1. Besoin de respirer. Fréquence respiratoire : Pulsations : RC O Régulier O irrégulier Pression Artérielle :..

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1 1. Besoin de respirer Fréquence respiratoire : Pulsations : RC O Régulier O irrégulier Pression Artérielle :.. Amplitude respiratoire : Oxygénothérapie : Débit O2.. O Profonde O Normale O Superficielle O Symétrique O Sonde nasale O Lunettes à O2 O Masque... Mouvements respiratoires : Position confort pour la respiration : O Thoraciques O Abdominaux O assise O semi assise O normale Bruits respiratoires : O Trachéotomie O Silencieux O Râles O Sifflements O Ronflements Facteurs qui améliorent la respiration : Dyspnée : O Sport O Exercices physiques O au repos O à l effort Toux : O Grasse O Sèche O Reflexe de la toux présent O Aérosol O Douleurs à la respiration O Besoin Perturbé O Non perturbé Expectorations : C O. Q... A. Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin : Coloration de la peau : O Tiède, non marbrée O Cyanosée O Marbrée Facteurs qui modifient la respiration : O Tabac nombre de cigarettes / J.. O Allergies :.

2 Problèmes Étiologies Interventions Résultats

3 2. Besoin d être propre et protéger ses téguments. Habitudes d hygiène corporelle. État cutané. O Toilette complète au lit O Toilette complète au lavabo O Coloration particulière et localisation O Aide à la toilette au lit O Aide à la toilette au lavabo O Douche O Bain O Sècheresse de la peau Soins annexes O Escarre(s) localisation O Dents O Prothèses dentaires O Cheveux O Ongles O Oreilles O Nez O Yeux O Soins de bouche O Prévention d escarres Utilisation de produits particuliers : O Ecchymose (s) localisation O Plaie(s) localisation Capacité pour les soins d hygiène : O Eczéma O Sueurs O Prurit O Indépendant O Hématome localisation O Aide d une personne O Cyanose localisation O Totalement dépendant O Nécrose(s) localisation O Mauvaise hygiène corporelle, précisez : État des muqueuses O Buccales O Besoin Perturbé O Non perturbé O Autre(s) 1 ère IH

4 3. Besoin de se vêtir et se dévêtir Capacité de se vêtir/ se dévêtir Matériel invalidant O Oui O Non, précisez : O Perfusion(s) O Sonde à O2 O Seul(e) O Partiellement O Incapacité totale O Drain(s) O Enfiler O Boutonner O Lacer les chaussures O Stomie O manque de motivation O Sonde urinaire O Fatigue O Sonde gastrique O Douleur(s) O Traction État des vêtements Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin O Propres oui /non O Tailles adéquates oui /non O En suffisance oui /non O Autres O Handicap O Désorientation psychique O Adaptés aux saisons (MRS) O Intérêt pour l apparence vestimentaire oui /non Précisez : O Bas à varices O Frilosité. O Besoin Perturbé O Non perturbé

5 4.Besoin de maintenir la température. O Incapacité à adapter sa tenue vestimentaire à la T environnante O Capacité à adapter sa tenue vestimentaire à la T environnante O Température. Celsius / Date Hyperthermie O Température habituelle. Celsius O Bouffées de chaleur O Pulsations. O Sueurs Autres données O Peau rouge et chaleur anormale O Peau (chaleur / couleur) O Lèvres sèches O Sensation (froid / chaud).. O Frissons O transpiration anormale O tachycardie O Agitation Hypothermie O Frissons Informations complémentaires O Apathie O Cyanose O Fatigue O Peau très pâle ou marbrée O Besoin Perturbé O Non perturbé O Somnolence

6 5. Besoin de communiquer avec ses semblables Situation familiale O Elocution aisée O Marié(e) O Veuf (veuve) O Capable de lire O Divorcé(e) O Célibataire O Capable de communiquer Difficultés pour O Capable de comprendre O Voir O entendre O Toucher O Expression verbale.. O Barrière de la langue Expression non verbale O Incapacité intellectuelle à communiquer O Anxiété Moyens utilisés pour compenser les difficultés O Douleur(s) O lunettes O Lentilles O Appareil auditif O Autres.. O Crainte O Contacts faciles O Contacts difficiles O Dépression O Manque de confiance en soi O Apathie O Manque de concentration O Irritabilité Personnalité Autres : O souvent gaie O souvent triste Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin : O Sociable O Anxieuse O Craintive O Timide O Inquiète face à la maladie O Besoin Perturbé O Non perturbé O relativement calme O Aphasie O Mutisme 1 ère IH

7 6. Besoin de se mouvoir Cause(s) qui handicape(nt) la mobilisation Moyens pour faciliter la mobilisation O Etourdissements, vertiges O Fauteuil roulant O Palpitations O Déambulateur O Raideurs O Canne O Poids O Béquilles O Douleurs O Aide de personnes extérieures O Tremblements O Autres O Crampes O Kiné O Faiblesse Mobilisation O Essoufflement Rehaussement : O seul(e) O partiellement O incapacité totale O Claudication intermittente OUI / NON Redressement : O seul(e) O partiellement O incapacité totale Matériel invalidant Lever du lit : O seul(e) O partiellement O incapacité totale O Perfusion(s) O Traction Lever du fauteuil : O seul(e) O partiellement O incapacité totale O Sonde à O2 O Sonde urinaire Marche O Stable O instable O Drain(s) O Sonde gastrique Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin O Mouvements libres, précis, souples et coordonnés O Alitement prolongé O état grabataire O Besoin Perturbé O Non perturbé

8 7. Besoin de boire et manger Poids... Taille. BMI.. Comportement face à la nourriture Interprétation O Anorexie O Boulimie O Dégoût pour les aliments Si modifications, depuis O Nausées O Vomissements. Complément(s) alimentaire(s). Régime Appétit O Ordinaire O Diabétique O Sans sel O Restriction H2O O Non modifié O Augmenté O Diminué O Autre. Cause(s) Texture O Dysphagie O Dyspepsie O Fausses déglutitions O Normale O Moulue O Liquide O Aliments coupés O Déshydratation O Mauvaise mastication Capacité en relation avec la prise des repas O Gavage (solution et quantité /J) O Autonome o Dépendant O jéjunostomie. O Aide pour faire et couper les tartines O état de la dentition O Aide pour porter les aliments à la bouche O état de la langue et des muqueuses. O Capable de se servir des couverts O état de la peau O Autre.. O Suivi nutritionnel O Suivi hydrique Glycémie O Normale O Anormale O Diabète ID O Diabète NID Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin O Besoin Perturbé O Non perturbé..

9 8. Besoin d éliminer Élimination urinaire Élimination intestinale Fréquence des mictions.. Fréquence d élimination des selles Diurèse O Normale O Oligurie O Polyurie Autonomie O Oui O non Autonomie O Oui O non O Incontinence urinaire O Incontinence fécale O Diurne O Nocturne O Occasionnelle O Permanente O Diurne O Nocturne O Occasionnelle O Permanente Aspect des urines Aspect des selles O Limpides O Jaunes claires O Inodores O Selles moulées O Brunes O Aspect anormal, précisez (couleur, odeur..) O Aspect anormal, précisez (couleur, odeur..).. O Douleurs mictionnelles O Douleurs abdominales O Troubles mictionnels O Pollakiurie O Dysurie O Constipation O Diarrhée O Aide(s) techniques O Stomie digestive O Culotte d incontinence O Chaise d aisance Si la question s applique : Menstruations O Régulières O Normales O Sonde vésicale O étui pénien O KT sus pubien O Douleurs utérines O pertes sanguines abondantes O Rétention urinaire O Globe vésical O Stomie Si la question s applique : Volume des membres O Œdèmes O Anurie O Douleurs abdominales Localisation O Besoin Perturbé O Non perturbé Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin..

10 9. Besoin d éviter les dangers O Hygiène de vie correcte, connaissance des risques encourus Traitement du patient ou résident en MRS Et capacité à s en protéger O Traitement anticoagulant O Manque de connaissance (maladie, traitement, prévention ) O Insuline O Corticoïde O Maladie alcoolique O Tabagisme O Drogue O Antalgique O Diurétique O Incapacité physique et/ou intellectuelle à se protéger O Somnifère O Bronchodilatateur O Vaccinations à jour O Antibiotique O Laxatif O Retard ou absence de vaccination Autres O Absence de pathologie O Surveillances spécifiques : O HTA O Danger potentiel selon l état de la personne : O diabétique O porteur d un plâtre O Perte de mémoire O Confusion O Insuffisant rénal O Immunodéprimé O Désorientation S/T O Fugue O Insuffisant cardiaque O Inconscient O Risque de chute O Errance O Personne âgée O Insuffisant respiratoire O Idée suicidaire O Agressivité O Opéré O Porteur d une perfusion O Fatigue O Dépression O Décubitus prolongé O Traction/ suspension O Dénutrition O Déshydratation O sonde urinaire O Barrières de lit O Escarre Localisation et Stade :.. O Sonde nasale O Transfert Lit/ Fauteuil O Besoin Perturbé O Non perturbé

11 10. Besoin d apprendre Manque de connaissance sur : O Sa maladie O Les mesures d hygiène O Les mesures préventives O Le traitement O le diagnostic médical O l information en général O L institution hospitalière O L institution MR/MRS O L évolution de la maladie Capacité d augmenter ses connaissances par : O Lecture O TV O Informatique O Amis O Personnel soignant O Personnel médical O ergothérapeute O Tests de connaissance O Ne retient pas l information O Atteinte(s) intellectuelle(s) O Manque de motivation pour apprendre O Manque de concentration O sentiment d insécurité O incompréhension des informations O Démence O Maladie neurodégénérative. O Sénile O De type Alzheimer Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin O Besoin Perturbé O Non perturbé

12 11. Besoin de dormir et se reposer O Endormissement rapide, sommeil de qualité O Environnement favorable au repos O et de quantité en rapport avec l âge. O Absence de signes de fatigue O Endormissement difficile, sommeil de mauvaise qualité Habitudes personnelles pour favoriser le sommeil O et insuffisant.. O Boissons chaudes O Relaxation O Réveils fréquents et périodes d insomnies O Collation Cause(s) : O Musique O Lecture O Douleurs O Anxiété O Autre. O Nervosité O Chaleur O Endormissement avec des somnifères O Bruits nocturnes O Lumière O Troubles digestifs Antécédent(s) qui perturbe(nt) ce besoin.. O Incontinence O Cauchemars.. O Soins O Sonde(s) O Perfusion(s) Informations complémentaires. O Perte des repères O Tractions.. O Autre.. O Besoin Perturbé O Non perturbé

13 12. Besoin de se rendre utile O Possession des capacités physiques permettant l accomplissement des différentes activités O Possession des capacités intellectuelles permettant l accomplissement des différentes activités O Altération des capacités physiques entravant l accomplissement des différentes activités O Altération des capacités intellectuelles entravant l accomplissement des différentes activités Cause(s) qui perturbe(nt) ce besoin O Dévalorisation O Découragement O Dépression O Démotivation O Résignation O Apathie O Agacement O Agressivité O Colère O Perte de l estime de soi O sentiment d inutilité O Difficulté à prendre des décisions O Autre.. O Profession O Retraité.. O Invalide.. O Autre O Besoin Perturbé O Non perturbé 13. Besoin de se récréer O Possession des capacités physiques permettant l accomplissement des activités de loisirs O Possession des capacités intellectuelles permettant l accomplissement des activités de loisirs O Altération des capacités physiques entravant l accomplissement des activités de loisirs O Altération des capacités intellectuelles entravant l accomplissement des activités de loisirs Cause(s) qui perturbe(nt) ce besoin O Tristesse O Découragement O Repli sur soi O Fatigue O Douleur O Anxiété O Handicap O Démence O En fin de vie O Manque de concentration O Autre.. Déterminer goûts du patient / Résident MR/MRS O Télévision O Lecture O Musique O Danse O Activités Ergothérapeute O Besoin Perturbé O Non perturbé

14 14. Besoin de respecter ses valeurs et ses croyances O Capacité à exprimer ses choix et à vivre selon ses convictions personnelles O Altération de la santé ne permettant plus à l individu d exprimer librement ses choix O Religion pratiquée O repérage des valeurs du patient / Résident en MR/MRS O choix religieux ou philosophiques que le patient / Résident en MR/MRS aimerait que l on respecte. O Souhait du patient / Résident en MR/MRS de rencontrer un Ministre du culte... O Autre Souhait.. Informations complémentaires O Besoin Perturbé O Non perturbé