SYSTEME CARDIOVASCULAIRE ECG pathologique. ECG pathologique

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1 29/04/16 LEBAS Floriane L3 CR : MAROZAVA Eugénie Système cardiovasculaire Pr FRANCESCHI 12 pages ECG pathologique Plan A. Les surcharges I. Surcharges atriales II. Surcharges ventriculaires B. Bradycardie et troubles de la conduction I. Bradycardie II. Conduction intra-ventriculaire C. Troubles du rythme : les tachycardies I. Tachycardie supra-ventriculaire II. Tachycardie ventriculaire III. Torsades de pointe D. Les syndromes coronariens aigus E. Autres anomalies de la repolarisation L'ECG est un examen extrêmement informatique. Onde P = Dépolarisation des oreillettes Complexe QRS = Dépolarisation des ventricules Onde T = Repolarisation des ventricules Les normes des amplitudes et durées de chaque onde sont importantes. En pratique, on calcule l'amplitude de l'onde P, l'intervalle PR (entre l'onde P et le complexe QRS), la largeur du QRS, l'intervalle QT (entre les ondes Q et T). A. Les surcharges I. Surcharges atriales Il y a énormément de cardiopathies donnant des surcharges des oreillettes ou des ventricules. 1/12

2 Le nœud sinusal est au pied de la veine cave supérieure. Quand les oreillettes se dépolarisent, elles le font selon un vecteur de haut en bas et de droite à gauche. Par essence, une onde P est positive en DI (vers la gauche) et en avf (vers le bas). On va regarder l'onde P en DII et en V1. En DII, elle a une durée maximale de 120 ms (3 mm) et une amplitude maximale de 3 mm également. Pour rappel, chaque petit carreau = 40 ms donc 3 mm = 120 ms. En V1, elle est biphasique (positivité initiale puis négativité terminale, avec une positivité plus importante). Lors d'une surcharge atriale, il y a plus de quantité de muscle dans une oreillette. Cela va modifier les vecteurs de dépolarisation et les amplitudes de l'onde P. Surcharge atriale droite : En DII, l'amplitude est supérieure à 3 mm En V1, elle présente un aspect biphasique avec une prédominance sur la première partie de l'onde P. Surcharge atriale gauche : En DII, la durée est supérieure à 3 mm et l'onde P est bifide (double bosse) En V1, elle présente un aspect biphasique avec une prédominance sur la négativité (l'oreillette gauche se dépolarise après l'oreillette droite). Les surcharges vont modifier l'amplitude, la durée et la morphologie de l'onde P en DII et en V1. 2/12

3 II. Surcharges ventriculaires Les ventricules s'activent toujours de manière séquentielle de la même manière. Quand on regarde les QRS = succession de fronts d'activations : N 1 = vecteur septal aux depens de la branche gauche (le septum n'est pas tres volte) N 2 = depolarisation ventricule gauche (de haut en bas et de droite a gauche) N 3 = va revenir plus en posterieur (Extrait du ronéo de l'an dernier qui peut aider à comprendre le schéma ci-dessus) Surcharge ventriculaire gauche : Il y a une quantité plus importante de fibres électriques qui vont participer au vecteur donc on observe une augmentation de l'amplitude du QRS. Il y a un indice celebre : l'indice de Sokolow (mesure de l'amplitude des QRS, calcule en mm, on va prendre la partie negative du QRS la plus voltee en V1 ou V2 qu'on va additionner a la partie la plus voltee en positif en V5 ou en V6. Si > 35mm on parle de surcharge du VG). (Extrait du ronéo de l'an dernier, le prof n'en a pas parlé mais ça me semble important). 3/12

4 Surcharge ventriculaire droite : Déviation du vecteur d'activation vers la droite. Normalement, on observe une négativité en V1 et une positivité en V6 : la positivité progresse de V1 à V6. Il y a alors un transitionnel : la positivité prend le pas sur la négativité autour de V3. Lors d'une surcharge du VD, dès V1, on observe une positivité prédominante du QRS car plus d'électricité va vers le ventricule droit (qui se trouve en avant du VG). V1 est sur le bord droit du sternum. Derrière V1, on a le VD et derrière le VD on a le VG. Il y a plus d'électricité qui va vers V1 donc plus de positivité en V1. B. Bradycardie et troubles de la conduction I. Bradycardie Une fréquence cardiaque normale se situe entre 60 et 100 bpm. Lorsqu'elle est inférieure à 60/min, on parle de bradycardie, qui peut avoir 2 origines différentes : Anomalie de la genèse de l'automaticité sinusale : Le nœud sinusal est une structure spécialisée (tissu nodal) faite de piles au Calcium et qui génèrent une automaticité : dans le PA, la phase 4 a une pente diastolique. Cette automaticité peut décliner dans certaines situations pathologiques ou sous l'effet du vieillissement. Quand le nœud sinusal génère moins vite cette automaticité, on parle de bradycardie (dysfonction) sinusale. Elle peut également être responsable de pauses cardiaques. Elle sera à l origine de symptômes de dyspnée d'effort, perte de connaissance... En général, ce ne sont pas des pathologies graves. Ici, FC = 30/min. L'activité atriale naît de la région du nœud sinusal car c'est positif en DI et avf. Cet influx est généré de manière beaucoup plus lente que ce qu'il devrait. Bloc auriculo-ventriculaire : L'influx est bien généré mais il est mal conduit des oreillettes aux ventricules. Il s'agit d'une anomalie de la conduction entre les oreillettes et les ventricules, au niveau de n'importe quelle structure (faisceau, nœud de His ou branches), a l'inverse de la dysfonction sinusale, qui n'est pas une anomalie de conduction. C'est une pathologie dégénérative du sujet âgé. Les BAV sont plus ou moins graves. Certains d'entre eux exposent à des risques de mort subite par asystolie. Il existe 3 sièges possibles du blocage de l'influx électrique : Noeud atrio-ventriculaire Faisceau de His Branches du faisceau de His En fonction de la sévérité et du siège du BAV, on aura différents aspects électriques. 4/12

5 On décrit 3 degrés : BAV de 1er degré : Toutes les ondes P sont conduites (pas d'onde P bloquée) mais ralentissement de la conduction : allongement de l'espace PR. Entre l'onde P et le début du QRS : PR > 200 ms (5 mm). BAV du 2ème degré : Certaines ondes P sont conduites, d'autres sont bloquées. Mobitz 1 : Allongement progressif de l'espace PR puis une onde P bloquée. Ce n'est pas grave, on en fait la nuit, c'est favorisé par l'hypervagotonie. Mobitz 2 : PR stable puis onde P bloquée de manière inopinée (sans allongement préalable de l'espace PR). C'est toujours grave car ça signe un trouble de la conduction en-dessous du nœud AV (soit dans le faisceau de His, soit dans ses branches). Cela nécessite l'implantation d'un stimulateur cardiaque. BAV 2/1 : Onde P bloquée, onde P conduite, onde P bloquée, onde P conduite et ainsi de suite... BAV du 3ème degré : Aucune onde P n'est conduite. Le rythme ventriculaire est un rythme d'échappement. Il y a un blocage complet de l'influx électrique entre les oreillettes et les ventricules donc en-dessous du siège du bloc, des structures vont prendre le relais et générer elles-mêmes l'automaticité. Le foyer d'échappement pourra être situé en fonction du siège du bloc. Lorsque le bloc est très haut dans le nœud AV, le foyer d'échappement se situe dans le nœud AV ou dans le faisceau de His. Lorsque le bloc est dans le faisceau de His, le foyer d'échappement se situe dans ses branches. Lorsque le bloc est dans les branches, le foyer d'échappement se situe au niveau du myocarde. Le siège du bloc va déterminer le niveau du foyer d'échappement : plus il est haut situé, plus le foyer d'échappement est haut situé également et plus il est rapide et stable. En cas de BAV complet de siège nodal, l'échappement sera haut situé au niveau du nœud AV bas et va avoir une fréquence à 50/min : ce sera asymptomatique. En cas de BAV au niveau des branches droite et gauche, l'échappement sera au niveau du myocarde commun avec une fréquence de 15 ou 20/min : non compatible avec la vie et échappement très instable. Il y a une dissociation atrio-ventriculaire : les oreillettes battent à leur rythme et les ventricules battent à leur rythme beaucoup plus lent. La cadence ventriculaire est régulière. II. Conduction intra-ventriculaire La branche gauche va rapidement se bifurquer en hémibranche antérieure gauche et hémi-branche postérieure gauche. Un bloc de branche se caractérise par un élargissement du QRS. La conduction électrique va se faire complètement par la branche opposée puis va se faire de proche en proche par le myocarde commun. Cette conduction de proche en proche est beaucoup plus lente que celle du tissu spécialisé, d'où l'élargissement du QRS. 5/12

6 On parle de bloc de branche complet quand QRS > 120 ms (3 mm) et de bloc de branche incomplet entre 100 et 120 ms. Le bloc de branche génère un retard d'activation d'un ventricule par rapport à l'autre. En cas de BDB droit, l'activité va aller vers le VG et va cheminer de proche en proche vers le VD. La dérivation V1 est au bord droit du sternum et en arrière de V1, on a le ventricule droit et en arrière, on a le ventricule gauche. Quand on a un retard d'un ventricule par rapport à l'autre, la polarité des QRS en V1 va être importante. Quand l'activité électrique va d'arrière en avant, le QRS sera positif en V1. Quand l'activité électrique va d'avant en arrière, le QRS sera négatif en V1. Bloc de branche droite : le vecteur va aller de l'arrière vers l'avant (vers V1) donc le QRS sera positif en V1. Quand la V1 est positive, on dit qu'on a un aspect de retard droit, c'est-à-dire que le VD est en retard sur le VG. Bloc de branche gauche : le VD s'active rapidement et l'activité électrique va du VD vers le VG (d'avant en arrière) donc ça fuit V1 : sur l'ecg, la V1 est négative avec un complexe élargi. On parle de retard gauche. 6/12

7 Les hémi-blocs gauches entraînent des modifications importantes du vecteur d'activation du VG. Hémi-bloc antérieur : Si une hémi-branche est bloquée, le vecteur va aller de la partie postérieure du VG vers la partie antérieure : on aura une grande déviation axiale vers la gauche. L'axe électrique du cœur calculé sur les dérivations frontales est entre 0 et 90. Hémi-bloc antérieur : grande déviation axiale gauche : au-delà de -30. DI positive et avf négative : axe autour de -60 avec des QRS qui restent fins. Hémi-bloc postérieur : le vecteur va aller vers la partie postérieure. Déviation axiale droite : au-delà de 120. Blocs bifasciculaires : on a soit un bloc de branche gauche, soit un bloc de branche droit + hémi-bloc antérieur gauche, soit un bloc de branche droit + hémi-bloc postérieur gauche. 2 fascicules sont bloqués sur 3. Le BDB gauche est un bloc bifasciculaire puisqu'il y a un bloc des 2 hémibranches, à l'inverse du BDB droit. Par contre, un BDB droit peut s'associer à un bloc sur une hémi-branche antérieure ou postérieure gauche et cela constituera un bloc bifasciculaire. La totalité de sa conduction est prise en charge par un seul fascicule. Cela entraîne un blocage transitoire de l'influx : périodes de BAV complet. Une syncope peut être due à un bloc transitoire sur le seul fascicule qui conduit. 7/12

8 C. Troubles du rythme : extrasystoles et tachycardies Une tachycardie se définit par une FC > 100/min. On oppose 2 types de tachycardies : Supra-ventriculaires prennent naissance au-dessus de la bifurcation du faisceau de His. Elles vont emprunter les voies de conduction normales : elles ont donc des QRS fins, sauf si le patient présente un bloc de branche préexistant ou fonctionnel (BDB fonctionnel : une branche gauche va conduire quand le patient est à 60/min mais en cas de tachycardie à 180/min, la branche gauche peut bloquer quand la fréquence s'accélère : c'est un BDB dépendant de la tachycardie). Ventriculaires prennent naissance au-dessous de la bifurcation du faisceau de His. Elles n'empruntent pas les voies de conduction donc elles auront toujours des QRS larges. I. Tachycardie supra-ventriculaire Il en existe plusieurs types. 1. Tachycardie sinusale Elle peut être physiologique (lors d'un effort ou d'un stress) ou pathologique (fièvre, hémorragie). 2. Fibrillation atriale C'est l'arythmie atriale la plus fréquente. A l'échelle d'une vie, 20% des gens feront de la FA. Cela devient très fréquent au-delà de 80 ans. Ce sont de multiples foyers de re -entre e qui vont etre pre sents de maniere simultane e au niveau des oreillettes, a l'origine d'une désorganisation complète de l'activité électrique à l'étage atrial. Il n'y a plus d'activité organisée, on n'a plus d'onde P. Plusieurs parties de l'oreillette vont être dépolarisées en même temps, on a donc une perte de l'activité mécanique des oreillettes : elles ne se contractent plus pour le remplissage des ventricules. A l'ecg on observe : Absence d'onde P Trémulation de la ligne de base Cadence ventriculaire irrégulière Le nœud AV est bombardé en permanence entre 400 et 600/min et il en résulte donc une cadence ventriculaire irrégulière. Sur l'ecg ci-contre, on voit que l'amplitude du trace est bien augmentee (indice de Sokolow eleve) : en outre, ce patient a egalement une surcharge ventriculaire gauche. 3. Flutter atrial C'est juste un seul circuit (une unique macro-re entre e) qui va tourner en permanence dans l'oreillette droite et tres rapidement. Un seul circuit va descendre dans la paroi latérale, remonter sur le septum. Pourquoi a droite? Car y a beaucoup d'obstacles anatomiques (plus rares dans l'oreillette gauche qui est plus lisse). La fréquence est toujours à 300/min. La conduction aux ventricules va se faire par les voies de conduction selon un multiple de 300 : conduction 2/1 (1 ventricule pour 2 oreillettes) : cadence à 150, 3/1 : cadence à 100. On observe une onde F en toit d'usine (négativité puis positivité avec pente négative moins abrupte que la 8/12

9 positivité) dans les dérivations inférieures : en DI, DII, avf. Autre element important : dans les derivations inferieures il n'y a jamais de retour a la ligne iso-electrique. 4. Tachycardie atriale C'est un foyer qui se situe n'importe où dans les oreillettes, à droite ou à gauche, doué d'automaticité, qui va venir coiffer le nœud sinusal. Il possède un rythme rapide de /min et une activité atriale différente : modification de la morphologie des ondes P. La conduction aux ventricules se fait en 1/1, 2/1 ou 3/1... Un foyer va dépolariser les oreillettes, puis silence électrique, puis dépolarisation Tachycardie jonctionnelle (Maladie de Bouveret du sujet jeune) Elle fait intervenir la jonction atrioventriculaire. Fréquence à 180/min. Elle répond à 2 mécanismes. Tachycardie nodale : à l'intérieur du nœud AV, il y a 2 voies de conduction : une rapide et une lente. A l'occasion d'extrasystoles, il y a démarrage d'un circuit à 180/min dans le nœud AV (1 cm 2). Il va générer une activité atriale et ventriculaire. C'est donc une ré-entrée à l'intérieur du nœud AV. Syndrome de Wolff-Parkinson-White : Anomalie au niveau du squelette fibreux du cœur. En théorie, on a une isolation électrique complète entre les oreillettes et les ventricules : on n'a qu'un passage possible au niveau du nœud AV. Parfois, on naît avec une déhiscence au niveau du squelette fibreux : fibres musculaires qui vont passer entre les oreillettes et les ventricules : cela constitue une voie de conduction de l'activité électrique supplémentaire. On parle de voie accessoire : il s'agit d'une fibre musculaire qui fait pont entre les oreillettes et les ventricules, aussi appelée faisceau de Kent. L'influx électrique peut descendre par les voies de conduction normales puis remonter par les voies accessoires et va se constituer de cette manière un circuit qui sera à 180/min également. 9/12

10 II. Tachycardie ventriculaire Toute tachycardie à QRS large doit être considérée comme une tachycardie ventriculaire jusqu'à preuve du contraire et doit être traitée en urgence. Les tachycardies ventriculaires sont extrêmement graves et exposent à un risque de mort subite. Il faut avoir une cardiopathie. Le maladie des ventricules qui expose le plus est la séquelle d'infarctus du myocarde. C'est une occlusion coronaire, une partie du muscle cardiaque n'est plus irriguée et va être détruite : on observe une cicatrice fibreuse qui peut générer des réentrées en son sein ou à sa périphérie). A l'extrême, il y a une désorganisation totale de l'activité électrique au niveau ventriculaire : c'est la fibrillation ventriculaire : perte totale de l'activité mécanique : arrêt circulatoire instantané. Néanmoins, certains patients gardent une tension artérielle correcte et ne font pas de syncope ou d'arrêt circulatoire. Mais lorsqu'elles sont très rapides ou chez des patients possédant des cardiopathies, elles sont très mal tolérées et donnent lieu à un arrêt circulatoire. Le seul traitement est le choc électrique en urgence. III. Torsade de pointe C'est une tachycardie ventriculaire avec rotation de l'axe électrique. Ce sont des patients qui ont des bradycardies, anomalies du potassium (hypokaliémie), allongement de l'espace QT (constitutionnel ou acquis) ou font des extrasystoles ventriculaires. On observe une alternance pointe en haut/pointe en bas tous les 6 à 8 complexes. C'est souvent syncopal mais c'est quasiment toujours résolutif. Parfois, cela dégénère en fibrillation ventriculaire. D. Les syndromes coronariens aigus Une coronaropathie se manifeste en aigu par des anomalies de la repolarisation : anomalies de l'onde T et du segment ST. Cela entraîne une ischémie myocardique : inversion de l'onde T (négative selon le territoire : systématisé dans le territoire où la pathologie existe). 10/12

11 Lésion sous-endocardique : sous-décalage du segment ST Lésion sous-épicardique (transmural) : sus-décalage du segment ST (onde de Pardee) grave +++ Si on ne débouche pas l'artère en urgence, une nécrose myocardique a lieu dans les 6h. Il y aura une séquelle de nécrose : onde Q (négativité initiale du QRS) > 40 ms (1 mm) et au moins le tiers du QRS à l'endroit où le patient a fait l'infarctus. Ces ondes Q profondes et larges sont la séquelle électrique de l'idm au territoire où le patient a fait son infarctus. E. Autres anomalies de la repolarisation On dit que l'onde T est la tente à potassium. Plus l'onde T est ample et pointue, plus la kaliémie est haute. Et inversement, plus l'onde T est aplatie, plus la kaliémie est basse. L'allongement de l'intervalle QT favorise les torsades de pointe, peut être congénital ou acquis (Syndrome du QT long congénital). 11/12

12 La péricardite entraîne des sus-décalages ST diffus (contrairement à l'idm) et concaves vers le haut. Conclusion : L'ECG est un examen simple mais très informatif : beaucoup à apprendre! Comprendre les mécanismes pour faciliter la mémorisation. 12/12