C.BAILACQ-AUDER. avec la collaboration des docteurs: D. GAYE, Hôpital Haut-Lévêque, CHU Bordeaux

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1 C.BAILACQ-AUDER avec la collaboration des docteurs: D. GAYE, Hôpital Haut-Lévêque, CHU Bordeaux M.MARTY, Hôpital Haut-Lévêque, CHU Bordeaux M.GUYOT, Hôpital Haut-Lévêque, CHU Bordeaux

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3 EPIDEMIOLOGIE tumeurs endocrines pancréatiques : 2% de tumeurs pancréatiques* 1-4 cas par million d habitant par an 95% sporadiques 5% prédisposition génétique *Oberg K Pancreatic endocrine tumors Semin Oncol 2010

4 12 % 8 % 30 % 30 %

5 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE 2 groupes: -tumeurs pancréatiques endocrines fonctionnelles: découvertes à un stade précoce souvent de petite taille -tumeurs pancréatiques endocrines non fonctionnelles: de découverte plus tardive souvent volumineuses et métastatiques Différent de la notion de sécrétion Trois circonstances: Tumeur fonctionnelle Tumeur au stade métastatique sur AEG Bilan dans le cadre d une maladie prédisposante

6 INSULINOME Plus fréquente des tumeurs endocrines pancréatiques:50% Triade de Whipple: Malaise à jeun et après le sport Régression du malaise après prise de sucre Hypoglycémie biologique 90% unique,isthmique 90% <2cm, 90%bénignes <5%associé à une NEM1* 2 formes particulières non visibles macroscopiquement: Microadénomatose Nésidioblastose *De Herder WW Well differenciated panceratic tumor :Insulinoma Neuroendocrinology 2006

7 GASTRINOME Syndrome de ZOLLINGER-ELLISON: Ulcères récidivants Hypergastrinémie basale et après test secrétine ¾ unique ¼ NEM1 :multiples 50% malignes Localisation :triangle du gastrinome: Hile hépatique Genu inferius Isthme pancréatique

8 Glucagonome Tumeur rare 80% malignes Vipome Tumeur rare 60 % malignes Érythème nécrolytique migrateur Glossite Diabète Choléra pancréatique: Diarrhée chronique Flush VIP élevé

9 Autres tumeurs pancréatiques endocrines Somatostatinome: Lithiase vésiculaires,amaigrissement, diabète Tumeurs à ACTH,GH,PTH, sérotonine Tumeurs non fonctionnelles: 18-26% des tumeurs endocrines pancréatiques Souvent bien différenciées Production d hormones à un taux bas ou non secrétées, polypeptides inertes

10 Prédispositions génétiques NEM 1 Autosomique dominant Tumeur endocrine pancréatique Tumeur hypohysaire Tumeur parathyroidienne Tumeur surrénalienne SCLEROSE TUMEREUSE DE BOURNEVILLE Angiomyolipome rénal Épilepsie VON HIPPEL LINDAU Hémangioblastome Lésion rénale Atteinte surrénalienne Atteint pancréatique: cystadénomes séreux et tumeurs endocrines MALADIE DE RECKLIGHAUSEN

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12 Buts localisation du primitif syndrome sécrétoire Bilan de prédisposition génétique: recherche d un éventuel pimitif bilan extension: primitif connu Association de plusieurs techniques nécessaire: imagerie morphologique imagerie fonctionnelle Imagerie fonctionnelle: but évaluer agressivité

13 IMAGERIE MORPHOLOGIQUE TDM:Prendre en compte risques induits par irradiation liée à des TDM répétés chez malades atteints tumeurs bénignes ou faiblement évolutives+++ IRM: foie, pancréas, rachis, corps entier

14 IMAGERIE PRIMITIF

15 Echo endoscopie Examen de référence (sens %) TDM multiphasique IRM sensibilité proche de l échoendoscopie* *Caramella, EJR 2010

16 TDM: PROTOCOLE Phase sans injection Phase artérielle le plus souvent recommandée à un temps artériel précoce (20-25s) Phase portale Sundin ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in NeuroendocrineTumors: radiological examinations

17 Guidelines de l ENETS TDM: triphasique: sans injection puis après injection phase artérielle 20-25sec, phase portale 55-70sec+/- phase «pancréatique» 35-40sec Enets Guidelines

18 TDM:CARACTERISTIQUES ASPECT POLYMORPHE Hyperartérialisée 45 % Calcifiée Pseudokystique Fibreuse Nécrotique Dilatation du Wirsung d amont Thrombose veineuse Pas de thrombose artérielle

19 INSULINOME

20 Gastrinome

21 Tumeur endocrine kystique

22 Tumeur et dilatation canalaire

23 Tumeur et thrombose veineuse

24 Attention toute tumeur hypervascularisée du pancréas n est pas une tumeur endocrine!

25 IRM: PROTOCOLE Ax T1 fat sat Ax T2 fat sat DIFFUSION Séquences injectées (Gadolinium)

26 Guidelines de l ENETS IRM: T1FS, T2 sans et avec FS, T1FS après injection IRM cérébrale si carcinome endocrine peu différencié G3 Enets Guidelines

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29 IMAGERIE METASTASES

30 METASTASES 30-40%gastrinomes métastatiques au diagnostic* <10% insulinomes métastatiques** La plupart des tumeurs endocrines non fonctionnelles métastatiques Foie: site le plus fréquent Ganglions Os Poumon Carcinose péritonéale: très rare dans les tumeurs endocrines pancréatiques *Jensen RT Zollinger-Ellison syndrome in Surgical endocrinology 2001 **Marthur InsulinomaSurg Clin North Am 2009

31 Enets Guidelines

32 Ax T1 FS Ax T2 Ax T1 FS Gado art Ax T1 FS Gado portal

33 Ax T1 FS Gado art Ax T1 FS Gado portal

34 Séquence T2 Séquence diffusion

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39 PROGRESSION? Recist 1.1 SDD1=71 SDD2=73 SDD3=74 SDD4=88 SDD4/1 +24% SDD4/3 +18%

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41 IRM corps entier Séquences T1, STIR coronal +/- injection Séquences Diffusion: approche «fonctionnelle» des tissus, acquisitions plan axial, reconstructions MIP coronal Performances: meilleure que scinti os et TDM sauf pour nodules pulmonaires, +sensible que TEP pour métastases et moins pour adénopathies

42 Diff.avi

43 Imagerie fonctionnelle OCTREOSCAN: Scintigraphie avec un octreotide marqué,analogue de la somatostatine TEP: Tomodensitométrie à émission de positrons

44 Objectifs de la scintigraphie 1. Détecter et localiser la tumeur primitive (métas révélatrices ou Sd sécrétoire) 2. Réaliser le bilan d extension (métastases): initial et suivi 3. Suivi post thérapeutique: maladie résiduelle/progression/récidives Imagerie fonctionnelle / approche d une classification pronostique pour prévoir la réponse aux traitements et sélectionner les patients en vue thérapie vectorisée....en complément de l imagerie conventionnelle

45 Octreoscan = examen de référence 111 In-DTPA Octreotide Fixation liée à la présence de récepteurs SST2 non spécifique avec grande variabilité selon les tumeurs Fixation liée à la différenciation tumorale : facteur pronostique, prédictif de la réponse au traitement (analogues de la SMS, radiottt vectorisée) Echelle de Rotterdam pas de fixation = 0 faible fixation ou douteuse = 1 fixation foie = 2 fixation foie = 3 fixation foie ou égale à la rate = 4

46 Balayage CE + TEMP-TDM meilleure spécificité - modification interprétation: 41% - localisation anatomique: 31% - reclassement des lésions: 13% TE queue pancréas avec métas hépatiques

47 Bilan initial Références TE et CE bien différenciées : Octréoscan si Octréo négatif et Ki67 élevé ( > 10%?) faire 18FDG CE peu différenciées : 18FDG Options 68GA-DOTATOC si disponible et Octréo négatif mis a jour le 09/12/2013

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52 TEP octréoscanner

53 TE M-Après chirurgie curative Surveillance Faible risque à risque moyen -clinique et marqueurs biologiques (spécif + généraux) tous les 3-6mois - echographie ou TDM/IRM avec diffusion dans les 3-6 mois puis tous les 6-12mois pendant 5 ans puis tous les 12-24mois - Octréoscan dans les 3-6mois (si initialement contributif) puis tous les 1-2 ANS pendant 5 ans TE peu différenciés G3: surveillance clinique 1-3mois et + TDM ou IRM (fonction localisation et traitement) tous les 3 mois. mis a jour le 09/12/2013

54 Métastase hépatique: Après résection Surveillance TDM/IRM a 3 mois puis ts les 3-6 mois Octréoscan ts les 3-6mois (si initialement contributif) ou TEP Scintigraphie osseuse si point d appel clinique Absence de résection IRM /TDM à trois mois puis tous les 3-6mois pendant 2ans puis tous les 6-12 mois si stable TDM thorax ou IRM corps entier tous 12 mois ou si progression OCTREO /TEP tous les 1-2 ans RECIST1.1 mais probablement inadapté pour thérapies ciblées Comparaison par rapport à l initial mis a jour le 09/12/2013

55 Au terme de ce bilan une analyse anatomopathologique est nécessaire.

56 Anatomopathologie Pancréas normal Tumeur Examen macroscopique à l état frais

57 Examen macroscopique après fixation (formol) Tumeur Pancréas normal

58 Microscopie Coloration standard HES Pancréas normal Tumeur

59 1- Faire le diagnostic : Confirmer la nature neuroendocrine de la tumeur Immunohistochimie : expression intense et diffuse des marqueurs NE Chromogranine Synaptophysine

60 2- Grader la tumeur : OMS 2010 (ENETS) - On compte les mitoses - On évalue le marqueur de prolifération Et / Ou Grade «Nom» Index mitotique (/10HPF) Ki67 MIB-1 (%) G1 G2 G3 Tumeur NE de grade 1 Tumeur NE de grade 2 Carcinome NE grandes cellules Carcinome NE petites cellules Carcinome mixte adéno-ne (MANEC) < >20 >20

61 Index mitotique (sur coloration standard) Évalué sur au moins 50 champs à fort grossissement, exprimé pour 10 champs Grade 1 TNE bien différenciée Grade 3 - Carcinome T peu différenciée

62 Index de prolifération Ki67/MIB-1 (immunohistochimie) On compte le % de cellules positives (marquage nucléaire marron) dans cellules dans les zones les plus fortes MIB1 < 1% MIB1 : 15% MIB1 100%

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64 AU FINAL Toute tumeur endocrine doit être : Relue dans le cadre du réseau TENPATH Classée selon la classification Grade de l ENETS et/ou OMS 2010 TNM ENETS et/ou UICC

65 TRAITEMENT:RENATEN Réseau de prise en charge des tumeurs endocrines Réunion multidisciplinaire sur l ensemble du territoire(17 centres dont un centre coordinateur) Réunion mensuelle à Bordeaux regroupant différents centres en visioconférence Tout dossier de tumeur endocrine DOIT être discuté devant un panel d experts: Prise en charge adaptée Accès aux techniques ou thérapies innovantes, protocoles de recherche

66 CONCLUSION Importance phase artérielle dans l'évaluation de toute tumeur endocrine Intérêt séquence de diffusion: doit faire partie de tout protocole d IRM abdominale pour tumeur endocrine Evaluation de l IRM corps entier dans bilan initial et suivi Prise en charge Relecture TENPATH et réseau RENATEN