Les hyperparathyroïdies de la personne âgée. P I Bourdel-Marchasson

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Fabrice Lefrançois
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1 Les hyperparathyroïdies de la personne âgée P I Bourdel-Marchasson

2 Mode d action de la PTH

3 Les 3 principales causes d hyperparathyroïdie primaire Fréquence relative

4 Circonstances de découverte Exceptionnellement en relation avec des signes cliniques d hyperparathyroïdie dosage systématique du calcium au cours de la consultation mémoire ++++ bilan d entrée hospitalier

5 Circonstances de découverte Le dosage systématique du calcium a multiplié par 5 les diagnostics d hyperparthyroïdie primaire La fréquence de l hyperparathyroïdie primaire augmente avec l âge La symptomatologie classique de l hyperparathyroïdie est devenue rare

6 Fréquence des signes et symptômes d hyperparathyroïdie primaire

7 Fréquence des signes et symptômes d hyperparathyroïdie primaire HTA 30% lithiase rénale 30% atteinte osseuse (douleur, déminéralisation) 15% amaigrissement 8% polyuro-polydipsie 8% dépression 5% signes musculaires 5% confusion?

8 Les symptômes «méconnus» Asthénie 70% Amaigrissement 20% Troubles psychiques 20% dépression sans objet confusion? Facteur de risque : les troubles cognitifs préexistants

9 Les complications Hypercalcémie aiguë Lithiase rénale On voit plus d ostéite fibrokystique Les formes ostéoporotiques avec traduction clinique sont rares

10 Les complications Manifestations articulaires chondrocalcinose (grosses articulations) arthralgies? Complications peu spécifiques Ulcère gastro-duodénal, pancréatite en relation avec une néoplasie endocrinienne multiple?

11 Le diagnostic est biologique Hypercalcémie il existe des formes normocalcémiques (10%) test aux diurétiques (involontaire) révélée par la déshydratation Hypophosphorémie 70% des cas PTH(intacte) attention à confronter à la calcémie+++

12 Le diagnostic est biologique Hypercalcémie penser à corriger la calcémie en cas d altération de l état général Calcémie corrigée (mmol/l) = calcémie (mmol/l) + [0.02 x (40- albumine (g/l)] demander un calcium ionisé car le calcul n est pas très fiable

13 Le diagnostic est biologique Autres signes hypercalciurie acidose hyperchlorémique remodelage osseux : (peu utile) phosphatases alcalines ostéocalcine pyridinolines et déoxypyridoline urinaire

14 Néoplasie endocriniennes multiples (NEM) familiales type 1 : hyperplasie parathyroïdienne + tumeur pancréatique + adénome hypophysaire type 2a : cancer médullaire de la thyroïde + phéochromocytome ou hyperplasie surrénalienne hyperparathyroïdie

15 Le diagnostic différentiel : les hypercalcémies

16 Les hypercalcémies malignes 2ème cause d hypercalcémie Métastases osseuses ostéolytiques sein poumon rein Hypercalcémie humorale maligne même tableau biologique qu hyperparathyroïdie primaire PTH intacte, PTHrp (related peptide) (peu disponible) recherche d un cancer (tumeur solide) Localisation osseuse de myélome, lymphomes, leucémies

17 Les hypercalcémies malignes 2ème cause d hypercalcémie En pratique hypercalcémies malignes : calcémie > >Hyperpara plus rarement découverte par hasard sauf pour l hypercalcémie humorale maligne le phosphore sanguin est normal traduisent un état carcinologique avancé pronostic très sombre Le diagnostic ne pose en général aucun problème

18 Les hyperparathyroïdies secondaires Insuffisance rénale et ostéomalacie fuite urinaire calcique et compensatrice de la PTH évolution possible vers l autonomisation de la sécrétion de PTH : hyperparathyroïdie tertiaire Effets des diurétiques thiazidiques, du lithium

19 Hypercalcémie hypocalciurique familiale bénigne Hypercalcémie modérée calciurie < 5 mmol/l enquête familiale +++

20 Prise en charge des hyper parathyroïdies chez la personne âgée Traitement chirurgical ou traitement médical? Localisation? Bénéfices possibles? 1ère étape : échographie cervicale Puis scintigraphie technétium/mibi

21 Localisation La scintigraphie au MIBI

22 Consensus du NIH pour les critères d indication chirurgicale calcémie supérieure à 3 mmol (120 mg/l), 2.hypercalciurie supérieure à 10 mmol/jour (400 mg/jour), 3.hyperparathyroïdie compliquée quel que soit l'âge (ostéite kystique fibreuse, néphrocalcinose, lithiase urinaire ou maladie neuromusculaire franche), 4.symptomatologie gênante (faiblesse musculaire, dépression, anémie inexpliquée, chondrocalcinose et pseudo-goutte), 5.patients âgés de moins de 50 ans (pour éviter une surveillance prolongée pendant des années avec le risque de perte de vue)

23 Consensus du NIH pour les critères d indication chirurgicale Le traitement médical conservateur est indiqué chez les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques de plus de 50 ans et dont la calcémie est inférieure à 3 mmol/l (120 mg/l) et chez les patients qui sont en mauvais état général ou refusent la chirurgie. Chirurgie : seul vrai traitement chirurgien expérimenté+++ (localisation multiples, ectopique)

24 Traitement médical Estrogénothérapie substitutive femmes post-ménopausées avec une hyperparathyroïdie primitive mais pas les femmes âgées réduire la résorption osseuse. diminue d'environ 45 % de l'excrétion urinaire de calcium et de façon variable la calcémie (baisse maximale de 0,24 mmol/l). Les biphosphonates (forme injectable) traitement médical au long terme de l'hypercalcémie des patients ayant une hyperparathyroïdie primitive

25 Traitement médical Attention avant d injecter de l acide Zolédronique corriger la vitamine D+++ car risque très élevé d ostomalacie Penser «santé osseuse» sur des manifestations non sévères de l hypercalcémie

26 Traitement médical Le cinacalcet (MIMPARA ) cp 30mg agent calcimimétique qui abaisse directement le taux de PTH (augmentation de la sensibilité du récepteur sensible au calcium freine la production de PTH Indications Hyperparathyroïdies secondaires+++(insuffisance rénale Hyperparathyroïdie primaire Hyperparathyroïdie par cancer parathyroïde Posologie adaptée en fonction de la PTH (HPT secondaires) et de la calcémie Très coûteux, à abandonner si non efficace au bout d un mois

27 Traitement médical S il est choisi il faut suivre le patient pendant x années et suivre le volume tumoral, l impact clinique et l efficacité des traitements si espérance de vie longue, coûts élevés+++

28 Bénéfices attendus du traitement Prévention de l atteinte rénale et osseuse Effet sur les symptômes associés? Confusion et hypercalcémie : régression de la confusion totale chez le patient cognitivement non atteint chez le patient antérieurement dément : pas de réponse à cette question

29 Conclusion Le dépistage a fait redécouvrir cette pathologie La décision thérapeutique dépendra à la fois du patient (symptômes, espérance de vie) de ses choix de la disponibilité d une équipe médico-chirurgicale permettant de rendre le geste «anodin»

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