ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE ET METASTASES VESICULAIRES DE MELANOMES MALINS : à propos de 4 cas

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1 ECHOGRAPHIE DE CONTRASTE ET METASTASES VESICULAIRES DE MELANOMES MALINS : à propos de 4 cas Ferré R, Chami L, Chebil M, Cavalcanti A*, Tomasic G**, Robert C***, Lassau N Service d échographie, service de chirurgie*, service d anatomopathologie**, service de dermatologie*** Institut Gustave Roussy, Villejuif, France.

2 1 er CAS M. S 47ans 2000: Mélanome du genou (chirurgie + INFα). 2007: tableau de cholécystite aiguë TDM= contenu polypoïde de la vésicule biliaire (VB) se réhaussant avec paroi régulière PET-TDM= hyperfixation de la VB (SUV max=9) Echo B= contenu polypoïde tissulaire (paroi régulière de la VB) EDC= contenu mixte de la VB: sludge + lésion avec réhaussement artériel précoce + wash-out Pas de chirurgie (multiples localisations extracutanées) chimiothérapie : réponse de 9%

3 Paroi fine Hyperfixation intravésiculaire SUV = 9 Réhaussement du contenu intra vésiculaire 14 secondes après injection

4 2 ème CAS Mme I.V 48 ans. 2003: Mélanome du scalp 2004: rechute multimétastatique (cutanée, adénopathies et hépatique): chirurgie + chimiothérapie. 2007: PET-TDM= hyperfixation augmentée de la VB (SUV max=11). US mode B= masse échogène appendue dans la lumière de la VB, sans épaississement focal de la paroi EDC= prise de contraste intense artérielle précoce + wash-out

5 Paroi vésiculaire fine PDC intense artérielle 13 secondes après injection Réhaussement Contenu intra vésiculaire du contenu intra vésiculaire 19 secondes après injection Paroi vésiculaire ne se réhaussant pas Hyperfixation intra vésiculaire SUV = 11

6 CHIRURGIE/HISTOLOGIE Métastase de mélanome

7 Pigments de mélanine

8 3 ème CAS M R. B 67ans. 2005: Traité initialement pour mélanome agressif avec multiples localisations (cutanée, lymphatique, os). 2007: PET-TDM= hyperfixation du segment 5 du foie (SUV max=8). TDM= contenu spontanément dense de la VB qui se réhausse après injection. US mode B= lésion tissulaire polypoïde, sans épaississement focal de la paroi EDC= réhaussement intense artérielle précoce intense + wash-out Traitement palliatif (progression: cutanée, os, surrénales et poumon)

9 Paroi VB Wash-in du polype

10 4 ème CAS Mme N L, 42 ans 2001: mélanome du dos 2008: TDM= apparition d une lésion vésiculaire polypoïde augmentant de taille sur les scanners successifs (2 mm à 30 mm) PET-TDM= persistance d une hyperfixation intra-vésiculaire (SUV max=5). US mode B= masse intraluminale solide, adhérente aux parois, paroi non épaissie. EDC= prise de contraste focale précoce, intense, hétérogène de 95% avec un wash-out très tardif Traitement palliatif (progression: cutanée, gastrique, surrénales, sinus maxillaire et poumon)

11 140 sec après injection 22 sec après injection WASH-OUT WASH-IN

12 Métastases de mélanome de la vésicule biliaire Rares mais pas si exceptionnelles Plusieurs reports de la littérature à travers des cas isolés (une vingtaine environ) Premier cas: 1907 (Wieting and Hamdi in Beitr Path Anat)

13 Métastase de mélanome de la vésicule biliaire Dissémination hématogène et lymphatique: métastase distante ubiquitaire Métastase digestive de mélanomes: 2-4% Métastases de la VB: mélanome +++ (30-60%) (autre: lymphome, rein, poumon, sein, ovaire, oesophage) Présentation clinique: - symptomatologie atypique, à bas bruit - tableau de cholécystite chronique Pronostic péjoratif (moyenne de survie: 8.4 mois)

14 Métastase de mélanome de la Vésicule biliaire La distinction entre mélanome primitif et lésions secondaires est difficile même sur la base de caractéristiques histologiques Critères de lésions métastatiques (versus primitif): - Histoire clinique de mélanome cutané - Absence d activité jonctionnelle (histologie)

15 ECHOGRAPHIE MODE B Outil d imagerie de référence pour explorer la vésicule biliaire et les voies biliaires Aspect: - masse tissulaire intraluminale (+/- polypoïde) ne se modifiant pas selon la position du patient (DD : sludge épaissi) - épaississement focal de sa paroi (pas d infiltration diffuse/ DD : lymphome) - +/- sludge - pas de calcul biliaire Limites: pas de caractérisation

16 Echo mode B (critères de malignité) - Taille> 10mm - Lésion tissulaire atypique: faible densité (DD: adénome, polype bénin: plus dense) - Doppler: flux sanguin +++ faibles sensibilité et spécificité

17 EDC (échographie de contraste) Nouvel outil utilisant un logiciel de perfusion dédié + microbulles pour visualiser la microvascularisation (< 40µm) Indications actuelles: - foie +++, autre (rein, rate ) (caractérisation, détection)* - évaluation de nouvelles thérapies anticancéreuses: antiangiogéniques. *EFSUMB GUIDELINES 2008

18 EDC et vésicule biliaire Relativement encore peu d applications en pathologie vésiculaire : essentiellement différenciation entre lésions bénignes et malignes (pas de mélanome) (Hattori M, Nippon S G Zasshi,2007 Numata K, J Ultrasound Med, 2007 Adamietz B, Eur J Radiol, 2007 Inoue T,Ultrasound Med Biol, 2007) Ces cas cliniques sont la première revue rapportant l utilisation de l EDC dans le cadre de métastases vésiculaires de mélanome.

19 EDC ( critères de malignité) Profil vasculaire: vascularisation hétérogène, vaisseaux branchés ( sens: %; spe:77-100%) (Inoue T, Ultrasound Med Biol, 2007, Numata K, J Ultrasound Med, 2007) Courbe d intensité du rehaussement en fonction du temps (imagerie en temps réel) temps du pic +court (Hattori M, Nippon S G Zasshi,2007) intensité maximale plus haute (Hattori M, Nippon S G Zasshi,2007) wash-out

20 DISCUSSION tous les patients ont présenté un rehaussement précoce (artériel) de forte intensité non persistant car suivi d un phénomène de washout (phénomène reconnu pour caractériser les lésions hépatiques malignes) Perspectives: - étude sur un plus grand nombre de patients - corrélation histologique afin d affirmer le diagnostic et de déterminer les différences de profil de réhaussement malin /bénin - quantification de la perfusion à partir de courbes de perfusion

21 CONCLUSION *L EDC est un nouvel outil d imagerie qui fournit en plus des informations morphologiques des données dynamiques et fonctionnelles. *Technique non irradiante, bas coût *En complément de l écho mode B (examen de 1ère intention) pour caractériser à partir des profils vasculaires les lésions vésiculaires de nature indéterminée en particulier chez les patients cancéreux *critères de malignité: lésion tissulaire de faible densité + réhaussement artériel intense + wash-out

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