L.F. Berkman, professeur d analyse des politiques publiques à Thomas D. Cabot, Université Harvard Katrina Abuabara, Université Stanford

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1 De la compréhension des risques sanitaires vers l amélioration de la santé des populations : une perspective internationale sur le rôle de la santé publique L.F. Berkman, professeur d analyse des politiques publiques à Thomas D. Cabot, Université Harvard Katrina Abuabara, Université Stanford

2 Dépenses en santé par habitant en $ de PPA (parité de pouvoir d achat), États-Unis Japon Suisse Italie Allemagne Finlande Luxembourg Royaume-Uni Canada Nouvelle-Zélande France Irlande Danemark Grèce Norvège Espagne Islande Portugal Pays-Bas Tchécoslovaquie Australie Corée Autriche Hongrie Belgique Pologne Suède Turquie 259

3 Espérance de vie des hommes dans les pays de l OCDE (1996) 1. Japon 77,0 15. Autriche 73,7 2. Suède 76,5 16. Allemagne 73,6 3. Islande 76,2 17. Belgique 73,5 4. Suisse 75,7 18. Irlande 73,2 5. Canada 75,7 19. Luxembourg 73,0 6. Norvège 75,4 20. Finlande 73,0 7. Australie 75,2 21. Danemark 72,9 8. Grèce 75,1 22. Étas-Unis 72,7 9. Italie 74,9 23. Portugal 71,2 10. Pays-Bas 74,7 24. Tchécoslovaquie 70,4 11. Espagne 74,5 25. Mexique 70,1 12. Nouvelle-Zélande 74,3 26. Pologne 67,8 13. Royaume-Uni 74,3 27. Hongrie 66,6 14. France 74,2 28. Turquie 65,9

4 Espérance de vie des femmes dans les pays de l OCDE (1996) 1. Japon 83,6 15. Belgique 80,2 2. France 82,0 16. Luxembourg 80,0 3. Suisse 81,9 17. Allemagne 79,9 4. Espagne 81,8 18. Nouvelle-Zélande 79,6 5. Suède 81,5 19. Royaume-Uni 79,5 6. Canada 81,4 20. États-Unis 79,4 7. Italie 81,3 21. Portugal 78,5 8. Norvège 81,1 22. Irlande 78,5 9. Australie 81,1 23. Danemark 78,0 10. Islande 80,6 24. Tchécoslovaquie 77,3 11. Finlande 80,5 25. Pologne 76,8 12. Pays-Bas 80,4 26. Mexique 76,5 13. Grèce 80,4 27. Hongrie 74,7 14. Autriche 80,2 28. Turquie 70,5

5 Éléments clés d une stratégie concernant la santé des populations De nos jours, les risques de maladie font partie d un continuum de risques pour un grand nombre de facteurs importants : Tension artérielle; Cholestérol; Tabagisme; Activité physique; Risques environnementaux (p. ex., plomb); Risques sociaux condition socioéconomique, isolement social.

6 Recommendations pour le traitement de l hypertension Année Seuil thérapeutique mm Hg mm Hg mm Hg

7 Recommendations pour le traitement de l hypercholestérolémie Année Diète Médicament

8 Taux de mortalité, ajusté selon l âge, pour habitants Population de référence : population américaine en 1970 Taux de mortalité, toutes causes confondues, chez les hommes aux États-Unis par statut socio-économique, I er quintile pondéré (faible SSÉ) 2 e quintile 3 e quintile 4 e quintile 5 e quintile pondéré (SSÉ élevé) Source : Singh GK, Miller BA, Hankey BF, Edwards BK. Challenges in Monitoring Health and Cancer Disparities among Ethnic and Socioeconomic Groups in the United States

9 Liens sociaux L isolement social est associé à des taux plus élevés de mortalité et de morbidité ainsi qu à un taux de survie moins élevé. Les liens en matière de soins sont importants pour le développement des jeunes enfants.

10 Taux de mortalité, toutes causes confondues, selon l importance du réseau social (RS) Hommes Femmes RS important RS moy. important RS moy. faible RS faible

11 Dans toute population, seul un petit pourcentage se trouve au bas de la répartition des risques. Un grand nombre de personnes exposées à un petit risque peut entraîner un plus grand nombre de cas qu un petit nombre de personnes exposées à un grand risque. - G. Rose, 1992

12 Le paradox de la prévention Une mesure de prévention très avantageuse pour la collectivité offre peu d avantages à chaque participant individuel.

13 Santé des populations La question «Pourquoi certaines personnes souffrent-elles d hypertension?» diffère grandement de la question «Pourquoi le taux d hypertendus est-il si élevé dans certaines populations, alors qu il est si faible dans d autres?» Source : G. Rose. Sick Individual and Sick Populations, 1985

14 Répartitions contrastantes du cholestérol sérique 100 Fréquence relative [%] Sud du Japon Est de la Finlande Cholestérol sérique total [mg/100 cc]

15 Augmentation de l obésité chez les enfants Prévalence (%) Garçons, 6-11 ans Filles, 6-11 ans On entend par «obésité» un IMC égal ou supérieur au 95 e centile. Source : NCHS, Health US, 2000

16 Démarches en matière de prévention des maladies et de promotion de la santé La réduction du risque de maladie coronarienne Essai d intervention visant les personnes à risques multiples (Multiple Risk Factor Intervention Trial) une intervention américaine Projet North Karelia Étude de trois collectivités menée par Stanford (Stanford Three Community Study)

17 Les interventions conjuguées, à plusieurs niveaux, devraient être la norme plutôt que l exception.

18 Le critère coût-efficacité Pour augmenter le nombre d années de vie en santé, certaines mesures de prévention sont moins dispendieuses que certains traitements. La prévention est moins dispendieuse, et donc plus rentable, lorsqu elle est intégrée au comportement personnel plutôt que dans les interventions cliniques. Bon nombre des économies liées à la prévention sont externes au payeur (système de santé, employeur, etc.) Les intrants et les extrants de la prévention sont complexes et sont rarement pris en considération de façon adéquate. Source : Weinstein, M., The Costs of Prevention, 1990

19 Le recours à des interventions juridiques pour améliorer la santé des populations Le gouvernement possède de nombreux «leviers» (Gostin, IOM, Promoting Health). Stimulants et obstacles économiques taxation et dépense Environnement informationnel étiquetage éducationnel et discours commercial Réglementation directe sanctions imposées aux personnes qui adoptent des comportements à risque Réglementation indirecte système de responsabilité délictuelle Déréglementation Dans le cas du Canada et des États-Unis

20 Le recours aux politiques sociales et économiques pour améliorer la santé des populations Expérience de la France, du Canada et des États-Unis Les inégalités socio-économiques ne laissent pas présager les taux de mortalité dans les villes et les provinces canadiennes comme c est le cas dans les villes et les états américains. L espérance de vie des Françaises est l une des plus élevées du monde. La France et le Canada ont d importantes politiques sociales et économiques visant des milieux de travail favorables à la famille et le maintien du revenu.

21 Conclusion Les déterminants de la santé comprennent les conditions sociales, économiques et environnementales en «amont» ainsi que les comportements, des facteurs et des risques génétiques plus «directs». Lorsque les stratégies d amélioration de la santé tiennent compte des conditions sociales et économiques, les mesures de prévention s avèrent beaucoup plus efficaces que les interventions axées uniquement sur les personnes à risque élevé.