Dr Saidani Mabrouka Laboratoire de Microbiologie-Hôpital Charles Nicolle STPI 2015

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1 PERTES VAGINALES «Algorithme problématique» Dr Saidani Mabrouka Laboratoire de Microbiologie-Hôpital Charles Nicolle STPI 2015

2 Introduction La prise en charge syndromique des IST: - algorithmes simples, permettant d identifier les causes d un syndrome donné - traiter rapidement le patient dès 1 ère visite - offre l occasion de l éduquer, faire promotion de l usage des préservatifs, traiter les partenaires Mais ne doit pas empêcher de demander un examen de laboratoire lorsqu il s impose, et selon le contexte clinique But: documenter une infection devant la présence de leucorrhées pathologiques diagonstic bactériologique

3 Prélèvement vaginal Indications * Signes cliniques atypiques * Echec d un premier traitement ou récidive * Suspicion ou signes d infection génitale haute associée * En cas d urétrite chez le partenaire ou de contexte évoquant une IST Conditions - Avant antibiothérapie (ou délai de 15 jours après arrêt du TTT) - Sans toilette génitale intime - Abstinence sexuelle (48h)

4 Qualité des prélèvements & renseignements cliniques conditionnent la qualité des résultats et leur interprétation de préférence réalisé au laboratoire À défaut: acheminement rapide (dans les 2h, à T ambiante) milieu de transport appropriés (gonocoque,mycoplasmes, Chlamydia) milieu de transport (universal transport medium)

5 Bon éclairage Examen région périnéale: lésions de grattage, érythème, œdème, vésicules, verrues, condylomes Spéculum stérile (taille adaptée) sans lubrifiant Gants propre (à changer entre patientes) Examen sous spéculum: - description des pertes vaginales: couleur, odeur, abondance, consistance (épaisses, fluides, crémeuses, caillebottées, spumeuses - aspect du col: cervicite, aspect de glaire, ulcération, œdème,, vésicules, condylomes

6 Prélèvements sont réalisés à 2 niveaux - Cul-de sac vaginal postérieur: recherche d un déséquilibre de la flore vaginale (vaginose bactérienne) ou d une vaginite (exp:à T. vaginalis), mycoses et mycoplasmes (si indiqués) - endocol: après nettoyage de la glaire cervicale (Chlamydia trachomatis & Neisseria gonorrhoae)

7 Examen microbiologique Examen microscopique Etat frais: - Cytologie: noter une réaction inflammatoire, desquamation cellules épithéliales - présence de T.vaginalis - levures, pseudofilaments mycéliens Frottis coloré au Gram - évaluation de flore vaginale - établir Score de Nugent-Krohn-Hillier (vaginose)

8 Mise en culture: PV standard (Remic 4 ème édition, 2010) Milieux Germes Conditions d incubation Gélose au sang cuit+facteurs de croissance avec et sans mélange inhibiteurs (VCN) Durée N. gonorrohae 5 à 10% CO2, 37 C 72h Gélose au sang de type Columbia avec et sans mélange inhibiteurs (GSN) Gélose sélective ou non pour BGN Bactéries à Gram + S. agalactiae, S. aureus 5% CO2, 37% 24 à 48 h Entérobactéries 37 C 24 à 48 h Milieux Sabouraud levures 37 C 24 à 48 h

9 Sur prescription explicite ou contexte évocateur autres recherches mises en œuvre - Chlamydia trachomatis - Mycoplasmes: M. hominis, Ureaplasma spp et M. genitalium

10 Flore vaginal normale

11 Infection génitales basses Implantation de pathogènes spécifique déséquilibre de la flore vaginale endogène Urétrite vaginite Cervicite Infection haute Prolifération anormale d une partie de la flore commensale du vagin Vulvo-vaginite candidosique Vaginite bactérienne (germes banals) vaginose

12 Caractéristiques des pertes vaginales en fonction du germe en cause Leucorrhées physiologiques Candida sp Gardnerella vaginalis Tichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhae ph 3,8-4,5 <4,5 > 4,5 > 4,5 > 4,5 Leucorrhées Minimes laiteuses Blanches, crémeuses, Grises, épaisses Verdâtres, mousseuses Banales parfois jaunâtres Jaunes-verdâtres purulentes Odeur NON NON Poisson pourri nauséabondes NON Autres signes Col framboise endocervicite Urétrite Endocervicite purulente

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14 Diagnostic de vaginose bactérienne Leucorrhées grisâtres, malodorantes (poisson pourri), adhérentes ph vaginal: > 4,5 Amine test ou Sniff test ou test à la potasse : positif Leucorrhées grisâtres Critères bactériologiques à l examen direct : Présence de «Clue cells» ou cellules indicatrices Flore de vaginose : disparition des lactobacilles & prolifération des autres morphotypes (Score de Nugent 7) - faible réaction inflammatoire (peu de leucocytes)

15 Score de Nugent-Krohn-Hillier doit être établi sur 10 champs microscopiques en faisant une moyenne 3 morphotypes entrent dans l établissement du score: L: morphotype lacobacilles: bacilles à Gram positif, à bord parallèles, le plus souvent droits, longueur et épaisseur variables G: morphotype Gardnerella et anaérobies: nombreux petit bacilles ou coccobacilles à Gram positif et ou négatif correspondant à la prolifération polymicrobienne M: morphotype Mobiluncus: bacille incurvé (coup d ongle), à Gram variable

16 Addition des 3 scores: correspond au score de Nugent: exemple score de Nugent 7: L3 G4 M0

17 Interprétation du score de Nugent La présence de Clue-cells est à spécifier En faveur de vaginose Mais ne sont pas obligatoires dans le cadre de vaginose

18 Non réalisable: - Densite bactérienne insuffisante - Présence d un morphotype n entrant pas dans le score ET absence de lactobacille (cocci)

19 Vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis Protozoaire flagellé Réservoir strictement humain Parasite n existant que sous forme végétative, non résistante dans le milieu extérieur Acheminement rapide au laboratoire +++ Prélèvement vaginal : Examen direct +++ Mise en évidence du parasite Frottis inflammatoire Culture possible (milieu Roiron)

20 Vulvo-vaginite candidosique Pertes crémeuses, caillebotées Examen direct: présence de levures bourgeonnantes, pseudofilaments mycéliens Frottis non inflammatoire, hyperdesquamation C. albicans++ Culture sur milieux Sabouraud Test de filamentation Galerie biochimique

21 Cervicite ou endocervcicite Souvent asymptomatique (70%) complications N. gonorrhoae C. trachomatis Association fréquente à chercher systématiquement

22 Culture sur GC et GC +VCN Neisseria gonorrhoae Test à l oxydase:+ diplocoque à Gram négatif Identification biochimique: Api NH

23 Chlamydia trachomatis Famille: Chlamydiaceae. Genre: Chlamydia. : Chlamydophila. Espèces: Chlamydia trachomatis. Chlamydia muridarum. Chlamydophila pneumoniae.. Chlamydophila psittaci. Chlamydophila abortus. Chlamydophila caviae. Parmi les 19 sérovars connus de C. trachomatis, les sérovars D à K ont un tropisme uro-génital marqué..

24 Bactéries intracellulaires obligatoires corps élémentaires (CE): forme infectieuse, extra et intracellulaire corps réticulés (CR): intracellulaire, non infectieux La multiplication intracellulaire: événement crucial dans la physiopathologie de l'infection Le cycle de développement comprend plusieurs étapes : Microscopie électronique 1. Attachement et entrée du CE dans la cellule hôte 2. Différenciation du CE en CR 3. Multiplication du CR dans inclusion cytoplasmique 4. Différenciation des CR en CE 5. Sortie des CE par éclatement de la cellule

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26 Diagnostic microbiologique d'une Infection à C. trachomatis Diagnostic Direct Prélèvements caractère intracellulaire prélèvements doivent contenir des cellules quelle que soit la technique de diagnostic - Endocol: après mise en place de spéculum et élimination de glaire cervicale - Prélèvement urétral associé (conseillé) - Auto-prélèvement vulvo-vaginal: détection moléculaire, donne d aussi bons résultats que le pvt endocervical - Urines: 10 à 30 ml des premières urines du matin, ou après continence >2heures permet de récupérer des cellules de desquamation urétrales et cervicales Le recueil est réalisé dans un pot stérile et surtout sans toilette préalable.

27 Culture cellulaire IFD Très spécialisée Fastidieuse, Longue, bactéries viables

28 Diagnostic sérologique Intérêt: infection des voies génitales hautes Titre Ig G ou Ig totales 64 : significatif d une infection passée ou en cours Séroconversion (très rare) augmentation significative du titre d Ac (au moins 2 dilutions) entre 2 sérums prélevés à 3 semaines d intervalle permet le diagnostic d une infection évolutive IgM: intérêt pneumopathies du nouveau-né Ig A: détection non standardisée

29 Mycoplasmes génitaux Les plus petits et les plus simples procaryotes: taille 0,15 et 0,25 μm Absence de paroi résistance naturelle aux ß-lactamines Relativement fragiles, anaérobies facultatifs, qui ne se multiplient en milieu acellulaire qu en présence de nombreux facteurs de croissance Source d énergie: métabolisme des sucres ou de l arginine (M. hominis) ou de l urée (U. urealyticum). U. urealyticum et M. hominis: flore commensale homme & femme, mais peuvent être de véritables pathogènes sont les plus fréquents M. genitalium, M. fermentans, M penetrans: plus rares

30 U. urealyticum: urétrite non gonococcique U. urealyticum et M. hominis: endométrites, chorioamniotite, fièvre du post-partum, infections néonatales, M. hominis: salpingites M. genitalium: urétrite non gonococcique, cervcites, endométrites, salpingites

31 Diagnostic bactériologique Prélèvement: milieu de transport+++ 2SP saccharose-phosphate ou UTM Mise en culture: sans délai (ou gardés à +4 pdt 48h au plus et au delà < -70 C Méthodes: il convient d utiliser des milieux liquides et des milieux solides 24h et 48h à 37 C identification & numération (seuil 10 4 ucc/ml) & sensibilité aux ATB

32 La gélose A7: est un milieu de Shepard modifié - sérum, peptones, extrait de levure et mélange vitaminique - Urée et Arginine (énergie) - Sélectif par l addition d antibiotiques et antifongiques - Sulfate de manganèse coloration noire des colonies d U. urealyticum les colonies sont petites et doivent être recherchées au microscope optique (objectif x10), boîte retournée Colonies de M. hominis: "oeuf sur le plat" Colonies d U.urealyticum "oursin" M. genitalium: uniquement PCR

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34 Approches diagnostiques des leucorrhées selon germes présumé Prélèvt microscopie culture Amplification génique Gonocoque Endocol On peut associer Coloration de Gram Indispensable pour sensibilité aux ATB Mais peu sensible chez femme Si possible associé à la culture Méat urinaire C.trachomatis endocol IFD: à abondonner Réservé Centre spécialisé indispensable M. genitalium endocol impossible Très difficile indispensable M. Hominis &Ureaplasma Culs de sac endocol impossible Milieu liquide & solide possible T. vaginalis Cul de sac vaginal État frais Possible mais problème de sensibilité des milieux commercialisés inexistant Vaginose Cul de sac vaginal Coloration de Gram Score Nugent possible Sans intérêt

35 Conclusion Diagonstic microbiologique+++: documenter infection génitale tributaire de la qualité du prélèvement & respect des conditions de transport confrontation des données clinico-biologique (collaboration++) Identification & Étude de la sensibilité aux antibiotiques (gonocoques, germes banals et Mycoplasmes) données épidémiologiques suivre les résistances mise à jour les approches syndromiques