DOSSIER D'INSCRIPTION 2014/2015

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1 NOM :. PRENOM :. DOSSIER D'INSCRIPTION 2014/2015 pour les mercredis loisirs : minimum deux semaines avant le début de chaque cycle pour les petites vacances : aux dates indiquées sur les coupons Merci de compléter ce dossier avec le plus grand soin, en n omettant aucune rubrique. Dans le cas contraire, il vous sera retourné. Votre enfant ne pourra alors pas fréquenter l accueil de loisirs. LISTE DES RENSEIGNEMENTS ET DOCUMENTS À FOURNIR FICHE ENFANT FICHE FAMILLE FICHE SANITAIRE n de sécurité sociale dont dépend l enfant coordonnées mutuelle coordonnées assurance n CAF, n MSA ou autres photocopie carnet de vaccination COUPONS D'INSCRIPTION A L ACCUEIL DE LOISIRS autorisation de prélèvement si vous le souhaitez DETERMINATION DU TARIF APPLICABLE Vous percevez des prestations familiales de la CAF du Calvados : vous pouvez nous autoriser à consulter votre quotient familial par l intermédiaire de CAFPRO. OU Vous ne souhaitez pas nous autoriser à consulter directement votre quotient familial, ou si vous relevez d une autre caisse que la CAF du Calvados : vous devez nous fournir un relevé des prestations familiales, indiquant votre quotient familial à la date de l inscription. OU Vous ne répondez à aucun de ces critères : vous devez nous fournir votre dernier avis d imposition. Si ces éléments ne sont pas fournis, le tarif plein sera appliqué par défaut. Pour toutes questions, vous pouvez contacter le Service Jeunesse à la mairie :

2 Extrait de la délibération n Delib du 13 octobre 2014 Règlement intérieur Accueil de Loisirs «Les P tits Loups» Cormelles le Royal L Accueil de Loisirs "les P'tits loups" fonctionne tout au long de l'année durant : - les mercredis loisirs - les vacances scolaires Il accueille les enfants âgés de 3 ans (à condition qu ils soient scolarisés) à 13 ans moins un jour, qui, conformément au projet pédagogique de la structure, sont répartis en trois groupes d âges : 3 5 ans, 6 8 ans, et 9 12 ans. INSCRIPTIONS ET FORMULES D ACCUEIL Les inscriptions s effectuent uniquement en mairie : - du lundi au vendredi de 8 H 30 à 12 H 15 et de 13 H 15 à 17 H 00. Les enfants sont admis à l Accueil de Loisirs quand le dossier d inscription est dûment complété. Tout dossier incomplet sera refusé. L Accueil de Loisirs n est pas une garderie. L équipe qui accueille votre enfant doit assurer un bon fonctionnement : nombre d animateurs, nombre de repas, goûters, les réservations des sorties et des transports, le matériel suffisant pour mener des activités Mercredis loisirs Petites et grandes vacances Modalités proposées Inscriptions par cycle ou par ½ cycle (de Inscriptions de 3, 4 ou 5 jours/semaine vacances à vacances) à tout moment de l année scolaire, une semaine avant le début de chaque cycle. Formules proposées - Journée avec ou sans repas - ½ journée avec ou sans repas. - ½ journée avec ou sans repas (cependant en cas de sortie à la journée, la prestation sera facturée pour la journée complète) La formule doit être identique pour le même cycle La formule doit être identique pour la même semaine HORAIRES DE FONCTIONNEMENT ET D ACCUEIL En fonction de la formule choisie, les horaires de fonctionnement et d accueil sont les suivants : Formule Horaires Accueil / Départ* Journée avec repas 8 H H 30 8 H 00 9 H 30 / 17 H H 30 journée sans repas 8 H 00 à 12 H 00 8 H 00 9 H 30 / 11 H H H 30 à 18 H H H 30 / 17 H H 30 matinée avec repas 8 H 00 à 13 H 30 8 H 00 9 H 30 / 13 H H 00 matinée sans repas 8 H 00 à 12 H 00 8 H 00 9 H 30 / 11 H H 00 après-midi avec repas 12 H 00 à 18 H H H 00 / 17 H H 30 après-midi sans repas 13 H 30 à 18 H H H 30 / 17 H H 30 * Horaires échelonnés d arrivée et de départ des enfants. Sauf indication mentionnée dans le dossier d inscription, les enfants ne pourront pas repartir seuls de l Accueil de Loisirs.

3 Extrait de la délibération n Delib du 13 octobre 2014 FACTURATION L inscription à l Accueil de Loisirs est définitive. En cas de désistement, la période d inscription est facturée sauf cas de force majeure ou d absence justifiée par un certificat médical, à condition de prévenir préalablement la mairie et l Accueil de Loisirs et de fournir le justificatif pendant la semaine de l absence. Si vous choisissez le prélèvement automatique, mais que vous souhaitez régler par chèques vacances ou avec un chèque de votre comité d entreprise, il faut impérativement le signaler avant la facturation. Les tarifs régime général (CAF) / hors régime (non CAF). Le Conseil Municipal a adopté par délibération le principe des tarifs modulés (Cormellois et non Cormellois) établis en fonction des ressources des familles, selon le quotient familial CAF ou à défaut le dernier avis d imposition. Le quotient familial : Le quotient familial applicable pour une année scolaire, est celui enregistré au moment de la première inscription de l année scolaire. SANTÉ DES ENFANTS Les enfants malades, risquant de contaminer d autres enfants, ne peuvent pas être accueillis à l Accueil de Loisirs. Aucun médicament ne peut être administré aux enfants sans l ordonnance établie par un médecin. En cas d accident, l enfant sera transporté vers l hôpital le plus proche. LE PERSONNEL D ENCADREMENT La direction de l Accueil de Loisirs et l encadrement des enfants sont confiés à des personnels titulaires de titres ou de diplômes exigés par la règlementation en vigueur. Le nombre d animateurs varie en fonction des tranches d âges. LA VIE COLLECTIVE - Les enfants sont tenus de respecter les règles de fonctionnement de la vie fixées par l équipe éducative - Les enfants doivent s interdire tout geste ou parole qui porterait atteinte aux autres enfants et aux personnes chargées de l encadrement - Le personnel d encadrement est soumis aux mêmes obligations - Si le comportement d un enfant perturbe gravement et de façon durable le fonctionnement et la vie collective de l Accueil de Loisirs, les parents en seront avertis par l équipe d animation. Si le comportement persiste, une exclusion d abord temporaire, voire définitive après nouvel essai, pourra être décidée par le service jeunesse dans un souci de protection des autres enfants. - Il est préférable que les enfants fréquentant l Accueil de Loisirs soient vêtus d une tenue adaptée aux activités pratiquées et plus particulièrement à celles se déroulant à l extérieur - Tout enfant de moins de 12 ans ne devra pas être laissé au portail d entrée par son responsable. Celui-ci l accompagnera jusqu à l équipe éducative. - Il est interdit d apporter des objets dangereux et de valeur dans l Accueil de Loisirs ACCEPTATION DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR Le seul fait d inscrire un enfant à l Accueil de Loisirs implique l acceptation de ce règlement intérieur par les parents et leur(s) enfant(s).

4 FICHE ENFANT ACCUEIL DE LOISIRS Mercredis loisirs et petites vacances 2014/2015 ENFANT NOM PRENOM AGE DATE DE NAISSANCE M F Etablissement scolaire fréquenté Classe FACTURATION (coordonnées du destinataire de la facturation) M. ou Mme M. Mme Tuteur NOM PRENOM ADRESSE Si vous souhaitez régler par chèques vacances, et que vous avez opté également pour le prélèvement automatique, pensez à les fournir avant la facturation, sinon nous ne pourrons les déduire du prélèvement. Participation Comité d Entreprise, si oui lequel? (joindre obligatoirement l imprimé) Personnes pouvant venir chercher l enfant mère père autres (préciser) Prévenir en cas d urgence mère père autres (préciser) AUTORISATIONS PARENTALES Je soussigné(e) représentant légal de l enfant déclare autoriser la Direction de l accueil de loisirs à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d urgence, éventuellement sous anesthésie générale suivant les prescriptions des médecins. être informé(e) que je devrais rembourser à la Mairie de Cormelles le Royal les frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux de rapatriement, d hospitalisation et d opération éventuelle. autoriser mon enfant à participer à toutes les activités de l accueil de Loisirs. autoriser mon enfant à se baigner lors des sorties à la piscine et à la mer. L enfant sait nager oui non autoriser l équipe éducative à prendre en photo mon enfant. Les photos pourront être utilisées par la mairie et l accueil de Loisirs comme support d illustration des activités. autoriser mon enfant à rentrer seul le soir (si oui, je décharge les organisateurs de l accueil de Loisirs). autoriser le Service Jeunesse de la mairie à consulter mon quotient familial CAF du Calvados pour déterminer le tarif applicable. J ai bien pris connaissance du règlement intérieur de l accueil de Loisirs, qui m a été remis à Cormelles le Royal, le Signature du représentant légal (faire précéder de la mention «lu et approuvé») :

5 FICHE FAMILLE PERE NOM PRENOM ADRESSE (si différente de la précédente) CP Ville PROFESSION TELEPHONES Fixe Portable Professionnel Date de Naissance Autorité Parentale MERE NOM PRENOM ADRESSE (si différente de la précédente) CP Ville PROFESSION TELEPHONES Fixe Portable Professionnel Date de Naissance Autorité Parentale SITUATION FAMILIALE Mariés/pacsés/ en couple Parent solo Divorcé/séparé Famille d accueil Veuf/Veuve GRANDS-PARENTS CORMELLOIS Si le participant est domicilié en dehors de la commune mais que ses grands-parents sont Cormellois, veuillez indiquer leurs coordonnées (pour application du tarif cormellois) : NOM PRENOM Adresse CORMELLES LE ROYAL TELEPHONE

6 Accueil de Loisirs Commune de Cormelles le Royal FICHE SANITAIRE 2014/2015 (merci de compléter correctement cette fiche en cas d hospitalisation) RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Je soussigné(e), responsable de Vaccinations : fournir impérativement la photocopie des pages vaccination du carnet de santé. certifie que mon enfant ne présente pas de contre indication sur le plan sanitaire pour fréquenter l Accueil de Loisirs. Signature : Nom & prénom de l enfant - L enfant suit il un traitement médical? Oui Non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice). Né(e) le / / à (ville + département) : Taille poids Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance - Préciser si l enfant porte des lunettes, des prothèses auditives ou dentaires : Adresse en cas d urgence : père mère autre(s) personne(s) - L enfant a t il déjà eu les maladies suivantes? Rubéole Varicelle Angine Coqueluche Otite Rougeole Scarlatine Oreillons Rhumatisme articulaire aigu Nom, adresse & téléphone du médecin traitant N Sécurité Sociale concernant l'enfant Centre de Sécurité Sociale, ville Mutuelle N adhérent Adresse Allergies : * Asthme oui non * Alimentaires oui non * Médicamenteuses oui non * Autres (préciser) : Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) : Antécédents médicaux : * Convulsion oui non (due à une maladie épileptique ou due à un épisode de fièvre) : * Autres : Interventions chirurgicales subies (lesquelles/dates) : Assurance responsabilité civile Adresse Régime alimentaire : oui Si oui, lequel non Observations : N allocataire : CAF MSA Autres 5

7 Référence Unique du Mandat MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) TP CAEN BANLIEUE EST à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de TP CAEN BANLIEUE EST. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Veuillez compléter les champs marqués * Votre nom * Votre adresse * Nom / Prénom du débiteur Numéro et nom de rue Code postal Ville Pays Les coordonnées de votre compte * Nom de la Banque - Adresse Identifiant national de compte bancaire - RIB (Relevé d'identité Bancaire) Numéro d'identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d'identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Joindre un RIB obligatoirement Signé à * Lieu Date : JJ/MM/AAAA Signature * Veuillez signer ici

8 ACCUEIL DE LOISIRS DE CORMELLES LE ROYAL «LES P TITS LOUPS» Dates d inscriptions pour les vacances scolaires 2014/2015 Inscriptions à compléter, découper et déposer à la mairie, aux dates indiquées. ETE : Inscriptions du lundi 18 au samedi 29 mai 2015 jusqu à 12 h (dossier à retirer en mairie) VACANCES : du lundi 6 juillet au vendredi 28 août PRINTEMPS : Inscriptions du lundi 30 mars au vendredi 3 avril 2015 VACANCES : du lundi 13 au vendredi 24 avril 2015 NOM ET PRENOM DE L ENFANT : DATE DE NAISSANCE : AGE : PERIODE DE PRESENCE (minimum 3 jours de présence) : Du lundi 13 au vendredi 17 avril (5 jours) 13 avril 14 avril 15 avril 16 avril 17 avril Du lundi 20 au vendredi 24 avril (5 jours) 20 avril 21 avril 22 avril 23 avril 24 avril FORMULE CHOISIE (la formule doit être identique pour la même période) : journée avec repas journée sans repas ½ journée matin avec repas ½ journée matin sans repas ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas HIVER : Inscriptions du lundi 26 au vendredi 30 janvier 2015 VACANCES : du lundi 9 au vendredi 20 février 2015 DATE DE NAISSANCE : AGE : PERIODE DE PRESENCE (minimum 3 jours de présence) : Du lundi 9 au vendredi 13 février (5 jours) 9 février 10 février 11 février 12 février 13 février Du lundi 16 au vendredi 20 février (5 jours) 16 février 17 février 18 février 19 février 20 février FORMULE CHOISIE (la formule doit être identique pour la même période) : journée avec repas journée sans repas ½ journée matin avec repas ½ journée matin sans repas ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas NOEL : attention, cette année l Accueil de Loisirs n ouvrira pas ses portes TOUSSAINT : Inscriptions du lundi 6 au vendredi 10 octobre 2014 VACANCES : du lundi 20 au vendredi 31 octobre 2014 DATE DE NAISSANCE : AGE : PERIODE DE PRESENCE (minimum 3 jours de présence) : Du lundi 20 au vendredi 24 octobre (5 jours) 20 octobre 21 octobre 22 octobre 23 octobre 24 octobre Du lundi 27 au vendredi 31 octobre (5 jours) 27 octobre 28 octobre 29 octobre 30 octobre 31 octobre FORMULE CHOISIE (la formule doit être identique pour la même période) : journée avec repas journée sans repas ½ journée matin avec repas ½ journée matin sans repas ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas

9 ACCUEIL DE LOISIRS DE CORMELLES LE ROYAL «LES P TITS LOUPS» Dates d inscriptions pour les mercredis loisirs 2014/2015 L inscription se fait dorénavant pour toute l année scolaire. Si vous ne connaissez pas encore les jours de fréquentation, mais que vous savez d ores et déjà que votre enfant sera inscrit, compléter tous les coupons, en indiquant dessus que les jours de fréquentation seront précisés ultérieurement. Inscription à remettre minimum 15 jours avant le début du cycle. Les mercredis, la mairie met en place un transfert des écoles de Cormelles le Royal vers l Accueil de Loisirs. Mercredi-loisirs 1 er cycle (6 mercredis) du mercredi 10 septembre au mercredi 15 octobre 2014 DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 3 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 10 septembre 17 septembre 24 septembre 1 er octobre 8 octobre 15 octobre Mercredi-loisirs 2 ème cycle (7 mercredis) du mercredi 5 novembre au mercredi 17 décembre 2014 DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 4 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 5 novembre 12 novembre 19 novembre 26 novembre 3 décembre 10 décembre 17 décembre Mercredi-loisirs 3 ème cycle (5 mercredis) du mercredi 7 janvier au mercredi 4 février 2015 DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 3 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 7 janvier 14 janvier 21 janvier 28 janvier 4 février

10 Mercredi-loisirs 4 ème cycle (7 mercredis) du mercredi 25 février au mercredi 8 avril 2015 DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 4 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 25 février 4 mars 11 mars 18 mars 25 mars 1 er avril 8 avril Mercredi-loisirs 5 ème cycle (10 mercredis) du mercredi 29 avril au mercredi 1 er juillet 2015 DATE DE NAISSANCE : AGE : FORMULE CHOISIE : ½ journée après-midi avec repas ½ journée après-midi sans repas DATES DE PRESENCE : inscription obligatoire 5 mercredis au minimum, cocher les dates de présence ci-dessous 29 avril 6 mai 13 mai 20 mai 27 mai 3 juin 10 juin 17 juin 24 juin 1 er juillet