Recommandations de bonne pratique «Alcool / drogues et Santé au travail» : l essentiel à retenir en pratique RPIB. Démarche de prévention collective

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1 Recommandations de bonne pratique «Alcool / drogues et Santé au travail» : l essentiel à retenir en pratique 2013 : Dépistage et gestion du mésusage de SPA susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel (SFA / SFMT) * 2014 : Mésusage de l alcool : dépistage, diagnostic et traitement (SFA) ** 2015 : Outil d aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l adulte (Fiche memo HAS) RPIB Démarche de prévention collective SMTOIF 2 juin 2015 Dr G.Demortière (SFMT / SFA) (*): Coordinateur du Groupe de travail (**) : Membre du Groupe de lecture national 1

2 Une question centrale : quels liens entre les consommations de SPA et le travail? 2

3 Des modalités de consommations à mettre en lien avec 3 mécanismes possibles : Importation : consommation dans la vie privée débordant à terme sur le travail Acquisition : à l occasion de «pots», repas d affaires, faisant partie intégrante de la culture du métier en facilitant le lien social ou la production Adaptation : automédication pour tenir au travail, dopage pour être performant. Pr Penneau Fontbonne 3

4 «L APPEL A IMPLICATION 1» Le médecin du travail est appelé depuis environ dix ans par différentes institutions à s impliquer dans la prise en compte du problème alcool : (depuis 1999 à la SMTOIF ) Recommandations INSERM 2003 : le repérage par autoquestionnaires en vue d ouvrir le dialogue sur le mésusage d alcool en milieu de travail Plan gouvernemental addictions : la formation des médecins du travail à l addictologie Plan MILDT : la prise en charge des salariés en difficultés avec l alcool Conférence de consensus labélisée HAS de 2009 : le renseignement systématique du dossier médical santé travail (DMST) sur les types et niveaux de consommation de produits psychoactifs 4

5 «L APPEL A IMPLICATION 2» La loi du 20 juillet 2011 : les nouvelles missions des Services de Santé au Travail incluent la prévention de la pénibilité au travail, de la désinsertion professionnelle, et de la consommation de drogue et d alcool sur les lieux de travail. Autres innovations réglementaires : vers une avancée «obligée» des pratiques via les RPC (Cf. décrets du 30/01/12) : - abrogation des arrêtés précisant les modalités de suivi de certains risques spécifiques - une surveillance médicale tenant compte des recommandations de bonnes pratiques existantes. 5

6 «L APPEL A IMPLICATION 3» Le guide MILDT 2012 : «Repères pour une politique de prévention des risques liés à la consommation de drogues en milieu de travail» Le rapport IGAS 2013 «Interactions entre santé et travail» : utiliser le lieu de travail comme lieu de promotion de la santé. Le plan MILDT 2013/2017 : repérage, IB, formation, prévention («dépistage» : le mot absent ) 6

7 Recommandations de bonne pratique «Alcool / drogues et Santé au travail» : l essentiel à retenir en pratique RPC SFA / SFMT 2013 (*) : personnels concernés = Services de Santé au Travail 26 recommandations RPC SFA 2014 (**): personnel concernés = médecins du travail 19 recommandations Evaluer nos pratiques et connaissance professionnelles concernant les usages de SPA et si besoin se former plus avant (*) Le repérage d un mésusage de l alcool = priorité pour tout professionnel de santé (**) Formation initiale et/ou continue suggérée (**) Tout professionnel NON santé suspectant un mésusage de l alcool doit favoriser l accompagnement et l orientation (**) MW «cliniciens du travail» mais aussi scientifiques en quête de «déterminants collectifs objectifs» travail en équipe pluridisciplinaire (*) 7

8 Penser particulièrement à certaines populations à haut risque de boire en excès comme les jeunes adultes (**). Cf. EIST et effet > de l IB chez les jeunes Prévenir les facteurs professionnels susceptibles d initier, favoriser ou renforcer les conduites de consommation de SPA (*) Démarche de prévention collective Interroger régulièrement et systématiquement le salarié sur toutes les SPA, médicaments psychotropes compris (*) A croiser avec la conférence de consensus labélisée HAS 2009 sur le DMST Les questionnaires recommandés : - AUDIT et FACE (*) - AUDIT C (**) 3 premières questions de l AUDIT 8

9 AUDIT Madame, Monsieur, Ce questionnaire permet d'évaluer par vous-même votre consommation d alcool. Merci de le remplir en cochant une réponse par ligne. Si vous ne prenez jamais d alcool, ne répondez qu à la première question. Pour votre information, nous vous rappelons que tous les verres ci-dessous contiennent la même quantité d'alcool pur et sont définis comme "un verre standard" dans ce questionnaire. Mais attention : une canette de 50 cl d une bière forte (8 6 ou 10 ) contient l équivalent de 4 verres standards et une bouteille de vin contient 8 verres standards. Un verre standard représente une de ces boissons :, 7 cl d apéritif à 18 2,5 cl de digestif à cl de champagne à cl de cidre «sec» à 5 2,5 cl de whisky à 45 2,5 cl de pastis à cl de bière à 5 10 cl de vin rouge ou blanc à 12 1/ A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l'alcool? Jamais 1 fois par mois 2 à 4 fois 2 à 3 fois 4 fois ou plus ou moins par mois par semaine par semaine 2/ Combien de verres standards buvez-vous au cours d une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool? un ou deux trois ou quatre cinq ou six sept à neuf dix ou plus 3/ Au cours d une même occasion, à quelle fréquence vous arrive-t-il de boire six verres standards ou plus? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 4/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence avez-vous observé que vous n étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir commencé? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 5/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence le fait d'avoir bu de l'alcool vous a-t-il empêché de faire ce qu'on attendait normalement de vous? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 6/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence, après une période de forte consommation, avez-vous dû boire de l alcool dès le matin pour vous remettre en forme? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 7/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de regret après avoir bu? Jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 8/ Dans les douze derniers mois, à quelle fréquence avez-vous été incapable de vous souvenir de ce qui s'était passé la nuit précédente parce que vous aviez bu? jamais moins d une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 9/ Vous êtes-vous blessé(e) ou avez-vous blessé quelqu un parce que vous aviez bu? non oui mais pas dans les douze derniers mois oui au cours des 12 derniers mois 10/ Est-ce qu un ami ou un médecin ou un autre professionnel de santé s est déjà préoccupé de votre consommation d alcool et vous a conseillé de la diminuer? non oui mais pas dans les douze derniers mois oui au cours des 12 derniers mois DATE : / / SCORE : 9

10 AUDIT Interprétation 13 et + Dep 13 et + Risque élevé 7 6 Faible risque 10

11 FACE Formule pour apprécier la consommation par entretien ( ANPAA) A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l alcool? Réponses : 0 = «jamais», 1 = «une fois par mois ou moins», 2 = «2 à 4 fois par mois», 3 = «2 à 3 fois par semaine», 4 = «4 fois ou plus par semaine» Combien de verres standard buvez-vous les jours où vous buvez de l alcool? Réponses : 0 = «un ou deux», 1 = «trois ou quatre», 2 = «cinq ou six», 3 = «sept à neuf», 4 = «dix ou plus» Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d alcool? Avez-vous déjà eu besoin d alcool le matin pour vous sentir en forme? Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire? Pour ces trois dernières questions : non = 0, oui = 4 11

12 FACE Interprétation 9 et + Dep 9 et + Risque élevé 5 4 Faible risque 12

13 AUDIT C (**) 1) A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l alcool? 2) Combien de verres standards buvez-vous au cours d une journée ordinaire où vous buvez de l alcool? 3) Au cours d une même occasion, à quelle fréquence vous arrive-t-il de boire six verres standards ou plus? Score à 3 chez la F ou 4 chez l H évoque mésusage Score à 10 chez la F ou l H évoque dépendance Les indicateurs sociaux de mésusage d alcool (problèmes avec le travail, situation financière, situation conjugale, violence domestique) sont généralement les plus précoces (**) La sévérité du mésusage d alcool peut se mesurer par le compte du nombre de critères diagnostiques du trouble de l usage (DSM V), la consommation moyenne / J, le nombre moyen de jours de consommation excessive / mois (**) 13

14 Dans le cas de l alcool, le salarié doit être informé de son niveau de risque et bénéficier le cas échéant d une IB sur un mode motivationnel ou au minimum se voir remettre une documentation (*) L évaluation de la consommation de SPA peut être confiée par le MW à un(e) infirmier(e) en santé au travail (IST), dans le cadre d un protocole (*) IST préalablement formé au RPIB (formation qui devrait être intégrée à la formation initiale et continue) (*) Evaluation indépendante du caractère licite ou non de la SPA (*) Ne pas négliger l évaluation sociale du mésusage d alcool : - facteurs de vulnérabilité professionnels? - valeurs véhiculées par l entourage social (entourage fortement consommateur ou au contraire valorisant la modération voire l abstinence ) - emploi stable ou précaire - soutien social? (**) 14

15 La VO employeur pour un salarié suspecté de troubles liés à la consommation de SPA doit être motivée par écrit avec description précise des circonstances de survenue et du comportement observé (*) La décision d aptitude suite au repérage d un mésusage de SPA doit prendre en compte le niveau du risque que cette consommation induit en milieu de travail pour le salarié ou son entourage. Donc guidée par la connaissance du poste de travail (pluridisciplinarité) et en toute indépendance (*) Le maintien au poste doit être privilégié (*) Une orientation vers un accompagnement thérapeutique ou médico-social pourra éventuellement être proposé; elle est obligatoire en cas de découverte de pathologie avérée (*) 15

16 Dépistage biologique (*) Les méthodes validées pour les SPA (alcool, cannabis, opiacés, phencyclidine, BZD, amphétamines, métamphétamines, méthadone) reposent sur le prélèvement de sang (sang total ou sérum) ou d urine. Les tests salivaires, insuffisamment fiables, ne peuvent pas être recommandés. Etudes recommandées / coût, effets potentiels et fiabilité ( faux positifs de l ordre de 11 à 16% ou vrais négatifs). Le MW doit se rapprocher du biologiste pour l interprétation des résultats. S assurer de la confidentialité des examens biologiques (acheminement, transmission) 16

17 Informer les salariés du strict respect du secret professionnel + consentement éclairé; aucune sanction disciplinaire possible en cas de positivité de recherche de SPA. Hors réglementations spécifiques, le dépistage biologique ne peut être systématique, même pour les postes à risques ou de sûreté et de sécurité. La décision de pratiquer appartient au MW. Protocole de réalisation respectant la personne (**). Le dépistage de SPA décidé par l employeur (éthylotest ou éthylomètre) doit être réalisé par lui même ou par une personne qu il aura désignée. Hors règlementations spécifiques, il appartient au seul MW de décider, en toute indépendance, de la nécessité ou non de proposer un test biologique et de le prescrire. 17

18 La prescription de cet examen complémentaire peut se faire au cours de toute visite médicale à l occasion d un signe d appel susceptible d évoquer une consommation de SPA, dès lors que le médecin considère que cette consommation interfère avec le poste de travail défini ou met en jeu la santé du salarié et / ou de son entourage. Lorsque le MT constate dans une entreprise l existence d un risque au travail lié à des consommations de SPA mettant en danger la santé et la sécurité des salariés, il doit en informer l employeur par écrit. Le dépistage biologique = outil d aide à la décision. L aspect biologique ne peut en aucun cas être le seul pris en compte pour limiter l aptitude à un poste de travail L entretien clinique est fondamental et complémentaire du test biologique. Rechercher systématiquement le «faux positif» (ex : AINS et cannabis) 18

19 Effectuer de nouvelles investigations si discordance bioclinique La conduite recommandée vis-à-vis du salarié dépisté positif est d évaluer le risque avec lui et de délivrer une information sur les risques de consommation de SPA. Le maintien au poste de travail doit être privilégié. En fonction de l expertise clinique, des contraintes du poste de travail et de l environnement professionnel, en respectant le secret médical et le principe des libertés individuelles et en prenant en compte le rôle intégrateur du travail. Orientation vers un accompagnement thérapeutique ou médico-social pouvant être proposée ; obligatoire en cas de découverte de pathologie avérée 19

20 Gestion des troubles comportementaux aigus et/ou cognitifs liés à la consommation de SPA (*) Le MT, qui conseille l employeur dans l organisation des secours dans l entreprise, propose par écrit des modalités de gestion des évènements en matière de troubles comportementaux aigus et/ou cognitifs. Protocole d organisation des secours établi par l employeur prévoyant :. De ne pas laisser le salarié seul. De toujours solliciter un avis médical. Pas de raccompagnement sans autorisation médicale préalable. Etablir un rapport écrit sur les faits et les modalités de gestion de l évènement ;. Prévoir des modalités de gestion de la post-crise par l encadrement ainsi que la sollicitation du médecin du travail 20

21 Appliquer une prise en compte type «post-crise» immédiate et à distance, comme pour tout autre trouble du comportement. Une visite occasionnelle à la demande de l employeur devra être organisée dans les jours qui suivent l événement et au mieux avant le retour au poste de travail. Le MW jugera de la nécessité d un suivi médical et réévaluera la situation au travail dans le but du maintien à l emploi. Participer avec l équipe de travail, l employeur et les instances représentatives du personnel à l analyse de l existence de risques favorisant la consommation de SPA. Gérer la situation avec l équipe de travail et si nécessaire, renforcer la prévention. 21

22 Le MW doit participer de manière active à l information et à la formation sur la prévention des risques susceptibles d être générés dans l environnement professionnel par la consommation et le mésusage de SPA de la part d un membre de l entreprise. Il doit aussi communiquer sur les déterminants en lien avec le travail susceptibles de favoriser ou générer une consommation de SPA. Il doit s écarter de toute logique répressive, tout en rappelant les responsabilités de chacun des acteurs de l entreprise dans ce domaine 22

23 RPIB : Repérage clinique (Cf.) L Intervention brève 23

24 Alcool et types d usages en milieu de travail Soins Prévention Domaine de l Intervention Brève Alcoolodépendance 0,9% Usage nocif 7,1% Usage à risque Usage à faible risque 72,5% Abstinence 19,5% Résultats EIST

25 L INTERVENTION BREVE Pour tous les salariés proposer systématiquement un test de repérage 1. Restituer le score du test de repérage et pour tous ceux qui ont un score relevant de l IB 2. Expliquer le risque alcool 3. Parler du verre standard 4. Évaluer l intérêt de la réduction du point de vue du salarié 5. Exposer des méthodes utilisables pour réduire sa consommation 6. Proposer des objectifs, laisser le choix 7. Donner la possibilité de réévaluer dans une autre consultation 8. Remettre un livret support d informations (livrets INPES) 9. Revisiter cette «check-list» 25

26 Approche ayant fait la preuve de son efficacité : près de 52% des salariés en ayant bénéficié repassent en dessous des seuils de risque à 1 an! A noter qu une simple information écrite a une influence sur les consommations (près de 45% passent en dessous des seuils de risque à 1 an) Cf.EIST 26

27 FICHE MEMO Outil d aide au repérage précoce et intervention brève : alcool, cannabis, tabac chez l adulte Recommandation de bonne pratique (Mis en ligne le 8/1/2015) Le but de cet outil simple est d'aider les professionnels de premier recours dans leur pratique courante à : évaluer de façon précoce chez les adultes la consommation des 3 substances psycho-actives les plus utilisées (alcool, tabac, cannabis) et d'en évaluer le risque, proposer une intervention brève chez les consommateurs à risque, assurer un accompagnement de manière durable afin de favoriser la réduction ou l'arrêt de ces consommations. 27

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33 OBJECTIFS ET CIBLE DEMARCHE DE PREVENTION COLLECTIVE (Source INRS 2015) Mobiliser l ensemble des acteurs de l entreprise dans le but de réduire voire de supprimer les risques liés à l usage des SPA Tous concernés et ce quel que soit le poste de travail et/ou le niveau hiérarchique EN PRATIQUE Comité de pilotage Charte globale de prévention Actions de prévention Règlement intérieur 33

34 COMITE DE PILOTAGE Représentatif de l ensemble du personnel Direction : pilote Encadrement, représentants du personnel, membres du CHSCT, salariés désignés SST : Mission propre des services de santé au travail (loi du 20/07/2011) Aidé par une ressource externe : CARSAT ANACT, ARACT OPPBTP Autres : ANPAA Formation des membres du comité : un préalable (++) 34

35 CHARTE GLOBALE DE PREVENTION Elle comprend : Décisions prises Suivi des actions Prise en charge des cas individuels Retrait du poste Dépistage 35

36 ACTIONS DE PREVENTION Informer chaque salarié sur : Le support réglementaire : Code du travail Règlement intérieur Code de la santé publique, Code pénal et Code de la route Procédure à suivre face à salarié dans l incapacité d assurer son travail en toute sécurité : organisation des secours (art. R du code de travail) alerte de l employeur retrait de toute activité dangereuse avis médical (diagnostic différentiel, prise en charge) préparer le retour du salarié (cf. RPC) 36

37 Le rôle de chacun Rôle de l encadrement Rôle des représentants du personnel Rôle des services sociaux Rôle du service de santé au travail Secret médical Recommandations HAS (DMST), SFA/SFMT Acteur de prévention Conseil, aide, orientation Visites la demande, pré- et reprise Les aides possibles hors de l entreprise Médecin traitant CSAPA Numéro verts, sites internet Drogues info service Alcool info service 37

38 Prévenir les conditions de travail pouvant favoriser la consommation de SPA Consommation d alcool Pots, repas d affaires, congrès, séminaires Tous produits : Stress, RPS, horaires décalés, postes de sécurité, postes à forte contrainte physique Définir les indicateurs de suivi Absentéisme répété de courte durée Retard à la reprise de poste Diminution de la qualité et/ou de la productivité Accidents du travail SST, services sociaux : statistiques Dépistage biologique Evaluer son intérêt et l implication éventuelle du médecin du travail 38

39 AU TOTAL : Parler de façon cohérente et homogène d un sujet encore trop tabou dans l entreprise. Contribuer à lever la loi du «silence» qui enlise les consommateurs à risques dans le non-dit. La santé au travail peut / doit offrir la possibilité d une «rencontre privilégiée» qui s appuie sur le repérage pour «ouvrir le dialogue» dans le cadre d une : visite «obligée» (VE, VP, VR ou entretiens infirmiers) visite «choisie»(vo salarié) visite «provoquée» (VO employeur) Dans un espace d écoute non confrontant et sous le sceau du secret professionnel! 39

40 Pour en savoir plus 1 Passe d entrée : le repérage précoce et l intervention brève(rpib) in LE CONCOURS MEDICAL tome 135 n 1 janvier 2013 Connaissances et pratiques du repérage précoce et des interventions brèves par les médecins du travail in Ouvrage INPES/INRS/SMTOIF 2012 «Les interventions brèves alcool sont efficaces en santé au travail. Premiers résultats de l étude EIST». In Evolutions N 14-Mai 2008 INPES 40

41 Pour en savoir plus 2 Le mésusage des SPA en milieu de travail : un besoin de recommandations pour les acteurs des équipes de santé au travail / Archives des Maladies Professionnelles et de l Environnement 2013;74 : JC.Pairon, JF.Gehanno, C.Paris Dépistage et gestion du mésusage de SPA susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel / In : - Archives des maladies professionnelles et de l Environnement 2013; 74 : Références en Santé au Travail N 134 juin Alcoologie et Addictologie 2013 ; 35 (1) : En ligne sur :