antibiothérapie dans les infections de prothèse articulaire

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Léon Damours
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1 Principes de l antibiothl antibiothérapie dans les infections de prothèse articulaire GECO 19 janvier 2009 Dr Myriam MELET Infectiologue Polyclinique Gentilly NANCY PIBRAC (31) Polyclinique du Parc CAEN

2 Problématique prothèses de hanche par an prothèses de genou Incidence des infections 1, 9-2, 2 % Descellement: 2 4 % dont 20 à 50 % serait d origine septique?

3 Prise en charge thérapeutique 4 acteurs principaux: CHIRURGIEN ++++ ANESTHESISTE MICROBIOLOGISTE INFECTIOLOGUE Quintette:.

4 Facteurs de risque d éd échec Betsch B.Y et coll thérapeutique Clin Infect Dis 2008: Fealure Healed HR (95% CI) p Age 70,6 +/ ,5+/-10,4 1,03 (0,99-1,1) 0.12 Immunosuppression 4 (13,8) 2 (5,1) 1,87 (0,66-5,3) 0.24 Duration signs (< 3w) 13 (44,8) 24 (61,5) 1,71 (0,8-3,4) 0.14 Sinus tract 10 (34,5) 4 (10,3) 2,35 (1,1-5) 0.02 Inadequate ATB 9 (31) 2 (5,1) 3,45 (1,5-7,6) Surgery not as recommanded 12 (41,4) 8 (20,5) 2,34 (1,1-4,7) 0.01

5 Les principales questions: Quand débuter le traitement antibiotique? Spectre d activité? Quels ATB? Voie administration? Durée

6 Infections sur prothèse 1) Atteinte aigue: articulaire Postopératoire précoce DELAI DE PRISE EN CHARGE (< 2 jrs)* = FACTEUR PRONOSTIC MAJEUR *Brandt Mayo Clinic Proc 1999; 74: Hématogène vue tôt sans signe de descellement ATB SYSTEMIQUE + Arthrotomie Lavage

7 Infections sur prothèse articulaire 2) Atteinte postopératoire tardive: importance de documenter par des prélèvements PEROP 3) Atteinte aigue hématogène sur prothèse descellée

8 QUAND? En urgence: si signes d infection septicémique, APRES prélèvements bactériologiques MINIMUM Hémocultures 2 à 30 minutes d intervalle si signes sévères Ponction de l articulation présentant des signes d atteinte infectieuse E.C.B.U DANS CE CAS BI THERAPIE INTRAVEINEUSE

9 QUAND? Sinon TOUJOURS APRES les prélèvements PEROPERATOIRES.

10 QUELS ANTIBIOTIQUES?

11 Ce qui est faux! Ou non démontrd montré é.. Un peu d antibiotique ne fait pas de mal! La gravité de l infection augmente la durée Il faut TOUJOURS traiter 6 semaines en INTRAVEINEUX Les constatations peropératoires sont SANS importance.

12 Alors? Antibiotiques: Un peu Beaucoup Passionnément??? Un soir ou pour toujours???? DEUX OBJECTIFS MAJEURS: - Éradiquer l infection: chirurgien et infectiologue - Rétablir la fonction: chirurgien

13 Critères res de choix Profil de sensibilité du germe Biodisponibilité Tolérance, toxicité Stabilité vis-à-vis des mutations R (pyo, Staph) Quotient inhibiteur tissulaire (rapport conc ATB/CMI = conc minimale inhibitrice) obj 8 à 10 x CMI

14 Biodisponibilité molécule Biodisponibilité orale Diffusion Tissulaire (QI ) Voie adminis. B Lactamines % 30 % I.V quinolones % 80 % (4,8-7) V.O glycopeptides O % 30 % (V 10-24, T 4,5) I.V Rifampicine 80 % 90 % (85 145) V.O Triméthoprime 80 % 80 % V.O Clindamycine % 80 % V.O Aminosides 0 % 0 10 % I.V

15 Indications Perfusion continue Antibiotiques à demi-vie courte Antibiotiques à action temps dépendant Antibiotiques à faible diffusion osseuse Craig A.A.C 1992 EgererL Bernard JClin Pharm Ther 2001 L Bernard JClin Pharm Ther 2001 EFFICACE, ECONOMIQUE, AMELIORATION QUALITE DE VIE

17 Fluoroquinolones Toujours en associations Variations interindividuelles Etude infections efficacité

18 ASSOCIATION ATB OUI de préférence TOUJOURS SI INFECTION A STAPHYLOCOQUE OU PSEUDOMONAS Si INOCULUM IMPORTANT ATB en association et JAMAIS SEULS: Rifampicine Quinolones Acide fucidique fosfomycine

20 Littérature: Pas d études prospectives On ne rapporte que les succès Difficultés du prospectif: Nombre de cas (10 20 cas /an/centre Cas hétérogènes Nécessité d un recul LONG (> 2 ans) Techniques différentes entre centres Opérateurs différents

21 Une cuisine difficile = casse tête

22 Pour résoudre r ce casse tête Éléments microbiologiques: Fréq des mutants R quand inoculum élevé Pb diffusion ATB lors d une association Données in vitro, in vivo?? Éléments pharmacocinétiques: Méthodologie des dosages Hôte: terrain (DID, IR, artérite ), site, tolérance Facteur Chirurgien!... One of the most important, perhaps the most!

23 Epidémiologie

24 Staphylocoque oxa sensible Oxacilline cloxacilline rifampicine Clindamycine (DALACINE) rifampicine Levofloxacine (tavanic) rifampicine Acide fucidique rifampicine ZIMMERLI et al N.E.J.M 2004

25 Staphylocoque oxa R La vancomycine ttt DE CHOIX IV S.E. Taux ug/ml Surveillance rénale ++++ Perfusion continue Toujours en association Acide fucidique ( 500 mg x 3 / 24 h) Rifampicine (10 mg/kg/24h min x 2) Triméthoprime (BACTRIM) Minocycline uniquement V.O (100 mg x 2 / 24 h) Fosfomycine (rupture de stock) Linezolide (attention toxicité) (Senneville et al)

26 Staphylocoque oxa R Mais association VO possible en fonction antibiogramme Chez Insuffisant Rénal: intérêt de la teicoplanine (TARGOCID) En perfusions courtes discontinues Doses d attaque pendant 48 h puis adaptation fonction rénale Dosages NECESSAIRES mais NON PRIS EN CHARGE!

27 Autres bactéries. 1. Streptocoque: Entérocoque Amoxicilline + Genta +/-rifampicine Ttt de référence: amoxicilline mg/kg/24 h Alternative: vancomycine Entérobactéries: B lactamines (I.V) aminosides B lactamines quinolones (levoflo 750 mg / 24 h; cipro 1g 500/24h BLSE + : intérêt de ertapenem

28 Autres bactéries. 2. Pseudomonas Association initiale de deux ATB antipyocyanique en fonction antibiogramme Ceftazidime FORTUM (perfusion continue) - cipro Imipenem amikacine Imipenem ciprofloxacine Minimum un mois association puis monothérapie si bonne évolution

29 Et Quand on a pas de germes? Situation pas si rare. Entre 7 à 10 % selon série RESPECTER LES PRINCIPES: Le traitement AVANT TOUT CHIRURGICAL ATB FORTES DOSES ( différent de large spectre) ATB PROLONGEE (min 6 semaines) Prendre en compte: ATB préalable Activité ATB des ATB locaux choisi Résistance connue Intolérance du patient, comorbidité pronostic comparable à infection documentée Berbari et al Clin Infec Dis 2007:

30 L antibiothérapeute = alchimiste?.

31 Antibiothérapie locale Ciment de polyméthylmétacrylate Spacer: même principe Infuseur implantable d ATB intra-articulaire Usage controversé Durée de vie 3 sem puis corps étranger Pas d étude contrôlée Compresses collagène imprégnées ATB?

32 Antibiothérapie locale

33 Quand stopper le traitement ATB? Littérature : variable Durée repose plus sur des habitudes que certitudes! AUCUNE ETUDE PROSPECTIVE Pas de démonstration de l intérêt des ttt prolongés (< 3 ms vs 3-6ms): E Senneville et coll Rev Chir Orthop (Suppl) S 184-S186 Minimum 4 6 semaines = durée cicatrisation tissulaire. En pratique souvent 12 semaines

34 Surveillance du traitement Nombreux effets secondaires variables selon les molécules: troubles digestifs fréquents Réactions cutanées, hématologiques, neuro Psy Néphrotoxicité Hépatotoxicité Ostéoarticulaires Interactions médicamenteuses: rifampicine +++

35 Ce qu il importe de retenir Qualité de la concertation +++

36 NE PAS FAIRE Courageux, vaillant, seul partant en guerre..

37 Du quatuor au quintette Patient principal acteur à prendre en compte, car: L infection ne survient pas par hasard, sur n importe quel terrain Echecs : souvent des histoires de vies avec traumatismes multiples non digérés Annonce de l infection = traumatisme surajouté! Quintette avec psychothérapeute parfois indispensable.

38 Pour terminer en quintette Harmonie

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