PREFACE. Professeur Daniel LE GARS

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1 PREFACE La diversité des Traités modernes d Anatomie, inspire aux médecins que cette science est parvenue au plus haut degré de perfection et qu il n y plus rien à dire sur cette discipline et qu il serait désormais difficile ou malaisé de trouver «du nouveau» en Anatomie ; mais la Science est un champ dont les limites reculent au fur et à mesure qu on avance. «La Science est un monument toujours inachevé». L Anatomie reste toujours une discipline difficile à retenir du fait qu elle s oublie très vite. Elle nécessite des révisions périodiques, une mémoire prodigieuse et une grande intelligence d interprétation. L exposé théorique des différents chapitres attire l attention par sa qualité et sa finessedescriptives et topographiques, débarrassant l Anatomie de toutes ambiguïtés ; il est enrichi par des schémas anatomiques d une qualité remarquable, accompagnés par des légendes fort explicites, confirman le talent, le savoir faire et la rigueur de l auteur. Les questions d entraînement pour l examen (QCM ; QROC et Questions de synthèse) présentées à la fin des ouvrages, facilitent la tâche aux étudiants et leur permettent de rendre l étude de l Anatomie moins aride, plus compréhensible, plus agréable et aussi plus utile. Le langage anatomique, utilisé dans ces ouvrages, est basé exclusivement sur la nomenclature latine officielle, adaptée à la langue française Pour apprendre l Anatomie, nous proposons aux étudiants de reproduire plusieurs fois les schémas sans accorder beaucoup d importance aux effets tridimensionnels mais en respectant la convention des couleurs. Nous espérons que ces ouvrages enrichissent les connaissances acquises de l Anatomie et contribuent à éduquer et à stimuler l enthousiasme des étudiants pour une discipline qui constitue la science de base des études médicales et paramédicales et le fondement des techniques opératoires. Nous souhaitons à ces ouvrages le plein succès qu ils méritent, et nous présentons nos félicitations et nos encouragements à l auteur le professeur Habib TRIAA. Professeur Daniel LE GARS Professeur d Anatomie Doyen de la Faculté de Médecine d Amiens France 4

2 PERITOINE 1- Péritoine Le péritoine est la membrane séreuse des cavités abdominale et pelvienne. Il comprend deux lames : le péritoine pariétal et le péritoine viscéral. Le péritoine pariétal tapisse la face interne du fascia extrapéritonéal (lame de tissu conjonctif lâche) qui recouvre la cavité abdomino-pelvienne. Le péritoine viscéral recouvre partiellement ou totalement les viscères abdomino-pelviens. Il unit les viscères entre eux ou à la paroi pour constituer les mésos, les ligaments péritonéaux et les omentums ou épiploons. (Fig.01) Les deux lames pariétale et viscérale délimitent une cavité virtuelle : la cavité péritonéale. Cette cavité est close chez l homme ; elle communique au contraire chez la femme avec la cavité tubaire par l ostium abdominal de la trompe utérine. Cette solution de continuité du péritoine pelvien chez la femme est nécessaire pour la migration de l ovule qui est pondu dans la cavité péritonéale ; elle explique la possibilité d infection péritonéale ascendante d origine gynécologique, ainsi que le passage intrapéritonéal du produit de contraste radiologique au cours de l hystérosalpingographie. 2- Mésos péritonéaux. Les mésos sont des replis péritonéaux à deux lames contenant un ou plusieurs pédicules vasculaires et unissant un segment du tube digestif à la paroi abdominale. Le méso s appelle mésogastre, mésoduodénum, mésentère ou mésocôlon, suivant qu il est en connexion avec l estomac, le duodénum, le jéjuno-iléum ou le côlon. Le nom de méso s applique également à quelques replis du péritoine urogénital (mésosalpinx). Le côlon et le mésocôlon transverses divisent la cavité péritonéale en deux régions : la région supramésocolique et la région inframésocolique. 3- Ligaments péritonéaux. Les ligaments sont des replis péritonéaux à deux lames qui unissent un organe non digestif (foie, rate, utérus, etc.) à la paroi abdominale sans contenir de pédicules vasculaires importants. Le ligament s appelle ligament falciforme, ligament phrénico-splénique ou ligament large, suivant qu il est en connexion avec le foie, la rate, ou l utérus. 4- Epiploons ou omentums. Les épiploons ou omentums sont des replis péritonéaux à deux lames contenant parfois un ou 6

3 plusieurs pédicules vasculaires ; ils relient deux organes à l intérieur de la cavité péritonéale : tels que le petit omentum qui unit l estomac et la partie supérieure du duodénum au hile du foie et à la fissure du ligament veineux. 5- Fascias. Les fascias sont les zones d accolement d un organe et de son méso au péritoine pariétal postérieur primitif ; ils sont avasculaires et clivables. Pour mieux comprendre l anatomie descriptive et topographique du tube digestif et des glandes annexes, il est indispensable d envisager au préalable l évolution embryologique de ces organes et du péritoine. Car seules ces notions permettent de comprendre la situation et la fixation de certains viscères digestifs, la formation des mésos et des récessus péritonéaux et surtout les accolements coliques ainsi que la fixation du massif duodéno-pancréatique 7

4 6- Anatomie fonctionnelle. Le péritoine est caractérisé par ses facultés de sécrétion, de résorption, de défense et plastique. a- Sécrétion péritonéale. Le liquide péritonéal varie de 20 à 50 ml. Il dérive du liquide interstitiel. Il est légèrement visqueux et forme un film de 5 microns environ permettant les déplacements des viscères abdominaux pelviens. b- Résorption péritonéale. Le péritoine est une membrane semi-perméable. La surface de résorption péritonéale est comparable à celle de la peau, soit environ 1700 cm². Le péritoine peut résorber jusqu à 8 % du poids du corps à l heure (soit environ 450 ml / h). L absorption concerne surtout les liquides et les petites molécules. La résorption diminue avec l âge. Elle est efficacesurtout au-dessus du foie ; elle est aussi importante au niveau du grand omentum, accessoire au niveau du péritoine pariétal, et presque nulle au niveau des récessus recto-utérin et recto-vésical. Cette faculté de résorption est utilisée en pratique médicale pour réaliser des dialyses péritonéales chez les insuffisants rénaux chroniques c- Propriété de défense. Le péritoine assure la défense contre les germes et les corps étrangers. Ce rôle est particulièrement important pour le grand omentum qui se dirige vers l endroit où le péritoine est menacé (the abdominal policeman). d- Propriété plastique. Le péritoine possède une puissance plastique remarquable. La réparation du péritoine complète du péritoine se fait en 10 à 12 jours, si le tissu conjonctif sous-jacent est intact. 7- Applications cliniques. ** Pneumopéritoine ** Hémopéritoine ** Péritonite 8

5 EMBRYOLOGIE DE L APPAREIL DIGESTIF I- Mise en place de l intestin primitif. L intestin primitif se forme au cours de la quatrième semaine, au moment où les inflexions céphalocaudale et latérales incorporent la partie dorsale du sac vitellin dans l embryon. A ce stade l intestin primitif est à peu prés rectiligne. L entoblaste embryonnaire fournit le revêtement épithélial du tube digestif et donne naissance aux glandes annexes. Le tissu conjonctif et musculaire ainsi que le péritoine viscéral dérivent de la splanchnopleure. Le péritoine pariétal dérive du mésoblaste somatique. (Fig.02) Au cours de la cinquième semaine, l intestin primitif s accroît beaucoup plus vite que le corps de l embryon. Il en résulte des inflexions et des inégalités de calibre, qui permettent d identifier au tube digestif trois segments, disposés dans le sens crânio-caudal : le proentéron, le mésentéron et le métentéron. (Fig.03) Le proentéron comprend quatre segments : - un segment dilaté borgne, le pharynx primitif ; - un segment thoraco-abdominal, l œsophage primitif ; - une segment dilaté, fusiforme, l estomac primitif, avec un bord antérieur concave et un bord postérieur convexe ; - une petite portion, la moitié crâniale de l anse duodénale. Le mésentéron comprend deux segments : - une petite portion, la moitié caudale de l anse duodénale. - une anse intestinale longue et concave en arrière, l anse ombilicale. Le métentéron correspond à la partie terminale de l intestin primitif. * Péritoine primitif. Les segments infra-diaphragmatiques du tube digestif sont situés primitivement dans le plan sagittal. Ils sont reliés à la paroi abdominale postérieure par un repli péritonéal, le mésentère dorsal primitif qui s étend de l œsophage abdominal à la région cloacale. Ce mésentère livre passage aux vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi qu aux nerfs du tube digestif. (Fig.02) 9

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7 Au contact du tube digestif, les deux lames du mésentère s écartent, l une de l autre, et tapissent le tube intestinal sur toute sa hauteur, formant le péritoine viscéral. En arrière et au contact de l aorte, les deux lames se réfléchissent, chacune de son côté, pour tapisser la face profonde de la paroi abdominale, formant le péritoine pariétal. L espace compris entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal constitue le cœlome intraembryonnaire, future cavité péritonéale. 11