TABLE DES MATIÈRES 3.00 MODALITÉS DE PAIEMENT... 7

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1 MANDAT D INAPTITUDE (À l'égard de la personne et des biens) TABLE DES MATIÈRES PAGE PRÉAMBULE INTERPRÉTATION Terminologie Activités Charge Information Confidentielle Mandat Personne Propriété Intellectuelle Représentants Légaux Taux Préférentiel MANDAT Nomination Remplacement CONTREPARTIE MODALITÉS DE PAIEMENT RÉGIE DU MANDAT Gestion de la personne Devoirs Bien-être moral et matériel Consentement aux soins Pouvoirs Hébergement Accès au dossier État de santé considéré fatal Prélèvement d organe Gestion des biens Devoirs Inventaire Reddition de compte Entretiens des biens Fiscalité a) Déclaration d'impôts b) Remboursement d'impôts c) Renseignements des autorités fiscales Assurance... 10

2 MANDAT D INAPTITUDE (À l égard de la personne et des biens) Page 2 de Créances...11 a) Cartes de crédit...11 b) Sommes dues Famille...11 a) Habitudes et niveau de vie...11 b) Utilisation des biens...11 c) Correspondance Pouvoirs Pleine administration Transferts et acquisition de biens Valeurs mobilières Représentation...12 a) Affaires civile et matrimoniale...12 b) Assemblées Investissements Emprunts, prêts et sûretés Signature de livraison Placements et transactions bancaires...13 a) Effets négociables et non négociables...13 b) Dépôts et retraits...13 c) Chèques et traites...14 d) Placements...14 e) Régime de retraite...14 f) Coffret de sûreté...14 g) Professionnels Fiscalité...14 a) Impôts...14 b) Choix Assurance Baux CRÉANCES...15 a) Transmission et mutations...15 b) Réclamations et recouvrements Entreprise individuelle Droit de propriété Liquidation et partage...16 a) Succession...16 b) Patrimoine familial et régime matrimonial...17 c) Indivision...17 d) Faillite Famille...17 a) Utilisation des biens...17 b) Effets personnels DÉCLARATION DU État civil...17

3 MANDAT D INAPTITUDE (À l égard de la personne et des biens) Page 3 de Consentement DISPOSITIONS PARTICULIÈRES Consultation Non-contestation Responsabilité DISPOSITIONS GÉNÉRALES Avis Élection FIN DU MANDAT Révocation Autres causes ENTRÉE EN VIGUEUR PORTÉE LISTE DES ANNEXES ANNEXE A - AFFIRMATION SOLENNELLE m m m m m PAGE

4 MANDAT D INAPTITUDE (À l égard de la personne et des biens) Page 4 de 21 MANDAT DANS L'ÉVENTUALITÉ DE L'INAPTITUDE DU, à l'égard de la personne et des biens, donné le..., à..., district judiciaire de..., province de Québec, Canada....,... (emploi), domicilié(e) et résidant au... (adresse civique), en la ville de... (ville), province de... (province),... (code postal), né(e) le... (date de naissance), et ayant le numéro d assurance social suivant :... (numéro d assurance sociale); PRÉAMBULE LE DÉCLARE CE QUI SUIT : CI-APRÈS DÉNOMMÉ LE. A) Le Code civil du Québec permet à une personne, si elle devient un jour inapte, de désigner un ou plusieurs mandataire(s) qui sera(ont) chargé(s) d administrer les soins à sa personne et ses biens; B) Il est de l'intention du de désigner un mandataire et de prévoir, au sein d'un écrit sous seing privé, les modalités afférentes au mandat; C) Le présent mandat a pour effet de révoquer tout mandat en cas d inaptitude fait antérieurement; D) Une fois homologué, le présent mandat met fin à toute autre procuration consentie par le avant la date des présentes INTERPRÉTATION 0.01 Terminologie Les mots et expressions qui suivent, lorsqu'ils apparaissent dans le Mandat ou dans toute documentation subordonnée à celui-ci, s'interprètent, à moins d'une dérogation implicite ou explicite dans le texte, en fonction des définitions qui leur sont attribuées ci-après: Activités signifie... (description des activités de...).

5 MANDAT D INAPTITUDE (À l égard de la personne et des biens) Page 5 de Charge désigne une cause légitime de préférence, un démembrement du droit de propriété, une modalité de la propriété, une restriction à l'exercice du droit de disposer et une sûreté conventionnelle Information Confidentielle signifie toute information commerciale, technique, scientifique, financière, juridique, personnelle ou autre, divulguée par une partie émettrice, se rapportant à ses activités commerciales, ses stratégies et opportunités d affaires, sa Propriété Intellectuelle, ainsi que ses fournisseurs, clients, finances ou employés qui, au moment de la divulgation, est identifiée comme étant confidentielle, divulguée dans un contexte de confidentialité ou comprise par la partie réceptrice, faisant preuve d un jugement d affaires raisonnable, comme étant confidentielle; mais ne comprend pas: a) une information connue par la partie réceptrice, avant la date de sa divulgation; b) une information connue du public ou disponible au public avant la date de sa divulgation; c) une information qui devient connue du public ou disponible au public après la date de divulgation et qui ne provient pas d une violation de l engagement de confidentialité de la part de la partie réceptrice; d) une information reçue en tout temps par une Personne qui n est pas soumise à un engagement de confidentialité, se rapportant à cette information, en faveur de l une ou l autre des parties; e) une information développée indépendamment par la partie réceptrice Mandat désigne le présent mandat incluant le préambule et ses annexes, toute documentation subordonnée à celui-ci, ainsi que toutes les modifications qui peuvent lui être apportées à l'occasion par les parties; les expressions «des présentes», «aux présentes», «en vertu des présentes» et «par les présentes» et toute autre expression semblable, lorsqu'elles sont utilisées dans le mandat font généralement référence à l'ensemble du mandat plutôt qu'à une partie de celui-ci à moins d'indication contraire dans le texte.

6 MANDAT D INAPTITUDE (À l égard de la personne et des biens) Page 6 de Personne 1.00 MANDAT désigne, selon le cas, un particulier, une société de personnes, une société par actions, une coopérative, une association, un syndicat, une fiducie ou toute autre organisation possédant ou non une personnalité juridique propre, ainsi que toute autorité publique de juridiction étrangère, fédérale, provinciale ou municipale, y compris ses Représentants Légaux, qui n est pas partie au Mandat; Propriété Intellectuelle désigne tout actif intangible protégeable contractuellement du type savoir-faire, secret de fabrique, recette et autre actif semblable ainsi que tout actif intangible protégeable par effet d une loi canadienne ou étrangère se rapportant aux Brevets, droits d auteur, marques de commerce, dessins industriels, à la topographie de circuits imprimés ou obtentions végétales et comprend toute demande visant à faire constater un droit de propriété intellectuelle sur un tel actif intangible auprès des autorités publiques Représentants Légaux désigne, pour chaque PARTIE ou, le cas échéant, leur cessionnaire dûment autorisé, eu égard à son état ou son organisation, soit ses liquidateurs de succession, héritiers, légataires ou ayants cause, soit ses représentants ou mandataires Taux Préférentiel désigne, pour chaque jour, le taux d'intérêt annuel que la principale banque d'affaires (de la personne désignée), eu égard à la situation du marché, établit pour ce jour et fait connaître publiquement et en fonction duquel elle détermine le taux d'intérêt sur les prêts qu'elle consent au Canada en devises canadiennes Nomination Je, soussigné, en ma qualité de, nomme et constitue par les présentes,... (nom, occupation et adresse), ci-après le «MANDATAIRE», aux fins de ce Mandat, le tout conformément aux lois du Québec régissant l'exécution du Mandat donné dans l'éventualité de l'inaptitude d une personne majeure Remplacement Si le MANDATAIRE ici désigné décède, démissionne, refuse ou est ou devient incapable d'agir ou si le Mandat est révoqué par le Tribunal, un régime de protection à ma personne et à mes biens doit être ouvert conformément aux dispositions du Code civil du Québec.

7 MANDAT D INAPTITUDE (À l égard de la personne et des biens) Page 7 de 21 OU [Si le MANDATAIRE ici désigné décède, démissionne, refuse, est ou devient incapable d'agir, je nomme et constitue... (nom, occupation et adresse) à titre de MANDATAIRE remplaçant, avec les obligations, pouvoirs et responsabilités du Mandat. Ce dernier doit entrer en fonction dans les... (... ) jours de l homologation du Mandat ou de la vacance de la fonction et cette entrée en fonction doit être constatée par acte notarié en minute. À défaut, un régime de protection à ma personne et à mes biens doit être ouvert conformément aux dispositions du Code civil du Québec.] 2.00 CONTREPARTIE Aucune rémunération n est versée au MANDATAIRE pour l'exécution du Mandat; toutefois, toute dépense raisonnable qu'il a engagée dans le cadre du Mandat et toute perte de salaire doivent lui être remboursées. OU [En guise de contrepartie pour les services rendus par le MANDATAIRE, je conviens de payer à ce dernier un honoraire de... DOLLARS (... $) de l heure jusqu à concurrence d un maximum de... DOLLARS (... $) par jour. Outre la rémunération prévue ci-avant, le MANDATAIRE doit se faire rembourser toute dépense raisonnable qu il a engagée dans le cadre du Mandat.] 3.00 MODALITÉS DE PAIEMENT J autorise par la présente le mandataire à prélever à même mes comptes bancaires toute somme qui peut lui être due à titre d honoraires de gestion et en guise de remboursement de tout débours encouru dans l exécution du Mandat. Toute somme ainsi prélevée doit faire l objet d une pièce justificative, à savoir une facture détaillée indiquant la nature de la prestation et le temps consacré pour ce qui est des honoraires et, lorsque possible, une copie de facture acquittée à titre de débours.