Bacteriologie : Rappels. Les Antibiotiques. Structure bactérienne. Principaux micro-organismes pathogènes chez l homme. Coccies

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1 Bacteriologie : Rappels Les Antibiotiques Micro-organismes unicellulaires Taille : 1 à 10 µ On classe les Bactéries : En fonction de la forme : en cocci = rond et en grain en bâtonnets = bacilles en spirales = tréponèmes, vibrions En fonction de la coloration : Si fixe le colorant = Gram + Si ne fixe pas = Gram Structure bactérienne Principaux micro-organismes pathogènes chez l homme Bactéries Coccies Gram + Staphylocoques Streptocoques Pneumocoques Coccies Gram - Méningocoque Gonocoque Coccies Maladies Infections cutanées, alimentaires, endocardite, septicémie ORL, RAA, érysipèle, infections urinaires Méningite, pneumonie Méningite Blennorragie 1

2 Bacilles Bacilles Gram + Listeria listeriose Clostridium (anaérobie) Tetanos, botulisme Bacilles Gram (aéro-anaérobies) E. Coli, Salmonelle Infections urinaires, alimentaires Shigella, Proteus Dysenterie bacillaire (shigella), infections urinaires H. influenzae ORL, méningites, bronchites P. Aeruginosa Infections urinaires, pneumopathies, endocardites,septicémies Legionella Légionellose Autres bactéries Bactérie Pathologie Chlamydia Pneumopathies, infections génitales Spirochètes : tréponèma, leptospira Syphilis (tréponème) Leptospirose Mycobactéries Tuberculose, lèpre Antibiothérapie : généralités Antibiothérapie : Définitions Antibiotique : substance capable même à très faible dose, d inhiber la multiplication des micro-organismes (activité bactériostatique) ou d entraîner leur destruction (activité bactéricide). Antibiotiques : mécanismes d action Les antibiotiques agissent à différents niveaux classification selon leurs mécanismes d action : substance élaborée par Des organismes vivants (bactéries, mycètes, animaux, plantes) Voie hémisynthétique ou synthétique. Spectre d action d un antibiotique : ensemble des germes sur lequel l antibiotique exerce ses activités bactériostatique et bactéricide. Il peut être étroit ou spécifique, moyen, large et très large. La paroi bactérienne = bêta-lactamines, polypeptides La membrane cellulaire = antiseptiques, amphotéricine Les acides nucléiques = quinolones, rifamicine La synthèse protéique (ribosomes) = macrolides, aminosides, tétracyclines, phénicolés 2

3 Résistance aux antibiotiques La résistance d une bactérie à un antibiotique est la faculté pour cette bactérie de supporter sans dommage une concentration de l antibiotique supérieure à celle que l on peut réaliser dans l organisme. Résistance naturelle ou innée = constitutionnelle à un antibiotique d une espèce bactérienne, sans aucun traitement préalable par cet antibiotique : la structure et le métabolisme bactériens ne permettent pas l activité de l antibiotique. Résistance acquise = apparaît à la suite d un contact progressif avec l antibiotique par sélection d un mutant résistant (chromosomique) ou à la suite d échanges d information génétique codant la résistance (plasmide). La résistance d un germe à un antibiotique peut entraîner la résistance à d autres antibiotiques du même groupe, ayant des formules chimiques proches (résistances croisées). Antibiotiques: pharmacocinétique L antibiotique doit être présent sous forme active au site infecté L action de l antibiotique dépend de : Diffusion et pénétration au niveau du foyer infectieux : fonction de l antibiotique, des conditions anatomiques du foyer Facteurs propres à la bactérie (résistance) Résorption digestive: voie orale ou parentérale Métabolisme (hépatique) Risque de toxicité si insuffisance hépatique La dégadation hépatique peut être diminuée ou accélérée (rifampicine) Elimination Par le rein Par la bile Antibiothérapie : examens Eléments d orientation La NFS : recherche d une anémie (hémolyse inflammation) recherche d une atteinte des leucocytes VS, CRP : marqueurs de l inflammation peu spécifiques Examens spécifiques : du prélèvement à l antibiogramme Le LCR L ECBU Hémoculture Sécrétions génitales Sécretions broncho-pulmonaires L antibiogramme Définition : technique de laboratoire visant à tester la sensibilité d un antibiotique sur une ou plusieurs souches bactériennes données L efficacité d un antibiotique est définie par la CMI = Concentration minimale inhibitrice = concentration minimum nécessaire pour empêcher la prolifération des germes Mesure de l activité in vitro des antibiotiques L antibiogramme n est pas toujours indispensable : en ville, la majorité des infections est traitée de façon probabiliste Réalisation Prélèvement Mise en culture et isolement de la souche bactérienne Réalisation de l antibiogramme Examen des selles L antibiogramme Critères de prescription Résultats de l antibiogramme : La bactérie est dite : sensible lorsque la CMI est nettement inférieure au taux plasmatique de l antibiotique. Résistante lorsque la CMI est supérieure au seuil thérapeutique toxique. Entre ces 2 valeurs, elle est dite intermédiaire et l antibiotique peut conserver une activité par des phénomènes de concentration tissulaire ou cellulaire particuliers. Le choix des antibiotiques se fait : Selon le germe Selon l état du sujet (âge du sujet, état rénal, état hépatique, femme enceinte) En fonction du lieu de l infection. En fonction de paramètres écologiques Critère économique On peut associer les antibiotiques pour : éviter l apparition de résistances synergie donc augmentation de l efficacité 3

4 Antibiotiques : les différentes classes Les Bêta-lactamines Regroupent les pénicillines et les céphalosporines Action : bactéricide - perturbent la synthèse de la paroi bactérienne qui protège la bactérie de la pression osmotique. Résistances : Les bactéries sécrétant des bêtalactamases sont résistantes aux bêtalactamines. La recherche a élargi le spectre d action des bêtalactamines en augmentant la résistance du noyau bêtalactame et en associant des inhibiteurs des bêtalactamases (acide clavulanique) Ce sont les AB les moins toxiques mais le risque d accidents allergiques graves reste un problème majeur. De plus cette allergie est croisée entre pénicilline et céphalosporine Les β-lactamines : les Pénicillines ou les Pénames Pénicillines G PENICILLINE G DIAMANT Utilisée par voie parentérale uniquement Diffuse bien dans les tissus sauf les os, la prostate l œil, le LCR et le cerveau. Eliminée par voie rénale Pénicilline G retard utilisée en IM = Benzathine-pénicilline G = EXTENCILLINE Pénicillines V : ORACILLINE Idem précédent : ½ vie courte mais usage oral Pénicillines G et V ont un spectre relativement étroit (coccies, agents de la diphtérie, de la syphilis) et sensibilité aux bêtalactamases. Pénicillines M : Oxacilline = BRISTOPEN, Cloxacilline = ORBENINE utilisés en médecine de ville contre les infections staphylococciques : infections cutanées (Impétigos, furoncles) les Pénicillines (Pénames) Pénicillines A : amino-pénicillines Ampicilline = TOTAPEN Amoxicilline = CLAMOXYL Amoxicilline + acide clavulanique = AUGMENTIN, CIBLOR Leur sensibilité aux pénicillinases est diminuée par l association d un inhibiteur de bêtalactamases. Antibiotiques les plus prescrits. Large spectre Bonne diffusion dans les tissus et la plupart des liquides biologiques infections ORL, urinaires (élimination sous forme active), MST, maladie de lyme, prophylaxie lors des interventions dentaires Les Pénicillines (Pénames) Pénames : Carboxypénicillines Manifestations digestives : Nausées vomissements, diarrhées (+ fréquentes avec l acides clavulanique) Manifestations allergiques : rash, prurit, œdème de Quincke, choc anaphylactique Eruptions cutanées (+ fréquentes si association à l allopurinol) Rares troubles hématologiques, convulsions à fortes posologies En IV ne pas mélanger à d autres médicaments nombreuses incompatibilités physicochimiques Allergie Mononucléose infectieuse Ticarcilline = TICARPEN Ticarcilline + Ac. Clavulanique = CLAVENTIN Résorption orale = 0 Spectre élargi à Pseudomonas Aeruginosa et Proteus Infections à P. Aeruginosa (infections urinaires) Surveiller ionogramme si traitement prolongé idem pénicillines 4

5 Les β-lactamines : céphalosporines ou Céphèmes 1 ère génération : Céfaclor = ALFATIL, Céfadroxil = ORACEFAL Spectre étroit (cocci gram+ et H.influenzae) 2ème génération : Céfuroxime = ZINNAT,CEPAZINE Si résistance aux C1G Spectre + large (enterobactéries) Les C1G et C2G ont une bonne diffusion tissulaire sauf dans le LCR En ville sont utilisées en ORL et infections bronchiques principalement A l hôpital sont utilisées en antibioprophylaxie de la chirurgie cardiaque et orthopédique Les Céphalosporines (Céphèmes) 3ème génération : Céfpodoxime = ORELOX Céftriaxone = ROCEPHINE Ceftazidime = FORTUM Augmentation de l activité vers les bacilles gram- Voie parentérale (résorption digestive = 0) sauf pour ORELOX C3G injectables : infections sévères Céphalosporines à très large spectre : Céfepime = AXEPIM + grande résistance /céphalosporinases (bonne activité sur bacille pyocianique) sépticémies, infections respiratoires et urinaires Les Céphalosporines (Céphèmes) Leur spectre est proche de celui des pénicillines A mais résiste mieux aux bêtalactamases. Les céphalosporines présentent une bonne diffusion autorisant une utilisation en cas d infections sévères à germes multirésistants (ORL, infections urinaires, prostatites). L élimination est urinaire sous forme active d où une utilisation pour les infections urinaires Mais il est nécessaire d adapter la posologie en cas d insuffisance rénale. Allergie, risque moindre par rapport aux pénicillines Toxicité rénale pour certaines (céfalotine, céfaloridine) ß-lactamines : Monobactams Aztreonam= AZACTAM Résorption digestive = 0 Grande stabilité aux β lactamases Spectre d action étroit = Bacilles et coccies gram aérobies (Pseudomonas Aeruginosa) infections sévères sauf méningites Infections urinaires ceux des pénicillines Β-lactamines : Carbapénèmes Les Aminosides Imipenem = TIENAM Grande stabilité aux βlactamases Absorption = 0 Spectre d action : très large (résistance du staphylocoque metir) Le plus étendu de toutes les βlactamines Infections sévères résistantes à l aztreonam et aux C3G Réactions allergiques adapter posologie si insuffisance rénale Amikacine = AMIKLIN Gentamycine = GENTALLINE Netimicine = NETROMYCINE Tobramycine = NEBCINE Activité bactéricide et large spectre Administrés par voie parentérale (et locale) Diffusion bonne et rapide dans l organisme (sauf LCR, pus prostate et sécrétions bronchiques) Ils s accumulent dans le rein et sont éliminés dans l urine sous forme active. Elimination en 2 ou 3 heures (une centaine d heure en cas d insuffisance rénale). 5

6 Les Aminosides Toujours réservés à des infections sévères et le plus souvent en association synergique avec les bêtalactamines (endocardite) pour contourner le problème de la résistance. Monothérapie : infections urinaires avec atteinte des reins Ototoxicité Néphrotoxicité Allergies Association avec un autre aminoside Prudence avec les produits ayant des toxicités similaires (diurétiques de l anse, certaines céphalosporines, ciclosporine..) A éviter avec d autres produits dans la même seringue. Les Macrolides Erythromycine = ERY 500 Spiramycine = ROVAMYCINE Josamycine = JOSACINE Azithromycine = ZITHROMAX Activité bactériostatique. Mécanisme d action : inhibition de la synthèse protéique Elimination : dans la bile après métabolisation partielle ou totale par le foie. Bonne diffusion cellulaire et intra-cellulaire Alternative aux pénicillines si allergie Utilisés en ville pour traiter en première intention les infections génitales (Chlamydiae, syphilis, chancre mou) les infections broncho-pulmonaires notamment chez la femme enceinte et chez les enfants (bonne diffusion bronchique). Effets II: Les Macrolides Macrolides apparentés : les Synergistines Synergistine = Pristinamycine = PYOSTACINE Intolérance digestive: nausées, vomissements, diarrhées et douleurs digestives Allergies : rash cutané. Risque de troubles du rythme avec médicaments donnant torsades de point (astémizole, terfénadine) La plupart (sauf spiramycine) sont inhibiteurs enzymatiques fort potentiel d interactions médicamenteuses Formelle avec les dérivés vasoconstricteurs de l ergot de seigle (DHE) Formelle avec le cisapride (prokinétique antireflux gastrooesophagien) Statines Très bonne action sur le staphyloccoque Absorption digestive est faible mais diffusion excellente avec de fortes concentrations tissulaires mais nulle dans le LCR. Elimination sous forme inactive se fait principalement dans la bile. Infections ORL, broncho-pulmonaires, génitales notamment chez les sujets allergiques aux bêtalactamines. (nausées, vomissements) Allergies rares Macrolides apparentés : Lincosamides Clindamycine =DALACINE Bonne efficacité sur les anaérobies et le staphylocoque infections sévères urinaires et rénales, acné Digestifs Risque de colite pseudo-membraneuse Cyclines Doxycycline = VIBRAMYCINE Minocycline = MYNOCINE A l origine un spectre large : aujourd hui, des résistances limitent les indications. Diffusion tissulaire rapide et excellente: foie, rate, reins, os, l émail des dents, mais faible au niveau du LCR. Métabolisation hépatique contre-indiquées chez l insuffisant hépatique Elimination sous forme active par voie urinaire et par voie biliaire. Indications: dermatologie pneumologie, MST (urétrite, cervicite à chlamydiae, gonococcie et en cas d allergie à la pénicilline dans la syphilis. 6

7 Cyclines Atteinte des dents et des phanères : dépôt de complexe cycline-calcium Photosensibilisation Troubles hématologiques (cytopénies) Néphrotoxicité Allergies : rares Toxicité hépatique : ne pas utiliser si insuffisance hépatique Neurotoxicité particulière à la minocycline Contre-indiquées chez l enfant et la femme enceinte et allaitante Interactions médicamenteuses : Association interdite avec les rétinoïdes par voie orale Prise décalée par rapport aux anti-acides, Ca, Fe, Mg Prudence avec les AVK Quinolones : 1 ère génération Acide nalidixique = NEGRAM Acide pipémidique = PIPRAM Bien résorbées par voie orale métabolisées au niveau hépatique et l élimination rénale est très rapide et totale sous forme active spectre étroit. Indications : infections urinaires basses non compliquées Photosensibilisation Allergies cutanées Troubles neurosensoriels Chez l enfant Grossesse / Allaitement Interaction médicamenteuse : Surveillance avec les AVK Quinolones 2è génération : fluoroquinolones Cifloxacine = CIFLOX Péfloxacine = PEFLACINE Ofloxacine = OFLOCET spectre plus large. Diffusent bien dans les tissus, les liquides, le LCR. Infections urinaires, génitales, pulmonaires, ostéo-articulaires et en traitement plus longs en milieu hospitalier en cas d affections sévères. Contre-indications : Enfant Antécédant de tendinopathie Quinolones 2è génération : fluoroquinolones Photosensibilisation Atteintes ostéo-articulaires (douleurs des muscles, tendinopathies) (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales) Neuropsychiques Interactions médicamenteuses : Précautions avec les AVK Médicaments entrainant des torsades de pointe Prudence chez le diabétique Fosfomycine Fosfomycine = FOSFOCINE Fosfomycine-trométalol : MONURIL, URIDOZ Bactéricide large spectre. Résorption mauvaise. Sous forme de sel, résorbé par voie orale (dose unique) en dehors des repas. Diffusion excellente Toujours en association infections sévères à germes multirésistants (staphylocoques) mais toujours en association car la monothérapie sélectionne les mutants résistants. Infections urinaires Sulfamides antibactériens sulfaméthoxazole + triméthoprime = BACTRIM Regain d intérêt depuis l apparition du SIDA (faible coût): traitement préventif et curatif de la pneumocystose Excellente résorption orale, bonne diffusion tissulaire, et élimination urinaire sous forme active infections urinaires, infections ORL et respiratoires. 7

8 Les Sulfamides antibactériens (rares mais graves) Accidents allergiques (éruptions cutanées, œdème de Quincke, syndrome de Lyell). Accidents sanguins (anémie hémolytique, neutropénie, thrombopénie) (nausées, vomissements) Accidents rénaux Allergie aux produits Grossesse / Allaitement / Nouveaux-nés Insuffisance hépatique et rénale Interactions médicamenteuses : Contre indiqué avec le méthotrexate (anticancéreux antifolique) Peuvent potentialiser les AVK, les sulfamides hypoglycémiants. Les Antibiotiques Stéroïdiques Fusidamine = acide fusidique = FUCIDINE Bacteriostatique Bonne diffusion (os, sécrétions bronchiques, pus, bile) Spectre d action étroit : staphylocoques résistance des bacilles G- Acquisition rapide de résistances Indications: Localisations cutanées, osté-oarticulaires Colite pseudomembraneuse Hépatite choléstatique surveiller fonctions hépatiques si traitements prolongés Troubles hématologiques Polypeptides = Polymyxines Colymycine = COLISTINE Bactericide Spectre d action étroit : bacilles gram- Résorption digestive = 0 Voie injectable = infections urinaires, septicémies Voie locale : otites (C.I : altération tympanique), ulcères de jambe, brûlures Voie orale : Diarrhées infectieuses non invasives Nephrotoxicité surveiller fonction rénale Ototoxicité Neurotoxicité Risque de blocage neuro-musculaire Synergie avec quinolones, sulfamides, rifampicine Vancomycine = VANCOCINE Teicoplanine = TARGOCID Glycopeptides Spectre d action étroit : coccies (staphylocoque = résistance exceptionnelle) Résorption digestive = 0 Indications Infections sévères (staphylocoques) Antibioprophylaxie en chirurgie Fièvre /neutropénie Néphrotoxicité Adapter posologie si insuffisance rénale Ototoxicité surveiller fonction auditive Produit très irritant : risque de thrombophlébite ou nécrose des tissus par voie IM Hématologiques Les 5 Nitro-imidazolés Métronidazole = FLAGYL Spiramycine + metronidazole = RODOGYL Bonne diffusion dans tissus et LCR Spectre d action : antiparasitaire + anaérobies Indications Parasitoses intestinales Prophylaxie en chirurgie digestive Stomatologie Colite pseudomembraneuse Digestifs Cutanés Leucopénie : surveiller NFS si traitement prolongé Troubles neurologiques Β - lactamines Aminosides Macrolides Cyclines Toxicité Effets indésirables -Allergie - Digestifs -Hématologique -Auditive -Rénale -Hépatique -Troubles du rythme cardiaque -Soleil -Neurotoxicité -Tendinopathies -Coloration des dents -Soleil -Rénale Fluoroquinolones Contre- Indications Pénicillines : methotrexate et allopurinol Médicaments présentant toxicités rénales et auditives -Dérivés de l ergot de seigle -Médicaments entrainant torsades de pointe -Femmes enceintes -Enfants -Rétinoïdes -Femmes enceintes -Enfants Surveillance NFS Fonction rénale Surveiller fonctions rénales et auditives! insuffisance hépatique INR INR! Insuffisance hépatique INR 8

9 Sulfamides Polypeptides (IV) Toxicité Effets indésirables -Hématologique -Rénale -Allergie -Rénale - Neurotoxicité Contreindications - Methotrexate - Grossesse Surveillance Fonction rénale et hématologique INR - Glycémie Fonction rénale Incidents et accidents liés aux antibiotiques Les antibiotiques peuvent induire chez le malade divers effets non désirés : Les uns sont des accidents toxiques (ils sont dose-dépendants et prévisibles) D autres sont dits allergiques Selon la voie d élimination, adapter posologie si insuffisance rénale ou hépatique Glycopeptides Metronidazole -Rénale -Auditive -Veineuse -Digestifs -Leucopénie - Neurologique Alcool Fonction rénale et auditive INR NFS Il existe aussi des accidents «micro biologiques» liés à l efficacité du traitement : modification de la flore saprophyte de l hôte Beaucoup d antibiotiques ont des effets indésirables au niveau digestif Soins infirmiers Conseils aux patients Voie IV: s assurer que le médicament doit dilué dans le solvant recommandé Effectuer une rotation des points d administration Se renseigner auprès du médecin avant toute administration présentant des effets indésirables identiques. Surveiller l apparition de réactions allergiques ou d hypersensibilité Evaluer la réponse thérapeutique S assurer que les prélèvements bactériologiques ont bien été effectués avant administration de la première dose Chez les insuffisants rénaux, s assurer qu un posologie réduite a bien été instaurée pour les produits à élimination rénale. Demander au patient s il a déjà eu une réaction inhabituelle. Le traitement doit être poursuivi, même si le patient se sent mieux, au risque de voir réapparaître l infection. Ne pas prendre d antibiotique sans surveillance médicale Veiller au mode d administration et de conservation (formes pédiatriques) Antifongiques Definition : s opposent au développement des champignons. activité fongistatique ou activité fongicide. Les mycoses qui sont provoquées par des champignons unicellulaires (levures) ou pluricellulaires. sont en général superficielles et touchent principalement la peau, les ongles, le système pileux, et les muqueuses (dermatophytes, candidoses). Dans certaines régions (zones tropicales) ou chez certains patients affaiblis ou soumis à un traitement antibiotique ou anticancéreux, des mycoses profondes. Les infections par les champignons ont le plus souvent un caractère sporadique. Amphotericine B Amphotéricine = FUNGIZONE Spectre très large : particulièrement candida. Peu résorbé par voie orale candidose digestive et prévention des candidoses buccales au cours de traitement antibiotique, corticoïdes, et immunosuppresseurs. Effets II selon la voie d administration Voie orale : Allergies, troubles digestifs Bain de bouche se conservent mal (au frais 48 heures) Aucune contre-indication Voie IV : Néphrotoxicité Cardiotoxicité (hypokaliémie) Hypersensibilité à l injection (céphalées, convulsions, fièvre, frissons, crampes) Contre-indication : grossesse, insuffisance rénale 9

10 Dérivés imidazolés et triazolés Les dérivés imidazolés et triazolés Les imidazolés et triazolés présentent des toxicités et des interactions à connaître (risque vital pour le malade). Miconazole = DAKTARIN large spectre (levures, dermatophytes, pytiriasis versicolor) Métabolisme hépatique intense candidoses buccales et digestives. Peut être utilisé chez l enfant, la femme enceinte ou allaitante. Kétoconazole = NIZORAL Itraconazole = SPORANOX Fluconazole = TRIFLUCAN mycoses sévères (immunodéprimés). (nausées, gastralgies, diarrhées) Réactions allergiques Hallucinations Hépatotoxicité Effet antabuse Associations CI : Miconazole Les AVK Les sulfamides hypoglycémiants Cisapride Certains anti-histaminiques Autres antifongiques Terbinafine = LAMISIL Bonne résorption améliorée par une prise en dehors des repas. onychomycoses des mains et des pieds, de pied d athlète, de candidoses cutanées, de dermatophyties. Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Grossesse /Allaitement Réactions cutanées allergiques Hépatites Cytopénies Traitements de la pneumocystose Cotrimoxazole = BACTRIM Est indiqué en 1ère intention en raison d une activité double (pneumocystose et toxoplasmose) Atovaquone = WELLVONE Produit administré par voie orale et mieux absorbé par un repas riche en graisse. Il est actif sur plusieurs protozoaires (pneumocyste, toxoplasme, agent du paludisme). Il est indiqué en traitement curatif. Pentamidine = PENTACARINAT Produit actif sur le pneumocyste, certains leishmanies, et trypanosome. Il est utilisé en milieu hospitalier par voie parentérale en traitement curatif. Troubles de la glycémie Induction de diabète Insuffisance rénale Atteinte hématologique Atteinte hépatique Traitements de la toxoplasmose Les Antituberculeux la pyriméthamine = MALOCIDE Active sur le toxoplasme dans ses localisations cérébrales particulièrement graves chez les immuno-déprimés (SIDA) Carence en vitamine B9 compensé par un apport d acide folinique. Femme enceinte ou allaitante Chez la femme enceinte non immunisée chimioprophylaxie = spiramycine = ROVAMYCINE Rifampicine : bactericide Pyrazinamide : bactericide Ethambutol : bacteriostatique Effets secondaires : INH,rifampicine et pyrazinamide métabolisés par le foie + toxicité hépatique INH : neurotoxicité et troubles digestifs Rifampicine : coloration des urines et tous les fluides corporels (attention si lentilles) Inducteur enzymatique puissant (attention avec contraceptifs oraux) Réaction allergique,immunologique. Ethambutol : toxicité sur le nerf optique Pyrazinamide : augmentation de l uricémie (risque de goutte, arthralgies), troubles digestifs Surveillance : bilan hépatique, rénal (tous les mois), NFS, uricémie, fonction visuelle, radio thorax, bactériologie 10