«PILOTAGE & PERFORMANCE ESMS» GUIDE DES INDICATEURS

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1 «PILOTAGE & PERFORMANCE ESMS» GUIDE DES INDICATEURS PROJET 2011 ANAP «EXPERIMENTATION TABLEAU DE BORD PARTAGE ESMS» Version du 16 février 2012 Enrichie après expérimentation Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

2 Sommaire Préambule p6 p.6 (1/4) I- Tableau de bord partagé p.14 II- Fiches indicateurs p19 p.19 Indicateurs de niveau 1 p.21 Axe n 1 Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Taux de personnes en dérogation ou hors autorisation Score moyen dépendance GMP Score moyen soin requis PMP Score moyen de l échelle retenue : handicap/déficience Répartition des personnes accompagnées pg selon leur provenance Répartition des personnes accompagnées sorties définitivement (motif, destination) Taux d occupation des lits ou places autorisés Taux de rotation des places au sein de la structure Axe n 2 Ressources humaines et matérielles Taux d ETP (équivalent temps plein) vacants Taux de prestations externes Taux de personnels occupant une fonction de gestion d équipe ou de «management» Taux d absentéisme dabsentéisme (hors formation) Taux de rotation des personnels sur effectifs réels 2

3 Sommaire (2/4) Axe n 3 Finances et budget Taux d atteinte des prévisions de recettes Taux d atteinte des prévisions de dépenses Taux de CAF (capacité d autofinancement) Taux de vétusté des constructions Taux d indépendance financière Taux de couverture du besoins en fonds de roulement par la trésorerie Axe n 4 Objectifs Ehll Echelle de maturité «Politique d amélioration continue de la qualité» (autodiagnostic sur 5 niveaux) Indicateurs de niveau 2 : «Clés d analyse» p.47 Axe n 1 Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des GIR (1 à 6) Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des GPP Profil des personnes accompagnées : Répartition en fonction des types de déficiences observées Profil des personnes accompagnées : Répartition par âge des personnes accompagnées Durée moyenne de séjour / de prise en charge Part des personnes bénéficiant d une mesure de protection Taux d occupation des places habilitées pour des personnes bénéficiaires de l aide sociale départementale Nombre moyen de journées d absence des personnes accompagnées File active des personnes accompagnées 3

4 Axe n 2 Ressources humaines et matérielles Taux de réalisation du tableau des effectifs Pyramide des âges du personnel Taux d absentéisme par motif Volume des comptes épargne temps Poids du recours aux heures supplémentaires et complémentaires Poids du recours à l intérim Axe n 3 Finances et budget Répartition des recettes par groupe sur la section exploitation ti Répartition des dépenses par groupe sur la section exploitation Répartition des recettes/ produits par section tarifaire Répartition des dépenses / charges par section tarifaire Axe n 4 Objectifs Echelle de maturité du système d information (grille d autodiagnostic) Sommaire (3/4) 4

5 Sommaire (4/4) Données de caractérisation ESMS p.68 Annexes p.71 Echelle de maturité Qualité p.72 Echelle de maturité Système d information p.78 Fonctions p.79 5

6 Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux PREAMBULE

7 Préambule Pourquoi un guide mis à jour? Au cours de l année 2011, 418 ESMS expérimentateurs ont pu utiliser l outil «tableau de bord de pilotage des ESMS» proposé p par l ANAP dans une version initiale (V0). A l issue de cette expérimentation, des enseignements sont tirés pour chaque indicateur sur plusieurs critères : Pertinence Robustesse Productibilité Ainsi, l expérimentation se poursuit-elle en 2012 pour tirer profit des retours et propositions des expérimentateurs engagés. Les prochains supports (grille de recueil de données et guides des indicateurs) tiendront compte des évolution qui peuvent toucher à la définition de l indicateur, son mode de calcul, le niveau de recueil de l information ou encore le type d ESMS concerné par le recueil. Dans l attente de ces prochains supports, la présente mise à jour du guide utilisée en v0 permet de partager nos premiers enseignements sur la démarche. Précaution : les fiches indicateurs de ce guide seront modifiées dans les prochaines semaines. 7

8 Préambule Evaluation du tableau de bord Une analyse pour chaque donnée et indicateur du tableau de bord a été réalisée en fonction des critères suivants : a. La productibilité Disponibilité des données dans les systèmes d information ou les dossiers de l ESMS, données suivies par les structures, possibilité d extraction de ces données Analysée à partir du taux de remplissage, des déclarations d indisponibilité des données transmises par les ESMS via les remarques formulées en formation, l assistance méthodologique et/ou la zone «commentaires / observations» de la plateforme. b. La robustesse Compréhension partagée de la définition de l indicateur, du mode de calcul, des données sources, de la période de référence, des clés de lecture, Analysée à partir des demandes de précision sur la définition de l indicateur transmises par les ESMS via les remarques formulées en formation, l assistance méthodologique et/ou la zone «commentaires / observations» de la plateforme. c. La pertinence Capacité de la donnée de caractérisation ou de l indicateur à répondre à l objectif qui lui est assigné / à la question soulevée (ex : l indicateur est-il cohérent avec les objectifs poursuivis, permet-il d appréhender correctement le phénomène à mettre sous contrôle, est-il utile au dialogue avec les autorités de tarification?) ; Analysée dans le cadre des travaux des 20 ESMS de la cohorte et via les remarques formulées en formation. 8

9 Evaluation du tableau de bord Préambule a. La pertinence Définition : Capacité de la donnée de caractérisation ou de l indicateur à répondre à l objectif qui lui est assigné / à la question soulevée (ex : l indicateur est-il cohérent avec les objectifs poursuivis, permet-il d appréhender correctement le phénomène à mettre sous contrôle, est-il utile au dialogue avec les autorités de tarification?) La pertinence du tableau de bord proposé commun aux deux secteurs est confirmée sous réserve de mieux prendre en compte les éléments suivants: Rôle des associations gestionnaires, établissements de santé de rattachement, des sièges de groupes Adaptation de «l échelle de maturité» de la démarche d amélioration continue de la qualité Adaptation ti du recueil de données et indicateurs pour les services et structures t offrant une prise en charge ambulatoire 9

10 Evaluation du tableau de bord Préambule b. La robustesse Définition : Compréhension partagée de la définition de l indicateur, du mode de calcul, des données sources, de la période de référence, des clés de lecture, Concernant la robustesse des données, les axes d amélioration identifiés sont les suivants : Une expérimentation qui repose sur le caractère déclaratif du recueil et des possibilités très faibles de «contrôle-qualité» de la donnée à défaut d un système d information dans le secteur Une meilleure définition du périmètre de certains indicateurs Un effort d appropriation collectif des cadres normalisés existants (ex: compte administratif,..) et de documentation des sources à utiliser pour faciliter le recueil et la saisie par les ESMS 10

11 Evaluation du tableau de bord Préambule c. La productibilité Définition : Disponibilité des données dans les systèmes d information ou les dossiers de l ESMS ESMS, données suivies par les structures, possibilité d extraction de ces données Concernant la productibilité des données, les constats effectués sont les suivants: Un taux de remplissage élevé témoignant d une productibilité importante des données du tableau de bord (taux de saisie moyen de 93% pour l ensemble des ESMS) Hétérogénéité de la productibilité en fonction du système d information disponible pour chaque structure Une problématique qui concerne principalement les axes finances et RH: capacité à recueillir une information au niveau structure et/ou gestionnaire 11

12 Evaluation du tableau de bord Synthèse de l évaluation des indicateurs «de dialogue» (Niveau 1) Préambule 12

13 Evaluation du tableau de bord Préambule Synthèse de l évaluation des indicateurs «clés d analyse et pilotage interne» (Niveau 2) 13

14 I- TABLEAU DE BORD PARTAGÉ Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

15 Concept de «tableau de bord partagé» : I Tableau de bord partagé (1/4) Le tableau de bord partagé repose sur trois principes p : 1.Un tableau de bord commun aux champs personnes âgées et personnes handicapées enfants et adultes, 2.Pouvant constituer un outil de pilotage utile à la structure et un support partagé d échange entre un ESMS et ses partenaires (ARS, CG), 3.Permettant aux structures de se situer par rapport aux autres. Le présent guide doit permettre d apporter les précisions nécessaires à l élaboration et à l utilisation de ce tableau de bord partagé. Il précise quelques éléments d interprétation pour certains indicateurs et leur utilisation. En effet, le bon usage du tableau de bord partagé suppose une lecture et une interprétation commune entre plusieurs acteurs. Au sein des fiches indicateurs, alimentant plusieurs indicateurs. les données sources surlignées en bleu correspondent aux données 15

16 Composition du tableau de bord partagé : I Tableau de bord partagé (2/4) Le tableau de bord partagé est composé de 3 niveaux et de 4 dimensions Les 3 niveaux de pilotage : 1. Les indicateurs de dialogue (niveau1) : indicateurs pouvant servir de fondement aux échanges entre les structures et leurs partenaires ARS et CG 2. Les clés d analyse danalyse et de pilotage interne (niveau 2) : indicateurs éclairant les indicateurs de dialogue et nécessaires à la gestion interne de la structure 3. La fiche de caractérisation de la structure : description générale et statique des principales caractéristiques de la structure : nombre de places, numéro finess, etc.. ractérisation de l o offre de soins et de services 1/ Fiche de car 3/ Fiche de caractérisation 2/ Clés d analyse et pilotage interne 1/ Indicateurs niveau 1 1/ Indicateurs niveau 1 2/ Clés danalyse d analyse et pilotage interne 3/ Fiche de caractérisation 3/ Fiche de caractérisation 2/ Clés d analyse et pilotage interne 1/ Indicateurs niveau 1 1/ Indicateurs niveau 1 2/ Clés danalyse d analyse et pilotage interne 3/ Fiche de caractérisation Les indicateurs du niveau de dialogue (niveau 1) doivent être analysés au regard des indicateurs clés d analyse (niveau 2) et contextualisés par les informations de la fiche de caractérisation. Cette dernière permet également de documenter l offre de soins et d accompagnement et de permettre des analyses par groupe homogènes de structures. 16

17 Composition du tableau de bord partagé (suite) : I Tableau de bord partagé Les 4 axes : Les indicateurs de chaque niveau de pilotage s intègrent dans chacune des 4 axes : (3/4) Objectifs Prestations de soins et d accompagnement Tableau de bord Ressources humaines et matérielles Finances et budget Dans chacun des axes, les indicateurs permettent de répondre aux principales questions que peuvent se poser les directeurs d établissements et leurs partenaires ARS et CG. De plus, chaque axe éclaire les 3 autres. Ainsi, l obtention d une vision satisfaisante du fonctionnement de la structure est assurée par l analyse conjointe des 4 axes 17

18 Structuration du tableau I Tableau de bord partagé (4/4) 18

19 II FICHES INDICATEURS Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

20 II Fiches indicateurs Précautions quant à l interprétation des indicateurs Comme indiqué précédemment, les indicateurs retenus visent à répondre à des questions que peuvent se poser les directeurs de structures et les partenaires ARS et CG. Néanmoins, toute interprétation de la valeur d un indicateur nécessite une certaine vigilance (contextualisation de la valeur, éventuelles valeurs de référence, etc.). Le tableau ayant pour but d être partagé, les valeurs identifiées pour un type d ESMS doivent être interprétées différemment pour d autres types d ESMS. Par exemple, un taux de sortie par décès élevé ne saurait être analysé de manière identique en EHPAD, en IME ou en ESAT. C est pourquoi chaque indicateur doit faire l objet d une analyse croisée et être mis en relation avec les autres indicateurs et données de caractérisation. Par ailleurs, certains indicateurs peuvent conduire à plusieurs explications Par exemple, une valeur élevée pour l indicateur «Taux de personnes hors agrément ou hors autorisation» peut aussi bien traduire un problème d adressage, un problème d aval, plus largement un problème d adéquation entre l offre et la demande d accueil et d accompagnement, mais aussi une volonté de la structure de s adapter aux besoins et attentes de ses usagers. Enfin, le guide n a napas pour objet de définir ou proposer des valeurs cibles à atteindre. 20

21 II-1. INDICATEURS DE NIVEAU 1 Agence Nationale d Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux

22 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr1.1 Axe Question clé Taux de personnes en dérogation ou hors autorisation Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Le profil des personnes accompagnées correspond il aux missions de l ESMS? (IPr1) Tout ESMS Signification Définition Pourcentage des personnes accompagnées par l ESMS bénéficiant dune d une dérogation ou dont le profil ne répond pas aux critères fixés par l autorisation et/ou l agrément de la structure Mode de calcul : Numérateur : Nombre de personnes en dérogation ou hors autorisation accompagnées sur l année Dénominateur : Nombre total de personnes accompagnées sur l année Données sources : Nombre de personnes en dérogation ou hors autorisation accompagnées pg sur l année Nombre total de personnes accompagnées sur l année (toutes personnes, y compris en accueil temporaire) Unité : % Période de référence : N 1 Source : Dossier administratif des personnes accompagnées Arrêté d autorisation et/ou d agrément de la structure Commentaires et précisions : La notion de «hors autorisation» s apprécie en fonction des critères juridiques définis dans le cadre de l autorisation lautorisation et/ou de l agrément de la structure (critères d âge, type de déficience, etc.). Lecture Ce ratio permet d évaluer l adéquation des caractéristiques de la population accompagnée par la structure avec sa mission. 22

23 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr2.1 Score moyen de l échelle retenue de dépendance : GMP EHPAD et Axe Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Question clé Quelle est la charge en soins et en accompagnement pour l ESMS? (IPr2) SSIAD Signification Groupe Iso Ressources Moyen Pondéré (uniquement pour les structures accompagnant des personnes âgées) Mode de calcul : Groupe Iso Ressources Moyen Pondéré, établi sur le fondement du positionnement des personnes sur la grille AGGIR Données sources : GMP Définition Unité : Points Période de référence Au 30/09/N 1 Source : Documents budgétaires (compte administratif) Commentaires et précisions : Lecture Le GMP permet d estimer, en nombre de points, le niveau de prestation fourni par l'établissement pour la prise en charge de la dépendance. Ilest déterminé par une coupe transversale réalisée enétablissement et validée par le conseil général. Plus le GMP est élevé, plus le niveau de dépendance moyen et le niveau de prestation à fournir sont élevés. 23

24 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr2.2 Axe Question clé Score moyen de l échelle retenue de charge en soins : PMP Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Quelle est la charge en soins et en accompagnement pour l ESMS? (IPr2) EHPAD Signification Pathos Moyen Pondéré é (uniquement pour les structures accompagnant des personnes âgées âé soumises au calcul l du PMP dans le cadre de la tarification) Mode de calcul : Pathos moyen pondéré Données sources : PMP Définition Unité : Points Période de référence Dernière coupe validée Source : Document budgétaire, Convention tripartite Commentaires et précisions : Les informations plus discriminantes relatives aux groupes de patients proches (groupes homogènes de personnes) sont disponibles dans le Niveau 2 du tableau de bord au travers de la lecture des GPP. Lecture Le PMP est un indicateur global de charge en soins requis pour un groupe de personnes âgées donné. Plus le PMP est élevé, plus la charge en soins est importante. C est un score ou un indicateur synthétique. Il est le résultat d une coupe transversale réalisée sur la base du référentiel PATHOS. Cette coupe est réalisée par le médecin coordonateur de l EHPAD et est transmise pour visite de contrôle et validation à l Agence Régionale de Santé. 24

25 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr2.3 Score moyen de l échelle retenue de handicap ou de déficience ESMS Axe Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Question clé Quelle est la charge en soins et en accompagnement pour l ESMS? (IPr2) pour PH Signification Score moyen des personnes accompagnées par l établissement sur l échelle de handicap ou de déficience retenue Mode de calcul : Score moyen des personnes accompagnées par l ESMS sur l échelle de handicap ou de déficience retenue (pas d échelle unique disponible) ibl Unité : Selon l échelle retenue Période de référence N 1 Données sources : Selon l échelle retenue Source : Définition Commentaires et précisions : Ce volet ne peut être complété en l absence de référentiel partagé d évaluation donnant lieu à la production d un indicateur agrégé dans le secteur du handicap. Les informations relatives à la description des profils des personnes accueillies sont disponibles dans le Niveau 2 du tableau de bord et sont complétées sur la base d une échelle proposée par l ANAP. Lecture Pas d échelle nationale disponible 25

26 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr3.1 Axe Question clé Répartition des personnes accompagnées selon leur provenance Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Tout ESMS Quel est le positionnement de la structure dans le parcours de la personne accompagnée? (IPr3) Signification Définition Lecture Provenance des personnes accompagnées par la structure au 31/12 (hors accompagnement temporaire) Mode de calcul : Données sources : Pr.3.1.a : (Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31/12 provenant du domicile ou du milieu ordinaire / Nombre de Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au (toutes personnes, y compris en accueil temporaire) personnes accompagnées dans l effectif au 31.12) x 100 Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31/12 provenant du Pr.3.1.b : (Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au domicile ou du milieu ordinaire 31/12 provenant d un établissement de santé / Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31.12) x 100 Pr.3.1.c : (Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31/12 provenant d un établissement de santé Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31/12 provenant 31/12 provenant d un établissement médico social / Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31.12) x 100 Pr.3.1.d : (Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31/12 avec autre provenance / Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31.12) x 100 d un établissement médico social Nombre de personnes accompagnées dans l effectif au 31/12 avec autre provenance que domicile/milieu ordinaire/es/esms Unité : % Période de référence : N 1 Source : Dossier administratif des personnes accompagnées Commentaires et précisions : Ne sont concernées que les personnes bénéficiant d un accompagnement permanent. Les personnes accompagnées dans le cadre de l accueil de jour ou de l hébergement temporaire sont exclues du champ de l indicateur. La provenance «établissement de santé» concerne les différents services de l établissement de santé : urgences, médecine, chirurgie, court séjour gériatrique, SSR ou encore USLD. L'ensemble des personnes dans l effectif des personnes accompagnées par l'établissement au 31 décembre est pris en compte, que ces personnes soient présentes ou absentes ce jour là, que l établissement soit ouvert ou fermé à cette date. L'indicateur intègre donc l'ensemble des personnes admises au sein de la structure, avant le 31 décembre ou le 31 décembre même, n'ayant pas fait l'objet d'une sortie définitive à cette date. Cet indicateur permet d identifier à quel niveau du parcours des personnes la structure se situe : en aval du domicile ou du milieu ordinaire, à la suite d un établissement de santé ou d un autre établissement médico social, etc. Il convient de le lire à la lumière des informations relatives aux coopérations et à l intégration dans une filière. Il convient également de le lire à la lumière du profil des personnes accueillies, du taux de rotation des places et de la durée moyenne de séjour. 26

27 Indicateur IPr3.2 Signification Définitioniti Axe Question clé Indicateurs de niveau 1 Répartition des personnes accompagnées Tout ESMS sorties définitivement sur l année par motif ou destination Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Quel est le positionnement de la structure dans le parcours de la personne accompagnée? (IPr3) Répartition des personnes sorties dans l année selon le motif ou la destination (hors accompagnement temporaire, consultation pontuelle et interruption ou sortie temporaire) Mode de calcul : Données sources : Pr.3.2.a : (Nombre de sorties par décès / Nombre de sorties définitives) x 100 Pr.3.2.b : (Nombre de sorties par hospitalisation / Nombre de sorties définitives) x 100 Pr.3.2.c : (Nombre de sorties par retour à domicile ou en milieu ordinaire / Nombre de sorties définitives) x 100 Pr.3.2.d : (Nombre de sorties par réorientations vers un autre établissement médico social / Nombre de sorties définitives) x 100 Pr.3.2.e : (Nombre de sorties vers une autre destination motif que décès hospitalisation retour à domicile ou milieu ordinaire réorientation / Nombre de sorties définitives) x 100 Nombre de sorties par décès sur l année Nombre de sorties par hospitalisation Nombre de sorties pour retour à domicile ou milieu ordinaire, avec ou sans accompagnement vers un service médico social de type SSIAD, SAMSAH, SESSAD Nombre des sorties par réorientation vers un autre établissement médico social Nombre de sorties vers une autre destination ou motif que décès hospitalisation retour à domicile ou milieu ordinaireréorientation Nombretotal de sorties définitivesdansl annéedans année Unité : % Période de référence : N 1 Source : Dossier administratif des personnes accompagnées Commentaires et précisions : Les décès intervenus au cours d'une hospitalisation ne sont pas inclus dans l indicateur sortie par décès de l ESMS. Les sorties des personnes accueillies en hébergement temporaire sont exclus du calcul des indicateurs. Ne sont concernées que les sorties définitives des personnes bénéficiant d un accompagnement permanent. Les sorties définitives vers le domicile ou le milieu ordinaire peuvent s accompagner de la mise en place d un accompagnement au domicile ou non. Cette information n est pas discriminée dans le calcul de l indicateur. Lecture Cet indicateur permet d identifier à quel niveau du parcours des personnes la structure se situe : en amont du domicile ou du milieu ordinaire, d un établissement de santé ou d un autre établissement médico social, etc. Attention, cet indicateur doit être analysé au regard du nombre de sorties au cours de la période. 27

28 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr4.1 Axe Question clé Taux d occupation des lits / places autorisés Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Quel est le niveau d activité de la structure? (IPr4) Tout ESMS Signification Définition Taux d occupation des lits et/ou places autorisés Mode de calcul : Données sources : Numérateur : Nombre de journées réalisées, y compris Nombre de journées réalisées, y compris accompagnement accompagnement temporaire et quel que soit le mode temporaire et quel que soit le mode d accompagnement (internat, semi internat, accueil de jour, etc.) d accompagnement (internat, semi internat, accueil de jour, etc.) Dénominateur : Nombre de journées autorisées (y compris accompagnement temporaire) Nombre de journées autorisées (y compris accompagnement temporaire) Unité : % Période de référence : N 1 Source : Tableau de suivi d activité Arrêté d autorisation Commentaires et précisions : Lecture Cet indicateur permet de mesurer la mobilisation des lits/places autorisés de la structure et indique son niveau d activité. 28

29 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IPr5.1 Axe Taux de rotation des lits / places autorisés Prestations de soins et d accompagnement pour les personnes Tout ESMS Question clé Quelle est la dynamique de rotation des places au sein de la structure? (IPr5) Signification Taux de rotation des lits ou places autorisés dans l année (hors accompagnement temporaire) Mode de calcul : Numérateur: Nombre d admissions dans l année (hors accompagnement temporaire) Données sources : Nombre d admissions dans l année (hors accompagnement temporaire) Définition Dénominateur : Nombre de lits et de places autorisés (hors accompagnement temporaire) Nombre de lits ou places autorisés (hors accompagnement temporaire) Unité : % Période de référence : N 1 Source : Tableau de suivi d activité Arrêté d autorisation Commentaires et précisions : Lecture Cet indicateur permet de mesurer l importance des mouvements au sein de la structure. Il est à lire avec l indicateur relatif au taux d occupation (il existe souvent un délai entre la sortie d une personne et l admission d une autre). Il vient également expliciter une charge de travail induite par la préparation des accueils et admissions (évaluation de la situation de la personne, recueil des besoins et attentes, accompagnement d une situation de rupture pour la personne et son entourage, etc.). 29

30 Indicateur IRe1.1 Taux d ETP vacants au 31/12 Axe Question clé Ressources humaines et matérielles Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Quelle est l importance de la contribution des partenaires externes à l activité de l ESMS sur le cœur de métier? (IRe1) Signification Définition Lecture Part des postes vacants par rapport au nombre de postes budgété (ou «retenu» au sens du budget prévisionnel) Mode de calcul : Numérateur : Nombre d ETP vacants au 31/12/N 1 en interne Dénominateur : Nombre d ETP total retenu N 1 (cf. BP N) X 100 Données sources : Nombre d ETP vacants au 31/12/N 1 en interne Nombre d ETP total retenu N 1 (cf. BP N) Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information Ressources humaines Budget prévisionnel N Commentaires et précisions : le nombre d ETP retenu correspond à ce qui est retenu par l établissement lui même compte tenu de son budget exécutoire. Cette donnée est renseignée dans le tableau des effectifs du budget prévisionnel, dans sa dernière colonne intitulée «nombre d équivalents temps plein total retenu n».les postes dont les titulaires sont absents le 31/12 ne sont pas considérés comme vacants les postes sont réputés vacants y compris lorsqu ils sont pourvus grâce à une prestation externe, libérale ou conventionnelle Cet indicateur permet d identifier le nombre de postes vacants ou non pourvus au 31/12/N 1. Il permet d avoir une information relative à l adéquation entre charge en soins et professionnels présents de manière quantitative. La difficulté à pourvoir certains postes étant importante dans le secteur médico social et spécifiquement sur certaines zones géographiques peu attractives, cette donnée est intéressante en matière de pilotage de l établissement, de dialogue avec ses partenaires. Par ailleurs, la photographie et l analyse territoriale peut permettre de mieux identifier les actions à mettre en œuvre pour fidéliser le personnel ou rendre attractifs certains métiers. 30

31 Indicateur IRe1.2 Question clé Taux de prestations externes Axe Ressources humaines esetet matérielles es Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Quelle est l importance de la contribution des partenaires externes à l activité de l ESMS sur le cœur de métier? (IRe1) Signification Part des charges de prestations externes dans le total du Groupe 2 des «dépenses de personnel» Mode de calcul : Numérateur : Somme des comptes (en ) 6111 «Prestations à caractère médical», 6112 «Prestations à caractère médico social», 621 «Personnel extérieur à l établissement» (hors «Personnel administratif et hôtelier»), Définition 6223 «Médecins (consultants exceptionnels)», 6226 «Honoraires» Dénominateur : Total des dépenses de personnel (groupe 2 de dépenses) (en ) Données sources : Solde des comptes 6111 «Prestations à caractère médical», 6112 «Prestations à caractère médico social» 621 «Personnel extérieur à l établissement» (hors «personnel administratif et hôtelier») 6223 «Médecins (consultants exceptionnels)» 6226 «Honoraires» Total des dépenses de personnel (groupe 2 de dépenses) (en ) Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information comptable et financier Commentaires et précisions : Lecture Cet indicateur permet d estimer l importance limportance financière de l externalisation de prestations à caractère médical ou médicosocial. Il vient compléter les indicateurs RH internes pour donner une vision plus large des ressources mobilisées pour mettre en œuvre une mission quelles soient mobilisées en interne ou auprès de partenaires extérieurs. 31

32 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IRe2.1 Taux de personnels occupant une fonction de gestion d équipe ou de «management» Axe Ressources humaines et matérielles Tout ESMS Question clé L organisation est elle structurée et stable? (IRe2) Signification Part des personnels exerçant une fonction d encadrement d équipe dans les personnels de la structure Définition Lecture Mode de calcul : Numérateur : Nombre d'etp réel exerçant une fonction de "management" ou de gestion d'équipe au 31/12 Dénominateur : Nombre d ETP réel au 31/12 X100 Données sources : Nombre d'etp exerçant une fonction de "management" ou de gestion d'équipe (voir liste infra.) au 31/12 Nombre d ETP réel au 31/12 Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information Ressources humaines Compte administratif N 1 Commentaires et précisions : Les ETP "faisant fonction de" sont compris dans l'indicateur. Les personnels pour lesquels la gestion d'équipe ou le "management" représente moins de 0,5 ETP ne sont pas comptés dans l'indicateur. Les personnels pour lesquels la fonction de gestion d'équipe ou de management représente plus de 0,5 ETP sont valorisés pour la totalité de leur temps de travail. Liste de fonctions de "management " ou de gestion d équipe : Directeur d'établissement sanitaire et médico social, Directeur d'établissement social et médico social social, Cadre de santé de secteur de soins et d'activités paramédicales, Cadre de santé formateur en management et pédagogie des soins et activités paramédicales, Cadre de santé formateur en soins et activités paramédicales, Directeur des soins et des activités paramédicales, Chef de service, Directeur d'établissement ou de service d'intervention sociale, Médecin coordonnateur, IDEC. Le référentiel ci dessus a été réalisé à partir du portail des métiers de la santé et du social et apuré des postes purement sanitaires (voir annexe). Pour rappel, le nombre d ETP réel figure dans le tableau des effectifs du compte administratif N 1 (colonne C (réel) Total Nombre équivalents temps plein). Cet indicateur permet d estimer l importance de l encadrement : plus le taux est élevé, plus la fonction d encadrement est représentée au sein de la structure. Exemple : Taux d encadrement des personnels = 5% Pour cent ETP, il existe au sein de la structure 5 cadres encadrant. 32

33 Indicateur IRe2.2 Axe Question clé Taux d absentéisme (hors formation) Ressources humaines et matérielles L organisation est elle structurée et stable? (IRe2) Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Signification Définition Lecture Taux annuel d absentéisme du personnel Mode de calcul : Numérateur : Nombre total de jours calendaires d absence des effectifs réels (hors formation) Dénominateur : Nombre d ETP réel x 365 Données sources : Nombre total de jours calendaires d absence des effectifs réels (hors formation) Nombre d ETP réel au 31/12/N 1 Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information Ressources humaines Compte administratif N 1 Commentaires et précisions : Il s agit d un taux d absentéisme calendaire, à défaut de pouvoir calculer un taux réel fondé sur le nombre de jours travaillés. Exemple de calcul : le nombre d ETP rémunérés en 2009 au sein de la structure XYZ était de 3,5. Seul un salarié a été absent du lundi 3 mars au vendredi 27 mars inclus (soit 25 jours d absence calendaire) pour accident du travail. Pour 2009, le calcul du taux d absentéisme de la structure était le suivant : 25 / 3,5 x 365 = 1,96 % Cet indicateur est complété dans le Niveau 2 du tableau de bord par le taux d absentéisme par motifs : maladie courte durée, longue maladie, congés longue durée, accident du travail, maladie professionnelles, maternité, grève, absence exceptionnelle (enfant malade, décès, mariage). Pour rappel, le nombre d ETP réel figure dans le tableau des effectifs du compte administratif N 1 (colonne C (réel) Total Nombre d équivalents temps plein). Cet indicateur permet destimer d estimer l absentéisme labsentéisme pour arrêts maladie, AT MP, maternité et congés spéciaux (hors congés payés) au sein des effectifs. 33

34 Indicateur IRe2.3 Taux de rotation des personnels sur effectifs réels Axe Ressources humaines esetet matérielles es Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Question clé L organisation est elle structurée et stable? (IRe2) Taux de renouvellement des personnels sur des emplois réels au cours de l année Signification p p Définition Mode de calcul : Numérateur : Somme du taux d entrée et du taux de sortie Taux d entrée : Nombre de recrutements au cours de l année / Effectifs f réels Taux de sortie : Nombre de départs dans l année / Effectifs réels Dénominateur : 2 Données sources : Nombre de recrutements sur effectifs réels dans l année Nombre de départs sur effectifs réels dans l année Effectifs réels Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information Ressources humaines Compte administratif N 1 Commentaires et précisions : Pour rappel, le nombre d ETP réel élfigure dans le tableau tbl des effectifs du compte administratif i tif N 1 (colonne C (réel) (é Total Nombre équivalents temps plein). Lecture Cet indicateur permet d estimer la stabilité des effectifs CDI ou titulaires ainsi que l importance du renouvellement des équipes. Ainsi, plus le taux est élevé, plus le renouvellement des équipes a été important au cours de l année. 34

35 Indicateur IFi1.1 Axe Taux d atteinte des prévisions de recettes Finances et budget Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Question clé Quel est le niveau d exécution budgétaire? (IFi1) Comparaison du montant des recettes réalisées avec les recettes budgétées Signification p g Mode de calcul : Numérateur : Somme des comptes de classe 7 réalisés Dénominateur : Somme des comptes de classe 7 budgétés Données sources : Somme des comptes de classe 7 réalisés Somme des comptes de classe 7 budgétés Définition Unité : % Période de référence : N 1 Source : Compte administratif et Arrêté de tarification de l exercice comptable et budgétaire N 1 Commentaires et précisions : Lecture Ce ratio permet de mesurer le degré d atteinte des prévisions de recettes : Un ratio inférieur à 100% signifie que la structure n a pas réalisé les recettes escomptées, Un ratio supérieur à 100% témoigne du dépassement des prévisions de recettes, Un ratio égal à 100% signifie que les recettes réalisées par la structure correspondent parfaitement aux recettes budgétées. 35

36 Indicateur IFi1.2 Axe Taux d atteinte des prévisions de dépenses Finances cesetet budget Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Question clé Quel est le niveau d exécution budgétaire? (IFi1) Signification Comparaison du montant des dépenses réalisées avec les dépenses budgétées Mode de calcul : Numérateur : Somme des comptes de classe 6 réalisés Dénominateur : Somme des comptes de classe 6 budgétés Données sources : Somme des comptes de classe 6 réalisés Somme des comptes de classe 6 budgétés Définition Unité : % Période de référence : N 1 Source : Compte administratif et Arrêté de tarification de l exercice budgétaire et comptable N 1 Commentaires et précisions : Lecture Ce ratio permet de mesurer le degré d atteinte des prévisions de dépenses : Un ratio inférieur à 100% signifie que les dépenses de la structure ont été inférieures à ses prévisions, Un ratio supérieur à 100% témoigne du dépassement des prévisions de dépenses, Un ratio égal à 100% signifie que les dépenses réalisées par la structure correspondent parfaitement aux dépenses budgétées. 36

37 Indicateur IFi2.1 Taux de capacité d autofinancement (CAF) Axe Finances et budget Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Question clé Quels sont les grands équilibres financiers? (IFi2) Pourcentage de la capacité d autofinancement dans le total des recettes d exploitation réalisées Signification g p p Définition Mode de calcul : Numérateur : Capacité d autofinancement (CAF) Résultat net comptable de l exercice + compte 68 «DAP» compte 78 «RAP» compte 775 «produit des cessions d éléments d actif» + compte 675 «valeur comptable des éléments d actif cédés» compte 777 «subventions d investissement virées au résultat» Dénominateur : Somme des comptes de classe 7 réalisés Données sources : Somme des comptes de classe 7 réalisés Somme des comptes de classe 6 réalisés Solde du compte 68 (DAP) Solde du compte 78 (RAP) Solde du compte 775 «produit des cessions d éléments d actif» Solde du compte 675 «valeur comptable des éléments d actif cédés» Solde du compte 777 «subventions d investissement virées au résultat» Unité : % Période de référence : N 1 Source : Compte administratif N 1 Commentaires et précisions : Lecture Cet indicateur traduit la capacité de l établissement à dégager annuellement, grâce à son exploitation, les fonds nécessaires auxinvestissements investissements. Lemontant de lacaf peut être affecté auremboursement des emprunts, à l investissement ou au renforcement des fonds propres de la structure en vue des investissements futurs. Attention : cet indicateur doit être analysé au regard de la situation de la structure (appartenance à un groupe, etc.). 37

38 Indicateur IFi2.2 Axe Taux de vétusté des constructions Finances cesetet budget Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Question clé Quels sont les grands équilibres financiers? (IFi2) Signification Définition Comparaison du montant cumulé de l amortissement des constructions avec la valeur brute des constructions Mode de calcul : Numérateur : Amortissement cumulé des constructions : somme des comptes 2813, 2814 et 2823, 2824 si existants Dénominateur : Valeur initiale (valeur brute) des constructions = somme des comptes 213, 214, et 223 et 224 si existants, 2313 et 2314 si existants Données sources : Crédit du compte 2813 Crédit du compte 2814 Céditd Crédit du compte 2823 si existant it t Crédit du compte 2824 si existant Débit du compte 213, Débit du compte 214 Débit du compte 223 si existant Débit du compte 224 si existant Débit du compte 2313 si existant Débit du compte 2314 si existant Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information Comptable et financieri Commentaires et précisions : Lecture Cet indicateur permet d estimer le degré d amortissement des constructions sur la base des éléments comptables. Plus le taux est élevé, plus les constructions sont amorties. Ce taux doit être éclairé par la durée d amortissement des principales constructions figurant dans la fiche de présentation de la structure. 38

39 Indicateur IFi2.3 Axe Question clé Taux d indépendance financière Financeset et budget Quels sont les grands équilibres financiers? (IFi2) Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Signification Rapport entre les dettes à moyen et long terme et les capitaux permanents Définition Mode de calcul : Données sources : Numérateur : Capitaux propres Solde créditeur du compte 16 «Emprunts et dettes Crédit du compte 16 «Emprunts et dettes assimilées», hors le compte 1688 «intérêts courus» assimilées», hors compte 1688 «intérêts courus» Crédit du compte10 «apports, dotations, réserves» Crédit du compte 13 «subventions d investissement» Dénominateur : Total Passif Crédit du compte 14 «provisions réglementées» Soldes créditeur des comptes : 10 «apports, dotations, réserves» Crédit du compte 15 «provisions pour risques et charges» 13 «subventions d investissement» Crédit du compte 16 «emprunts et dettes assimilées», hors 14 «provisions réglementées» 1688 «intérêts courus» 15 «provisions pour risques et charges» 16 «emprunts et dettes assimilées», hors 1688 «intérêts courus» + Solde débiteur ou créditeur des comptes 11 «report à nouveau» et 12 «résultat de l exercice» Soldes débiteurs ou créditeurs des comptes 11 «report à nouveau» et 12 «résultat de l exercice». Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information Comptable et financier Commentaires et précisions : Lecture Cet indicateur permet d estimer le poids de l endettement dans l ensemble des ressources stables ou capitaux permanents (passif, haut de bilan). Même si ce ratio est dénommé «indépendance financière», il mesure en fait le taux de dépendance financière. Ainsi, plus le taux est élevé, plus la dépendance financière de la structure est élevée. 39

40 Indicateur IFi2.4 Axe Question clé Signification Définition Lecture Taux de couverture du besoin en fonds de roulement par la trésorerie (pour les structures dont le BFR est positif) Finances et budget Quels sont les grands équilibres financiers? (IFi2) Comparaison entre le montant de la trésorerie et le montant du besoin en fonds de roulement Mode de calcul : Numérateur : Montant de la trésorerie nette au 31/12 Dénominateur : Montant du besoin en fonds de roulement (BFR) : écart entre les actifs circulants et le passif circulant soustraction entre : La somme des comptes débiteurs de classes 3 et de classe 4 La somme des comptes créditeurs de classe 4 (excepté le compte 49 «provision pour créance douteuse») Données sources : Indicateurs de niveau 1 Tout ESMS Montant de la trésorerie nette au 31/12 Somme des comptes créditeurs de classe 4 (excepté le compte 49 «provision pour créance douteuse) Somme des comptes débiteurs de classe 3 et de classe 4 Unité : % Période de référence : N 1 Source : Système d information Comptable et financier Commentaires et précisions : Le besoin en fonds de roulement représente les besoins de financement générés par la structure. Si ce besoin est négatif (BFR négatif), cela signifie que la structure génère au contraire une ressource en fonds de roulement qui vient accroitre le montant de la trésorerie. Dans le cas d un BFR positif, le ratio F6 permet d estimer le confort de trésorerie de la structure en répondant à la question suivante : à quelle hauteur la trésorerie de la structure lui permet elle de couvrir son besoin en fonds de roulement si l ensemble des fournisseurs d exploitation exigeaient le paiement au 31/12? Un ratio supérieur à 100% signifie que la trésorerie couvre plus que le besoin en fonds de roulement. 40

41 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IOj1 Axe Echelle de maturité «politique d amélioration continue de la qualité» (autodiagnostic sur 5 niveaux) Objectifs Tout ESMS Question clé Quelle est la maturité de la structure dans la dynamique d amélioration continue de la qualité? (IOj1) Les principes retenus pour l utilisation d une échelle de maturité «qualité» : Principe d un auto diagnostic, Principes retenus Ayant pour objectif de reprendre le questionnement que l ESMS est amené à conduire dans le cadre de son évaluation interne et d inscrire sa démarche dans un cadre plus global de pilotage et de dialogue, Il ne s agit pas de recueillir ici des éléments de preuve de bonne conduite de la démarche d amélioration continue de la qualité car ces éléments sont recueillis par ailleurs dans le cadre de l évaluation interne et externe, Il ne s agit pas de diagnostiquer un niveau de conformité au regard des normes opposables. En annexe du guide, des exemples sont proposés pour chaque domaine d activité devant être interrogé dans le cadre de la démarche d évaluation dévaluation interne. Il ne s agit que dexemples d exemples de déclinaison, servant à illustrer les niveaux de maturité, chaque domaine ayant plusieurs objectifs, chaque plan d amélioration comportant plusieurs actions. Thématique 1 : Personnalisation de l accompagnement / Prise en compte des besoins et attentes Thématique 2 : Promotion de la qualité de vie, de l autonomie, de la santé, de la participation sociale Thématique 3 : Préventions des risques inhérents à la vulnérabilité des personnes Thématiques q q p Niveaux de maturité proposés Thématique 4 : Exercice des droits fondamentaux individuels et collectifs Thématique 5 : Accompagnement de la fin de vie Niveau 1 : Les objectifs généraux d accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas formalisés Niveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifs opérationnels au niveau de la structure Niveau 3 : Les objectifs opérationnels donnent lieu à un plan d actions mis en œuvre au niveau de la structure Niveau 4 : L observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée, la politique d amélioration continue est organisée et mise en œuvre Niveau 5 : L impact de la politique d amélioration continue des prestations est identifié et mesuré 41

42 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IOj1.1 Axe Maturité de la démarche d amélioration de la qualité : thématique 1 «Personnalisation de l accompagnement / Prise en compte des besoins et attentes» Objectifs Tout ESMS Question clé Quelle est la maturité de la structure dans la dynamique d amélioration continue de la qualité? (IOj1) Périmètre concerné par le questionnement évaluatif sur cette thématique Niveaux de maturité proposés Niveau retenu dans la thématique les actions permettant la personnalisation effective des interventions et leur coordination, la prise en compte des parcours singuliers, la réévaluation des choix d accompagnement Par exemple: processus d évaluation et réévaluation des besoins et des attentes ; processus d élaboration et actualisation projet personnalisé ; processus de mise en œuvre du projet personnalisé, processus d annonce du handicap les effets attendus pour les personnes accompagnées Par exemple: Implication des personnes dans élaboration et suivi du projet personnalisé, la satisfaction des personnes/ accompagnement, l adaptation de l orientation Niveau 1 : Les objectifs généraux d accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas formalisés Niveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifs opérationnels au niveau de la structure Niveau 3 : Les objectifs opérationnels donnent lieu à un plan d actions mis en œuvre au niveau de la structure Niveau 4 : L observation Lobservation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée, la politique d amélioration continue est organisée et mise en œuvre Niveau 5 : L impact de la politique d amélioration continue des prestations est identifié et mesuré 1 à 5 42

43 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IOj1.2 Axe Maturité de la démarche d amélioration de la qualité : thématique 2 «Promotion de la qualité de vie, de l autonomie, de la santé, de la participation sociale» Objectifs Tout ESMS Question clé Quelle est la maturité de la structure dans la dynamique d amélioration continue de la qualité? (IOj1) Périmètre concerné par le questionnement évaluatif sur cette thématique ti les activités de soin, d accompagnement, les activitésconcourantconcourant aumaintien de l autonomie et à la compensation déployées, organisées, articulées Par exemple : Processus d évaluation des capacités et incapacités dans les actes de la vie quotidienne, Processus d accompagnement des situations de handicap liées à la perte de la mobilité les effets attendus pour lespersonnes accompagnées Par exemple : amélioration ou prévention de la dégradation de leur situation, participation des personnes à la vie sociale Niveaux de maturité proposés Niveau retenu dans la thématique Niveau 1 : Les objectifs généraux d accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas formalisés Niveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifs opérationnels au niveau de la structure Niveau 3 : Les objectifs opérationnels donnent lieu à un plan d actions mis en œuvre au niveau de la structure Niveau 4 : L observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire ou partagée, la politique d amélioration continue est organisée et mise en œuvre Niveau 5 : L impact de la politique d amélioration continue des prestations est identifié et mesuré 1 à 5 43

44 Indicateurs de niveau 1 Indicateur IOj1.3 Axe Question clé Maturité de la démarche d amélioration de la qualité : thématique 3 «Prévention des risques inhérents à la vulnérabilité des personnes» Objectifs Tout ESMS Quelle est la maturité de la structure dans la dynamique d amélioration continue de la qualité? (IOj1) Identification, prévention et gestion dans l ESMS des risques lé liés à la santé, des risques de perte d identité d personnelle et sociale liés à l institutionnalisation, des risques de maltraitance Périmètre concerné par le questionnement évaluatif sur cette thématique Exemples : Processus de dépistage et évaluation de la douleur, dénutrition, troubles du comportement, Modalités de gestion des plaintes et événements indésirables Les effets attendus pour les personnes accompagnées Exemple : Amélioration ou prévention de la dégradation de leur état de santé, Sentiment sécurité/respect Niveaux de maturité proposés Niveau retenu dans la thématique Niveau 1 : Les objectifs généraux d accompagnement adaptés au contexte et à la population accueillie ne sont pas formalisés Niveau 2 : Les objectifs généraux sont spécifiés et déclinés en objectifs opérationnels au niveau de la structure Niveau 3 : Les objectifs opérationnels donnent lieu à un plan d actions mis en œuvre au niveau de la structure Niveau 4 : L observation des actions déployées est réalisée et donne lieu à une analyse pluridisciplinaire p ou partagée, la politique d amélioration continue est organisée et mise en œuvre Niveau 5 : L impact de la politique d amélioration continue des prestations est identifié et mesuré 1 à 5 44