Lombalgie récenter. Quelle imagerie? Erick Legrand, Service de Rhumatologie, CHU Angers

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Michelle Léger
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1 Lombalgie récenter Quelle imagerie? Erick Legrand, Service de Rhumatologie, CHU Angers

2 Cas clinique 1 Homme de 39 ans, maçon Lombalgie aigue datant de 3 jours Aucun ATCD Examen normal sauf contracture paravertébrale 1- Je ne prescris pas d imageried 2- Je prescris des radiographies standard 3- Je prescris un scanner

3 Le patient insiste pour obtenir des radiographies Cas clinique 1

4 Cas clinique 1 1-Fracture 2-Luxation 3-Spondylolisthésis sis

5 Cas clinique 2 Homme de 39 ans, maçon Lombalgie aigue datant de 3 jours Crohn,, sous prednisone 10 mg 3 ans Examen normal sauf contracture paravertébrale 1- Je ne prescris pas d imageried 2- Je prescris des radiographies standard 3- Je prescris un scanner

6 Cas clinique 2 1-Discarthrose? 2-Fracture vertébrale?

7 Cas clinique 3 Femme de 61 ans, retraitée, e, fonctionnaire Lombalgie aigue datant de 3 jours Après s un grand week end de jardinage Pas d ATCDd sauf ménopause m (46 ans) et HTA modérée Examen normal sauf raideur rachis 1- Je ne prescris pas d imageried 2- Je prescris des radiographies standard 3- Je prescris un scanner

8 Cas clinique 3

9 Les radiographies sont la seule solution pour faire la différence entre une lombalgie commune et une lombalgie liée à une fracture vertébrale La clinique n est n pas fiable voire trompeuse Femme après s 55 ans Homme après s 60 ans Corticothérapie rapie prolongée e même chez les jeunes Traitement anti estrogène, anti androgène ne Prescrire des radiographies du bassin, du rachis lombaire et de la charnière re thoraco-lombaire (voire du rachis thoracique si contexte clinique très évocateur)

10 Cas clinique 4 Homme de 39 ans, maçon Lombalgie aigue datant de 3 jours, matinale Crohn,, sous Pentasa,, pas de prednisone 4 épisodes de lombalgie (environ 15 jours) depuis 12mois, AINS efficaces Examen normal sauf raideur rachis 1- Je ne prescris pas d imageried 2- Je prescris des radiographies standard 3- Je prescris un scanner

11 Cas clinique 4

12 Cas clinique 4 1-Discarthrose lombaire? 2-Arthrose sacroiliaque? 3-Sacroiliite?

13 Il faut prescrire des radiographies si la situation clinique évoque une possible spondylarthrite ATCD personnel ou familial de psoriasis, de MICI, de SP, d uvd uvéites àrépétition ATCD personnel d arthrite d résolutiver Amélioration spectaculaire avec les AINS mais rechute rapide à l arrêt Toujours prescrire rachis lombaire + une radiographie du bassin + incidence sacroiliaque

14 Cas clinique 5 Femme de 61 ans, retraitée, e, fonctionnaire Lombalgie datant de 10 jours Pas de facteur déclenchant, d EVA modérée e 4/10 Examen normal sauf raideur rachis ATCD Cancer du rein en 2012, en RC 1- Je ne prescris pas d imageried 2- Je prescris des radiographies standard 3- Je prescris un scanner 4- Je prescris une IRM 5- Je prescrit une scintigraphie osseuse

15 Cas clinique 5

16 Cas clinique 5 1- Cette radiographie explique la lombalgie 2- Cette radiographie montre une métastasem 3- Cette radiographie n apporte n aucune information 4- Cette radiographie est rassurante si la lombalgie disparaît

17 Les radiographies sont indispensables chez les patients qui ont un ATCD de pathologie tumorale datant de moins de 10 ans (lombalgie >7 jours) Si la radiographie est normale, rassurer et patienter 2 semaines Si la radiographie montre une discopathie ou de l arthrose, l rassurer et patienter 2 semaines Si la lombalgie persiste au-del delà de 15 jours, réaliser une IRM du rachis (ou àdéfaut un scanner) La scintigraphie n est n pas utile devant une lombalgie isolée e car elle peut être faussement positive avec une simple arthrose

18 Cas clinique 6 Femme de 41 ans Hernie discale opérée e en décembre d 2013 Lombalgie datant de 10 jours Examen normal sauf raideur rachis Je ne prescris pas d imageried 2- Je prescris des radiographies standard 3- Je prescris un scanner 4- Je prescris une IRM 5- Je prescrit une scintigraphie osseuse 6- J appelle le rhumatologue d astreinted

19 La spondylodiscite infectieuse Environ 1000 cas par an en France 90% d éd évolution favorable, 5% de décèsd Délai diagnostic : 49 jours en 2010! Toujours penser à la SDI devant une lombalgie -avec fièvre ou AEG - après s chirurgie lombaire ou pelvienne récente r - avec raideur pluridirectionnelle persistante Demander un avis rhumatologique en urgence (T>38 5), semi urgente (Fébricule)

20 Synthèse

21 Quand prescrire? Lumbago isolé avant 55 ans : non Age > 55 ans : oui Contexte d Ostd Ostéoporose possible : oui Contexte de spondylarthrite : oui Contexte tumoral : oui Contexte infectieux ou chirurgie récente : oui

22 Quels clichés? Rachis lombaire face et profil Radiographie du bassin face +/-Incidence sacro-iliaque si suspicion spondylarthrite Trois points essentiels 1. Prescrire des radiographies implique de revoir les clichés s avec le patient 2. Afficher les radiographies devant le patient 3. Rassurer le patient

23 Rassurer le patient La lombalgie, par sa topographie et son retentissement sur la marche et les activités, provoque une angoisse +++ Il faut affirmer dès d s le départ d que la radiographie ne montre pas De tumeur De fracture De déplacementd D infection Les lésions l dégénératives d sont quasi constantes et peu responsables des douleurs

24 La démarche d clinique est primordiale - Poids du patient et Température mesurée - Capacité de marche - Examen neurologique moteur et sphincters - Contexte : OP? Psoriasis? MICI? Infection récente? Chirurgie récente? r Signes urinaires? La plainte du patient et le niveau de l EVAl ne sont pas des signes de gravité : les spondylodiscites et les tumeurs se plaignent moins que les banales lombalgies fonctionnelles!

25 Pour l imageriel - Toujours débuter d par des radiographies standard - Pas d indication d de scanner dans la lombalgie Mais cet examen reste très s utile devant une lombosciatique typique L5 ou S1 en préop opératoire, après échec des infiltrations -L IRM est utile en seconde intention Si inquiétude médicale m (fièvre, AEG ) Lombalgie > 1 mois : oui mais il faudra ensuite gérer la découverte d de la discopathie!

26 Messages clés La plupart des lombalgies ou sciatiques ne correspondent pas à des maladies graves En l absence l de déficit d moteur ou de syndrome de la queue de cheval, les patients avec lombalgie ou sciatique ou cruralgie ne relèvent pas du service des urgences, débordd bordé Si avis spécialis cialisé nécessaire - Contacter un rhumatologue libéral - Contacter un rhumatologue hospitalier astreinte fax

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