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1 Conseil National de l'enseignement Agricole Privé 277, rue Saint-Jacques PARIS CEDEX 05 Demande de validation des acquis de l expérience (VAE) Livret n 1 - de recevabilité code du travail: art. L900-1, L900-2, L , L124-21, L951-1, L à L et 34 à 38, R à R ; code de l éducation : art. L335-5 et R335-5 à R Certification Professionnelle SURVEILLANT(E) VISITEUR(E) DE NUIT en secteur social et médico-social niveau V - code NSF 330 t Enregistrée au RNCP par arrêté du Parution au JO du Demande présentée par : Nom usuel : Adresse Prénom : Age : Homme : Femme : Statut au moment de la demande (salarié en activité, stagiaire en formation professionnelle, demandeur d emploi, professionnel à son compte ) : Téléphone domicile : Téléphone travail : Téléphone portable : Si vous êtes salarié-e, nom et code postal de l entreprise : Adresse électronique : Cadre réservé au secrétariat de la commission de recevabilité du CNEAP N dossier : dossier reçu le : dossier complet le : Demande recevable Demande non recevable date de décision de recevabilité : Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 1

2 ÉTAPE DE RECEVABILITÉ POUR L ACCES A UN TITRE DU CNEAP PAR LA VAE INFORMATIONS ET RECOMMANDATIONS AU CANDIDAT (pages à conserver par l intéressé-e) Acquérir un titre par la voie de la VAE consiste à fournir au jury un ensemble d éléments justifiant que votre expérience et vos compétences correspondent bien aux exigences de la certification visée. Il s agit donc d apporter des preuves professionnelles et non pas de passer une «épreuve» scolaire. Trois étapes sont prévues pour l obtention du titre par VAE : - 1 ère étape : le CNEAP vérifie la recevabilité de votre candidature au regard de la réglementation. - 2 ème étape : si votre candidature est jugée recevable, vous renseignez un dossier plus détaillé (livret 2 d argumentaire) portant sur votre expérience. Ce nouveau dossier sera examiné par le jury délivrant le titre. - 3 ème étape : vous avez ensuite un entretien avec les membres du jury. Vous accomplissez actuellement l étape de recevabilité. Vous devez compléter et renvoyer le présent «livret de recevabilité». Une commission l examinera, vous informera sur la recevabilité de votre candidature et vous invitera alors à télécharger un «dossier rédactionnel» à remplir pour le jury. IMPORTANT : Pour que votre candidature soit jugée recevable, trois conditions sont requises : * - Vous justifiez d au moins trois ans d expérience équivalent temps plein au cours desquelles vous avez exercé des fonctions en correspondance directe avec la certification SVN, «surveillant(e) - visiteur(e) de nuit en secteur social et médico social», - dont 80 % a été exercé la nuit, en veille active. - La période d activité significative la plus récente (d une durée minimale de 6 mois équivalent temps plein) doit avoir été exercée au maximum dans les 10 ans précédents la demande de VAE. Attention : les périodes de formation initiale ou continue, quel que soit le statut de la personne, ainsi que les stages et les périodes de formation en milieu professionnel effectués pour la préparation d'un diplôme ou d'un titre ne sont pas pris en compte dans la durée d'expérience requise. Le présent livret de recevabilité est composé de plusieurs parties : - Demande d inscription Page 1 - Information et recommandations au candidat - Notice explicative pour renseigner ce livret de recevabilité (à conserver) Page Déclaration sur l honneur à signer Page 4 - Identité et situation (joindre CV et lettre) Page 5 - Votre parcours de formation (joindre copie des diplômes, titres, certificats obtenus) Page 6 - Partie 1 : Votre expérience professionnelle de surveillant visiteur de nuit en secteur social ou médico-social Page Partie 2 : Vos autres expériences professionnelles Page Partie 3 : Votre expérience extraprofessionnelle bénévole ou de volontariat Page Tableau synthétique et chronologique de votre expérience professionnelle Page 13 - Tableau synthétique de vos activités en lien avec le référentiel du Titre Page 14 - Tableau récapitulatif des annexes et justificatifs fournis Page 15 - Annexe : liste des certifications ouvrant droit à validations partielles automatiques Page 16 Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 2

3 Vous veillerez à remplir soigneusement chaque partie. Tous les éléments de preuve, attestations diverses, bulletin de salaires, photocopie de diplômes etc., seront numérotés et joints dans la partie Annexes (page 8). Il vous est demandé de fournir autant de preuves que nécessaire pour justifier des 3 années d expérience en lien avec la certification de surveillant visiteur de nuit en secteur social ou médico-social. Ainsi, par exemple, pour une expérience de 4 ans comme surveillant de nuit en maison de retraite, vous devez joindre l ensemble des copies de bulletins de salaire sur les 3 dernières années, soit 36 bulletins et non les seuls premier et dernier de la période concernée. Les parties 1,2 et 3 sont chacune constituées d une fiche vierge. Chaque fiche est destinée à recueillir les données d une expérience précise. Veillez à dupliquer chaque fiche vierge autant de fois que nécessaire en fonction du nombre d expériences à citer. L ensemble de ces informations sera ensuite résumé dans un tableau (p 7) permettant ainsi d avoir une vision globale de votre parcours en lien avec la certification de surveillant visiteur de nuit en secteur social ou médico-social. Votre livret est à envoyer à UNEAP - OGC CNEAP Secrétariat de la commission de certification SVN 277 rue saint Jacques PARIS CEDEX 05 Tél. : Fax : accompagné d un chèque de 25 (frais de dossier) libellé à l ordre de UNEAP, ou d une attestation de prise en charge par l employeur. La Commission de certification du Titre étudiera votre demande et vous transmettra sa décision dans le mois suivant la date limite de dépôt du dossier. Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 3

4 Déclaration sur l honneur (décret n du 26 avril 2002) Je soussigné-e,. demande mon inscription pour l obtention du titre de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit en secteur social et médico-social» par la voie de la VAE. Je déclare sur l honneur : que les informations transmises dans le présent dossier sont sincères et véritables. ne pas déposer plus de trois demandes pour des diplômes ou certifications différents au cours de l année civile en cours. Fait à. le Signature ATTENTION, votre responsabilité est engagée dans la constitution de ce dossier. La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : «Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d établir la preuve d un droit ou d un fait ayant des conséquences juridiques». Le faux et l usage de faux sont punis de trois ans d emprisonnement et de euros d amende (code pénal, art.441-1). Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d emprisonnement et de euros d amende» (code pénal art.441-6). Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 4

5 Identité et situation (joindre la copie recto-verso de votre carte d identité) 1- ÉTAT CIVIL Votre nom de naissance : = votre patronyme ; Écrire en capitales Votre nom d alliance : = le patronyme du conjoint, si vous êtes marié-e ; Écrire en capitales Vos prénoms : Dans l ordre de l état civil Votre nationalité : Votre date de naissance / /19 Votre pays de naissance : Votre commune de naissance département Votre adresse : Code postal Localité Pays 2- SITUATION SOCIOPROFESSIONNELLE A LA DATE DU DEPOT DE VOTRE DEMANDE DE VAE Cocher une ou plusieurs cases suivant votre situation stagiaire de la formation professionnelle continue salarié-e de la fonction publique salarié-e en activité travailleur-e à son compte autre (congé parental, disponibilité..), demandeur-e d emploi Précisez depuis : moins de six mois plus de six mois un an et plus Etes-vous déclaré travailleur-e handicapé-e? oui non Date de la décision de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH :) : 3- VOS ETUDES, DIPLOMES ET CERTIFICATIONS DERNIERE CLASSE SUIVIE Primaire ou 6 ème, 5 ème, 4 ème du collège 3 ème ou première année de CAP ou BEP 2 nde, 1 ère de l'enseignement général ou dernière année de CAP ou de BEP terminale 1 ère ou 2 ème année de DEUG, DUT, BTS, ou équivalent 2 ème ou 3 ème cycle de l'enseignement supérieur ou équivalent DIPLOME LE PLUS ELEVE OBTENU Aucun diplôme Certificat d'études primaire (CEP) Brevet des collèges (BEPC) ou équivalent CAP, BEP ou autre certification de même niveau Baccalauréat général, technologique, professionnel, ESEU, DAEU ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau III Diplôme de niveau II : licence (ou maîtrise) Diplôme de niveau I : master, titre d'ingénieur diplômé (ou DESS, DEA) Avez-vous obtenu un diplôme ou un titre à l issue d une formation professionnelle? Si oui, lequel :.... Joindre votre curriculum vitae (CV) détaillé et une lettre de motivation Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 5

6 Votre parcours de formation Certaines certifications de niveau V dans le secteur sanitaire et social ouvrent la possibilité d une certification partielle (voir annexe en fin de dossier). Si vous avez obtenu une de ces certifications, vous pouvez prétendre à des validations partielles du Titre SVN (valables uniquement pour des Unités de Certification complètes*). La Commission de recevabilité du Titre SVN, au vu des justificatifs fournis, vous informera alors des Unités de Certification réputées acquises dans le cadre de la demande d obtention du titree SVN. Pour cela, il vous faut joindre impérativement les copies des diplômes, titres ou certificats obtenus. Diplôme, titre ou certificat obtenu date intitulé N du justificatif joint * Exemple : Une personne titulaire d un DEAMP valide totalement les UC A, Accompagnement de la personne et C, Communication et travail en équipe. Il ne valide pas l UC V, Surveillance des personnes ni S, sécurité des locaux et des équipements, car l ensemble des sous unités ne sont pas validés par cette ce diplôme, ni l UC PPN, pratique professionnelle la nuit, pour laquelle aucune des sous-unités n est validée. Cette personne devra donc renseigner son livret n 2 pour les UC V, S et PPN et sera dispensé de le faire pour les UC A et S. Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 6

7 Partie n 1 Votre expérience professionnelle de surveillant visiteur de nuit en secteur social ou médico-social Vous occupez, ou avez occupé, un ou plusieurs emplois ou fonctions dans le secteur social ou médico-social en rapport avec la certification visée. Présentez les au titre de votre demande de validation des acquis. Inscrivez chacun de ces emplois ou fonctions que vous avez occupés jusqu à ce jour, en France ou à l étranger, y compris celui que vous occupez actuellement, du plus récent au plus ancien. Pour cela, reproduisez autant de fois que nécessaire la fiche suivante, en numérotant chacune des fiches (EPSVN n.). Comment prouver la réalité des activités exercées? Activités salariées : par des bulletins de salaires (joindre autant de bulletins de salaire que nécessaire pour justifier au total (expériences professionnelles et extra professionnelles), des 3 ans équivalent temps plein en lien avec la certification de SVN ou des attestations d'employeur (précisant la durée et la qualification) ; Activités non salariées : par une déclaration fiscale, déclaration d'existence URSSAF, extrait du K bis (activités commerciales) ou extrait D1 (activités artisanales) ; Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 7

8 Votre expérience professionnelle de surveillant visiteur de nuit en secteur social ou médico-social (EPSVN n ) (fiche à dupliquer selon les besoins) Emploi ou fonction effectivement exercé : reprendre l intitulé figurant sur votre contrat de travail, votre feuille de salaire Quelles ont été vos activités principales dans cet emploi ou cette fonction : voir les descriptions de votre fiche de poste, s aider des intitulés des domaines d activités du référentiel de surveillant visiteur de nuit, Votre statut : salarié CDD salarié CDI autre statut (précisez).. Emploi ou fonction occupé du / / au / / Merci de préciser : - la durée hebdomadaire : heures par semaine (contractuelle) - la durée totale d expérience à la date de dépôt de votre demande exprimée en : heures dans le cas d activités exercées à temps partiel, de missions successives. Votre employeur Son nom : raison sociale, dénomination,... Ses coordonnées : Public concerné : Lieu principal d intervention en institution à domicile justificatifs fournis n.. (exemples : bulletins de salaires, fiches de poste, attestation de l employeur, ) n.. n.. Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 8

9 Partie n 2 Vos autres expériences professionnelles Vous occupez ou avez occupé un ou plusieurs emplois ou fonctions en dehors de l activité de surveillant visiteur de nuit en secteur social et médico-social mais en rapport avec la certification visée. Présentez les au titre de votre demande de validation des acquis. Inscrivez chacun de ces emplois ou fonctions que vous avez occupés jusqu à ce jour, en France ou à l étranger, y compris celui que vous occupez actuellement, du plus récent au plus ancien. Pour cela, reproduisez autant de fois que nécessaire la fiche suivante, en numérotant chacune des fiches (EPA n.). Comment prouver la réalité des activités exercées? Activités salariées : par des bulletins de salaires (joindre autant de bulletins de salaire que nécessaire pour justifier au total (expériences professionnelles et extra professionnelles), des 3 ans équivalent temps plein en lien avec la certification de SVN ou des attestations d'employeur (précisant la durée et la qualification) ; Activités non salariées : par une déclaration fiscale, déclaration d'existence URSSAF, extrait du K bis (activités commerciales) ou extrait D1 (activités artisanales) ; Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 9

10 Vos autres expériences professionnelles (EPA n ) pouvant avoir un lien avec la certification visée (fiche à dupliquer selon les besoins) Emploi ou fonction effectivement exercé : reprendre l intitulé figurant sur votre contrat de travail, votre feuille de salaire.. Votre statut : salarié CDD salarié CDI autre statut (précisez) Emploi ou fonction occupé du / / au / / Merci de préciser : - la durée hebdomadaire : heures par semaine (contractuelle) - la durée totale d expérience à la date de dépôt de votre demande exprimée en : heures dans le cas d activités exercées à temps partiel, de missions successives. Votre employeur Son nom : raison sociale, dénomination commerciale, enseigne.. Ses coordonnées Ses activités principales : Principales activités conduites en lien avec la certification visée : cf fiche précédente justificatifs fournis n.. (exemples : bulletins de salaires, fiches de poste, attestation de l employeur, ) n.. n.. Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 10

11 Partie n 3 Votre expérience extra professionnelle bénévole ou de volontariat Vous occupez ou avez occupé un ou plusieurs emplois ou fonctions en tant que bénévole dans un cadre extra- professionnel en rapport avec la certification visée. Présentez les au titre de votre demande de validation des acquis. Inscrivez chacune des fonctions que vous avez occupées à titre bénévole jusqu à ce jour, en France ou à l étranger, y compris celle que vous occupez actuellement, de la plus récente à la plus ancienne. Pour cela, reproduisez autant de fois que nécessaire la fiche suivante, en numérotant chacune des fiches (EEP n.). NB : une activité bénévole d aide auprès d une personne de son entourage familial ou amical ne peut être pris en compte pour la recevabilité de votre demande de VAE pour le Titre SVN. Par contre, cette même activité pourra être décrite dans le livret 2 de présentation des acquis de votre expérience en lien avec les référentiels d activités et de compétences de ce Titre SVN. Comment prouver la réalité des activités exercées? Activités bénévoles ou de volontariat : par des attestations signées par deux personnes (ayant pouvoir ou délégation de signature) de l'association, du syndicat, ou de toute autre institution vous ayant confié une ou des activités de bénévole ou de volontaire. Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 11

12 Votre expérience extra professionnelle (EEP n ) (fiche à dupliquer selon les besoins) Fonction effectivement exercée : Nom de l organisme : Ses coordonnées : Activités principales : Fonction exercée du / / au / / temps plein temps partiel autre (préciser) Durée (en heures) : Principales activités conduites en lien avec la certification visée : justificatifs fournis n.. (exemples : attestations d activités signées par deux personnes de l association) n.. n.. Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 12

13 Tableau synthétique et chronologique de votre expérience en rapport avec la certification visée (à dupliquer selon les besoins) A commencer par la plus récente. Emploi ou fonction occupé Nom et lieu de l employeur dans laquelle les activités ont été exercées Secteur d activité de l employeur Statut dans cet emploi 1 : salarié 2 : bénévole 3 : travailleur indépendant, artisan, profession libérale Temps de travail 1 : temps complet 2 : temps partiel (indiquer le nombre d heures effectuées par mois) Date de début Périodes d emploi Date de fin Nombre total d heures Principales activités exercées en rapport avec le titre professionnel visé Exemple : Surveillant de nuit Association «les rosiers bleus» Fleurance / Gers Médico-Social Maison de retraite h par semaine 08/02/07 en cours d emploi --/--/-- --/--/ h - coucher des résidents - soins d hygiène - surveillance des bâtiments - nettoyage des locaux - préparation des petitsdéjeuners --/--/-- --/--/-- --/--/-- --/--/-- --/--/-- --/--/-- Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 13

14 Emploi : Période d activité : Tableau synthétique de description des activités (à dupliquer selon les besoins) A commencer par la plus récente. Domaines d activités du Titre SVN Description des activités de votre emploi (concrètement, ce que vous faites ou avez fait) Surveillance des personnes Accompagnement de la personne Sécurité et hygiène des locaux et des équipements, fonctions d hôtellerie Communication et travail en équipe Pratique professionnelle la nuit Cette fiche descriptive d activités «réelles» réalisées dans le cadre de votre emploi doit être attestée, autant que possible, par votre employeur. Nom de l employeur : Date : Signature Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 14

15 Annexes et justificatifs numérotés (à compléter selon les besoins) - N 1 : votre curriculum vitae (CV) - N 2 : la photocopie recto-verso de votre carte d identité, passeport ou titre de séjour - N 3 : - N 4 : - N 5 : - N 6 : - Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 15

16 Annexe Surveillant(e) - visiteur(e) de nuit en secteur social et médico-social Validations partielles automatiques Certaines certifications ouvrent la possibilité d une certification partielle. C est le cas des certifications de niveau V dans le secteur sanitaire et social suivantes : Liste des diplômes CAP Services en Milieu Rural Surveillance des personnes V 1 V 2 V 3 V 4 Accompagne ment de la personne UNITES DE CERTIFICATION Sécurité des locaux et des équipements Communica tion et travail en équipe Pratique profession nelle la nuit A1 A2 A3 S1 S2 C1 C2 PPN1 PPN2 x CAP Assistant Technique en Milieu Familial et Collectif x CAP petite enfance x CAP Agent de sécurité x x BEPA Services aux Personnes x x x x x BEP Accompagnement Soins et Services à la Personne (ex CSS) Mention complémentaire aide à domicile DE AMP (DE Aide Médico Psychologique) DE AVS (DE Auxiliaire de Vie Sociale) DEAP (Diplôme d Etat Auxiliaire de Puériculture) DEAS (Diplôme d Etat Aide Soignant) TP ADVF (Titre Professionnel Assistant de vie aux familles) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Employé familial x Assistant de vie dépendance x x x Agent d'accompagnement auprès des personnes âgées et des personnes dépendantes (AAPAPD) Auxiliaire de Gérontologie x x Edit Livret 1 de recevabilité CNEAP - Certification de «Surveillant(e) visiteur(e) de nuit» (SVN) 16

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