Ostéoporose: hiérarchie et place des thérapeutiques

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1 Ostéoporose: hiérarchie et place des thérapeutiques Pr Roland Chapurlat INSERM UMR 1033 et Université de Lyon Service de Rhumatologie et Pathologie Osseuse Hôpital E Herriot, Lyon Lyon, 29 septembre 2012

2 Fractures pour 1000 personnes années Incidence fracturaire et nombre de femmes avec fractures par rapport à la DMO Nombre de femmes avec fractures Incidence des fractures N femmes avec Fractures > to to to to to to to to to -3.5 < -3.5 BMD T-scores Siris ES, Arch Intern Med 2004;164:

3 Risque de fracture de hanche (% par 10 ans) Risque de fracture de hanche dans les 10 ans: rôle de l âge AGE Le risque s accroît avec l âge ,5-2 -1,5-1 -0,5 0 0,5 1 BMD T-score Kanis et al, Osteoporos Int 2001

4 Traitement de l ostéoporose: Indications Réflexe oculo-densito-bisphosphonate L indication dépend de: - la clinique = risque individuel - du niveau de preuve des traitements - du mécanisme d action, donc de la tolérance à long terme

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7 Seuil d intervention du FRAX

8 QUAND FAUT-IL UTILISER LE FRAX? INUTILE quand l indication de traiter est évidente (Accord professionnel) : - antécédent de fracture sévère -T < -3 à l un des 2 sites UTILE dans les autres situations (Accord professionnel) : - fractures non sévères - T >-3

9 REGLES GENERALES DU TRAITEMENT 1. Réduction du risque de fracture à 5-10 ans 2. Elimination des autres causes d ostéopathies fragilisantes 3. Traitement de 1ère ligne 4. Echec ou difficultés: avis d un spécialiste 5. Prévention du risque de chutes 6. Assurance d une bonne adhésion

10 STRATEGIE

11 PRE-REQUIS: APPORTS VITAMINO-CALCIQUES Les apports quotidiens optimaux doivent être de 1200mg chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans Il est conseillé de privilégier les apports alimentaires (Accord professionnel) Il est donc indispensable d évaluer les apports alimentaires par un auto-questionnaire fréquentiel disponible en ligne ( Une supplémentation en vitamine D doit être associée en cas d insuffisance

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14 Efficacité antifracturaire des antiostéoporotiques Fractures vertébrales Risque relatif Fractures non vertébrales Risque relatif ALN (FIT1) 24 ALN (FIT1)* 24 ALN (FIT2) 25 ALN (FIT2)** 25 RIS (VERT-NA) 32 RIS (VERT-MN) 33 ZOL PFT ZOL RFT RS Soti RS tropos Dmab TPT RIS (VERT-NA)* 32 RIS (VERT-MN)* 33 RIS (Hip Study)*** 34 ZOL PFT ZOL RFT RS Soti RS tropos Dmab TPT ALN: alendronate; RIS: risedronate; ZOL: zoledronate RS: ranélate de strontium; Dmab: denosumab; TPT: teriparatide

15 STRATEGIE

16 DUREE DES TRAITEMENTS Efficacité anti-fracturaire démontrée sur 3 à 5 ans Recul prolongé Bonne tolérance des traitements La décision repose sur : l âge l efficacité à long terme la permanence d effet à l arrêt du traitement la tolérance des traitements prolongés

17 DUREE DU TRAITEMENT: LES PRINCIPES Réévaluation du traitement après 3 à 5 ans: Clinique DMO ± Evaluation morphologique du rachis (Accord professionnel) Réévaluation ne signifie pas forcément arrêt du traitement: La poursuite d un traitement (le même ou un autre) dépend du risque initial et des résultats de la réévaluation (Accord professionnel)

18 INTERRRUPTION DU TRAITEMENT EN PRATIQUE (ACCORD PROFESSIONNEL) Interruption du traitement dans les conditions suivantes: pas de fracture sous traitement pas de nouveaux facteurs de risque pas de diminution significative de la DMO et en cas de fracture sévère initiale T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l interruption du traitement

19 PLACE DES MARQUEURS DU REMODELAGE OSSEUX DANS LE SUIVI Possibilité au cours des traitements oraux inhibant la résorption osseuse de doser un marqueur de résorption (CTX sériques) au 3ème mois de traitement Résultat attendu: dans les normes de la femme non ménopausée et réduction d au moins 25% Sinon nécessité de revoir les conditions de prise et envisager un changement de traitement

20 UTILISATION DE LA DMO POUR LE SUIVI Répétition non recommandée dans le suivi des traitements de l ostéoporose (Accord professionnel) D autres mesures de la DMO peuvent être proposées: en cas d arrêt précoce d un traitement pour effet indésirable en fin de séquence de traitement

21 EVALUER LE RISQUE OSSEUX CHEZ LES SUJETS A RISQUE DE CHUTES Les facteurs de risque de chute: 1. La recherche d un antécédent de chute dans l année précédente 2. En l absence de chute - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de la consultation: «Get up and go» test, test de l appui unipodal, test de la poussée sternale ( esargumentaire.pdf) HAS 2005

22 CONCLUSION Vers une simplification de la prise en charge Place importante accordée aux fractures sévères Discussion bénéfice/risque pour la décision thérapeutique et le choix de la durée des traitements