Formulaire de demande

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1 Commune de Saint-Gilles Demande de subsides pour une association ou un projet Appel à projets 2015 Formulaire de demande Nom du demandeur ou de l association: Titre du projet: Nombre d annexes: N du Dossier (à remplir par l Administration) 1

2 1. DEMANDEUR ASSOCIATION Identité Veuillez annexer une copie des statuts de votre association. Nom de l association et nom abrégé (tel que mentionné dans les statuts) Numéro d entreprise Statut juridique ASBL reconnue (oui/non) Date de création Nom de la personne à contacter (siège social) (fonctionnement) Numéro de téléphone (+ heures d accessibilité) Numéro de fax Numéro de compte bancaire officiel de l ASBL Associations partenaires Si l action pour laquelle cette demande est introduite est une initiative commune de plusieurs associations, veuillez les mentionner toutes, avec le nom et le numéro de téléphone d une personne de contact de cette association partenaire. 2

3 2. DEMANDEUR PERSONNE PHYSIQUE Identité Nom et prénom (domicile) (lieu de résidence) Numéro de téléphone (+ heures d accessibilité) Numéro de fax Numéro de compte bancaire officiel 3. Expérience dans la gestion et l exécution de projets sociaux ou culturels a) Veuillez citer brièvement quelques exemples de projets sociaux ou culturels auxquels vous ou votre association ont participés, et mentionnez éventuellement les résultats. b) Avez-vous, ou votre association, déjà reçu des subsides de la commune de Saint-Gilles? Si oui, en quelle année et pour quoi? 3

4 Activités sociales ou culturelles sur le territoire de la commune de Saint-Gilles 1. ACTIVITÉ 1.1 Description sommaire de l activité (Au maximum 15 lignes avec mention du but précis, des activités principales et du groupe cible). Veuillez ne pas référer aux annexes ici.. Cette page offre suffisamment d espace pour une description sommaire. a) Description de l activité: b) But: c) Groupe cible: 4

5 1.2 Information pratique Date de l action: du / / 2015 au / / 2015 (date de début et de la fin, si d application) Où se déroule l activité? (adresse exacte) Le nombre de participants est-il limité? Si oui, à combien? Y a-t-il un droit d inscription ou d accès? Si oui, de combien? Faut-il réserver? Oui / non Oui / non Oui / non 1.3 Publicité Comment l activité est-elle annoncée (diverses options possibles)? Communication de presse Conférence de presse Annonce sur un certain site web Affiches Flyers Mailing dirigé Autres 5

6 2. BUDGET Veuillez établir un budget détaillé de l action, dans lequel sont repris TOUTES les recettes et dépenses pertinentes prévues dans le cadre de l action, regroupées par catégorie (p.ex. locations, achats, indemnités, ). Soyez précis et calculez un sous total de chaque catégorie. Les frais fixes de fonctionnement de votre association ne font pas partie de ce budget. DÉPENSES Total de toutes les dépenses: EUR RECETTES Total de toutes les recettes: EUR Participation demandée à la commune de Saint-Gilles: peut excéder les 2.000,00 EUR). EUR (ce montant ne Quel pourcentage du Total de toutes les dépenses (tel que calculé ci-dessus) représente la participation sollicitée? %. Important: ce pourcentage sera au maximum 80%. 6

7 3. RESPONSABLE DU SUIVI DU DOSSIER Cette personne fournit, au plus tard trois mois après la date de l action, un rapport succint et les pièces justificatives au Service Jeunesse de l Administration communale de Saint-Gilles. Le paiement des subsides ne peut avoir lieu qu après réception de ces documents. Nom: Prénom: Numéro de téléphone: Par l introduction de ma demande, je déclare avoir pris connaissance du règlement de subsides, de la Déclaration Universelle des Droits de l Homme et de la Loi contre la discrimination du 10 mai 2007, et je m engage à en respecter le contenu. Signature: 4. ANNEXES Vous pouvez ajouter des annexes pour donner des informations complémentaires, mais toute information essentielle (description du projet, budget, ) doit être repris sur le présent formulaire [Veuillez ajouter un inventaire des annexes] 7