PRISE EN CHARGE DES MENINGITES DE L ADULTE AU SERVICE DES URGENCES

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Marie-Madeleine Boutin
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1 N de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Réf.: CMUB-004 Pagination : 1 de 5 COLLEGE DE MEDECINE D URGENCE DE BOURGOGNE Procédure N 004 Rédacteurs Dr Minerva FADDOUL, Dr Emmanuel VIGREUX Date Mars 2010 Validation Approbation Srce Commission des Protocoles CMUB Pr L.Piroth, Pr P.Chavanet 17 ème Conférence de Consensus en Thérapeutique antiinfectieuse : Prise en Charge des Méningites Bactériennes Aigües Communautaires (à l exception du nveau-né) PRISE EN CHARGE DES MENINGITES DE L ADULTE AU SERVICE DES URGENCES Diagnostic initial Situations cliniques amenant à évoquer le diagnostic de méningite bactérienne - Fièvre, raideur de nuque et soit céphalées, soit trbles de conscience -> méningite bactérienne hautement probable ->PL - Fièvre, purpura (d autant plus qu y sont associées des céphalées) -> méningite bactérienne hautement probable ->PL - Fièvre, signes neurologiques de localisation convulsions -> méningite bactérienne doit être évoquée -> PL - Fièvre et céphalées (sans trbles de conscience, ni raideur de nuque, ni trbles neurologiques) -> garder le diagnostic à l esprit -> PL à discuter en l absence d autre diagnostic, surtt si biologie en faveur d une infection bactérienne (CRP /- PCT élevées). Scanner avant le PL? = exception - Pratique trop fréquente en France. - Seules indications du Scanner avant la PL (Grade C) : o Signes de localisation neurologique o Glasgow < = à 11 o Crise d épilepsie focale généralisée, récente en crs

2 N de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Réf.: CMUB-004 Pagination : 2 de 5 Quels examens biologiques? - Ponction lombaire : 3 tubes de 15 à 30 gttes pr analyse biochimique, cytologique et bactériologique. Cytologie et coloration de Gram doivent être rendus disponibles dans l heure au clinicien. o Cellularité > 10/mm 3. o Polynucléaires > 50% -> méningite bactérienne probable o Glycorachie/Glycémie <40% -> méningite bactérienne probable o Lactates dans le LCR : si < 3,12 mmol/l : méningite bactérienne très peu probable. NB : Contre-indications à la PL = anomalie hémostase, signes cliniques d engagement (mydriase unilatérale, enrlement, hoquet, trble ventilatoire, instabilité hémodynamique) - Si examen direct négatif : o Test BINAX (Ag soluble pneumocoque dans le LCR) o PCR (pneumocoque et méningocoque) sang et LCR. - Au moins une hémoculture. - PCT : si <0,5 ng/ml rend très peu probable le diagnostic de méningite bactérienne. - Biopsie cutanée (purpura). Outils d aide à la décision : règles de Dijon, Chambéry, Besançon Antibiothérapie - L antibiothérapie = urgence absolue : au plus tard dans les 3 heures (idéalement dans l heure) après l arrivée à l Hôpital (Grade B) - Avant la PL? Dans trois situations : o Purpura fulminans o Prise en charge hospitalière impossible avant 90 mn o Contre-indication à la PL - Il est alors recommandé de pratiquer une hémoculture avant l antibiothérapie. Traitement de première intention des méningites bactériennes aigues : cf Tableau 1 Autres thérapeutiques : Corticothérapie : - Recommandée immédiatement avant, de façon concomitante à la première injection d antibiotiques, dans les cas suivants : o Diagnostic microbiologique initial (examen direct) en faveur d un pneumocoque (grade A) d un méningocoque (grade B) o Diagnostic présumé de méningite bactérienne. Pas de certitude microbiologique, mais décision de traitement probabiliste, dans les cas où : Le LCR est trble purulent à la ponction

3 N de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Réf.: CMUB-004 Pagination : 3 de 5 L examen direct est négatif mais les autres données biologiques (LCR sang) sont en faveur d une méningite bactérienne. La PL est retardée par une indication d imagerie cérébrale - DEXAMETHASONE 10 mg ttes les 6h pendant 4 jrs. - N est pas indiquée chez l immunodéprimé le patient ayant préalablement reçu un antibiotique par voie parentérale. Traitement des convulsions : Traitement conventionnel, pas d indication de traitement en prévention primaire. Traitement de l hypertension intracrânienne (HIC) : L HIC symptomatique est associée à un risque élevé d évolution défavorable. - correction d une pression artérielle basse (remplissage, drogues inotropes) - surélévation de la tête à sédation, ventilation mécanique dans les formes sévères - MANNITOL 20% 2ml/kg en dose unique dans les formes immédiatement menaçantes. Correction des désordres hydro-électrolytiques, de la fièvre, de l hyperglycémie : - apports hydro-sodés conventionnels. - corriger fièvre mal tolérée sans chercher à tt prix à normaliser la température. - abaissement de la glycémie < 1,5 g/dl (8,3 mmol/l) après correction de l hémodynamique. Recrs à l insulinothérapie intraveineuse. Recherche d une porte d entrée : - Otite - ATCD traumatique Orientation : - Dans ts les cas, les recommandations imposent d hospitaliser le patient dans une unité permettant la surveillance rapprochée de la conscience et de l hémodynamique, ttes les heures pendant au moins 24h. - L orientation de ts les patients doit faire l objet d une concertation avec une équipe de réanimation. - Les critères formels d admission en réanimation sont les suivants : o purpura extensif o score de Glasgow < = à 8 o signes neurologiques focaux o signes de sffrance du tronc cérébral o état de mal convulsif o instabilité hémodynamique.

4 N de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Réf.: CMUB-004 Pagination : 4 de 5 Tableau 1 : Traitement de première intention des méningites bactériennes aigües. Examen direct positif Suspicion de pneumocoque (cocci gram ) Suspicion de méningocoque (cocci gram -) Suspicion de listériose (bacille gram ) Suspicion de H. influenzae (bacille gram -) Suspicion d E.Coli (bacille gram -) Examen direct négatif Sans argument en faveur d une listériose Avec arguments en faveur d une listériose : terrain, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes, syndrome cérébelleux) Antibiotique Dosage Amoxicilline Gentamicine Amoxicilline Gentamicine 300 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 100 mg/kg/j IV en 1 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 75 mg/kg/j IV en 1 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 75 mg/kg/j IV en 1 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 75 mg/kg/j IV en 1 2 inj 300 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 100 mg/kg/j IV en 1 2 inj 300 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 100 mg/kg/j IV en 1 2 inj 200 mg/kg/j IV, en 4 inj PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj

5 N de version: 01 Date d'application: Mars 2010 Réf.: CMUB-004 Pagination : 5 de 5 Tableau 2 : Conduite à tenir devant une méningite.

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