Unité Enseignement Mère Enfant Gynéco Uro

Transcription

1 Unité Enseignement Mère Enfant Gynéco Uro N 158.Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses - Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose, - Connaître les principes de la prévention et du dépistage des IST, notamment chez les partenaires. - Connaître les principes de prévention et dépistage Professeur Gérard Ducos

2 IST : de quoi parlons-nous? Maladies infectieuses dont la transmission se fait par voie sexuelle, lors des rapports sexuels. D'après l'oms, l'incidence chaque année des maladies sexuellement transmissibles (en dehors du sida) est d'environ 350 millions de cas. 10/11/2014 GD Unaformec 2

3 Le nombre d'avortements s'est stabilisé en France en 2009 à "un peu plus de " Entre 2002 et 2009, le nombre d interruptions volontaires de grossesse a augmenté de 22% chez les moins de 18 ans Source: DREES N 765 juin /11/2014 GD Unaformec 3

4 Marc, 22 ans, est rentré depuis 3 jours de vacances au «club-med» Il vient consulter parce qu'il a eu des rapports «mal protégés» (?) avec une gentille GO, et qu il lui semble ressentir des picotements en urinant. Que recherchez-vous à l interrogatoire? 10/11/2014 Dc G Ducos 4

5 Marc, 22 ans, est rentré depuis 3 jours de vacances au «club-med» L interrogatoire vous oriente vers une possible IST Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Que faites vous? 10/11/2014 Dc G Ducos 5

6 Infection sexuellement transmissible Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, isolément ou en association, sont responsables d infections urogénitales sexuellement transmises (IST). Ils sont impliqués dans la majorité des IST uro-génitales chez l homme, et dans une bonne part des cervico-vaginites de la femme 10/11/2014 Dc G Ducos 6

7 Infection à Neisseria gonorrhoeae Épidémiologie Le gonocoque, Neisseria gonorrhoeae, est un diplocoque encapsulé, Gram négatif, intra- ou extra-cellulaire la transmission est presque toujours sexuelle. Incubation courte de 2 à 5 jours Depuis quelques années, on assiste à une augmentation des cas. On observe des résistances à la pénicilline (15%), aux cyclines (20%) et plus récemment à la ciprofloxacine (30%). 10/11/2014 Dc G Ducos 7

8 Gonocoque chez l homme Manifestations uro-génitales basses Classique urétrite aiguë symptomatique avec écoulement purulent (90 % des cas) et le plus souvent une dysurie nette L examen montre parfois une méatite oedémateuse. Que des signes fonctionnels (prurit intracanalaire, brûlures mictionnelles) dans moins de 10 % des cas Patients sont asymptomatiques dans moins de 1% des cas Parfois responsable d une pharyngite, le plus souvent asymptomatique, il peut être isolé à partir de prélèvements de gorge. Responsable d anorectite avec présence d un écoulement anal mucopurulent. Le portage anorectal peut être asymptomatique. 10/11/2014 Dc G Ducos 8

9 Gonocoque chez l homme complications Les complications sont essentiellement locorégionales (orchiépididymite, prostatite). Dans de rares cas, tableau septicémique subaigu caractérisé par une fièvre associée à des manifestations articulaires (mono- ou oligo-arthrite) et cutanées (papules ou papulo-pustules de topographie périarticulaire). Survenue d'une sténose urétrale : complication tardive classique mais devenue rare. 10/11/2014 Dc G Ducos 9

10 Infection à Chlamydia trachomatis Épidémiologie Bactérie intracellulaire obligatoire. Les sérotypes D à K sont responsables d IST Incubation d une à plusieurs semaines 50 à 80 fois plus fréquente que la gonococcie Distribution des infections à C. trachomatis non superposable à celle du gonocoque : plutôt fréquentes chez les femmes appartenant à des classes sociales favorisées. Le jeune âge et le nombre de nouveaux partenaires sont associés à ce risque. Fréquence élevée du portage asymptomatique 10/11/2014 Dc G Ducos 10

11 10/11/2014 Dc G Ducos 11

12 Manifestations uro-génitales basses chez l homme à Chlamydia Principal agent des urétrites non gonococciques chez l homme (entre 20 % et 30 %). L'incubation très variable est le plus souvent difficile à préciser. Le portage asymptomatique au niveau de l'urètre masculin peut atteindre 10 % dans certaines populations (adultes jeunes, sujets consultants dans les centres de MST). La présence d'un écoulement n'est retrouvée que dans moins de 50 % des cas : écoulement clair, modéré et intermittent. La présence de symptômes urétraux isolés est rapportée dans 20 à 50 % des cas. 10/11/2014 Dc G Ducos 12

13 Chlamydia chez l homme complications la complication la plus fréquente est l'orchi-épididymite aiguë du fait de son caractère souvent asymptomatique, localisations extra-génitales (kérato-conjonctivites ou arthrites). Agent pathogène classiquement impliqué dans le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter : arthrites réactionnelles, survenant après une urétrite le plus souvent chez un homme jeune(sex-ratio 50/1) et associant : une conjonctivite bilatérale, des signes articulaires : des signes cutanéo-muqueux 10/11/2014 Dc G Ducos 13

14 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Chez l homme 1 Devant une urétrite avec écoulement : Prélèvement de l écoulement par deux écouvillonnages pour un frottis sur lame avec coloration de Gram et une mise en culture sur une gélose chocolat pour identification du gonocoque et antibiogramme Prélèvement du 1er jet d urine prélevé au moins 2 heures après la dernière miction pour recherche de C. trachomatis (par PCR) ; en cas de positivité de la coloration de Gram, faire un prélèvement de gorge systématique on pourra demander dans cette situation une recherche de Trichomonas Vaginalis par examen direct associé ou non à une culture sur un prélèvement à l état frais de l écoulement. 10/11/2014 Dc G Ducos 14

15 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Chez l homme 2 Devant une urétrite sans écoulement Prélèvement endo-urétral avec un écouvillon pour confirmer ou non l urétrite et mise en culture sur gélose chocolat pour recherche du gonocoque et antibiogramme ; Prélèvement du 1er jet d urine prélevé au moins 2 heures après la dernière miction pour recherche de C. trachomatis par PCR Dans le cadre d un dépistage chez l homme, on demandera seulement une recherche de C. trachomatis sur le 1er jet d urine prélevé dans les mêmes conditions. 10/11/2014 Dc G Ducos 15

16 Votre patiente Mme G., 35 ans, est inquiète. Elle a des pertes inhabituelles, une sensation elle aussi inhabituelle lors des rapports Elle a un fils de 7 ans, elle est au milieu de sa plaquette d oestroprogestatif et a vérifié qu elle n avait pas oublié de pilule. Elle vous affirme ne pas avoir eu de rapports extraconjugaux. Que recherchez-vous à l interrogatoire? Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? 10/11/2014 Dc G Ducos 16

17 Votre patiente Mme G. 35 ans est inquiète. Elle a des pertes inhabituelles, une sensation elle aussi inhabituelle lors des rapports Vous envisagez avec la patiente qu il peut s agir d une possible IST Quel(les) IST évoquez-vous? Que faites vous? 10/11/2014 Dc G Ducos 17

18 Manifestations urogénitales basses chez la femme Les manifestations cliniques sont le plus souvent peu spécifiques La cervicite est la manifestation la plus fréquente. Elle se traduit par des leucorrhées des cystalgies un syndrome urétral, une dyspareunie, un spotting. En cas de gonococcie, une urétrite est souvent associée à la cervicite, des sécrétions mucopurulentes, le massage par la valve antérieure du spéculum ramène une goutte de pus urétral. L infection à C. trachomatis est totalement asymptomatique dans 50 à 90% des cas, souvent découverte lors d examen gynécologique systématique, ou motivé par l urétrite du partenaire ou un comportement sexuel à risque. L examen au spéculum montre une fragilité du col, des sécrétions mucopurulentes, parfois un ectropion friable et hémorragique évocateur. 10/11/2014 Dc G Ducos 18

19 Chlamydia chez la femme complications La complication majeure est la salpingite. Le plus souvent subaiguë ou chronique, se manifestant par de douleurs abdominales vagues, en particulier au moment des règles. Son diagnostic est tardif et difficile Elle est responsable de stérilité tubaire et de grossesse extra-utérine. A l examen douleur au toucher vaginal et empâtement d un cul-de-sac vaginal. C. trachomatis est responsable de 50 p. 100 des salpingites chez les femmes jeunes et de 70 p. 100 des stérilités tubaires. Les salpingites gonococciques sont rares actuellement. Leur diagnostic et leur prise en charge relèvent d une approche multidisciplinaire où la place et la date de la cœlioscopie ne sont pas consensuelles. 10/11/2014 Dc G Ducos 19

20 DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Chez la femme Devant une cervicite faire un prélèvement à l endocol pour : Examen direct après coloration de Gram mise en culture pour rechercher le gonocoque antibiogramme si la culture est positive faire un deuxième prélèvement à l endocol à l écouvillon et éventuellement à l urètre pour rechercher C. trachomatis par PCR ; faire un prélèvement à l état frais pour rechercher Trichomonas. vaginalis Dans le cadre d un dépistage chez la femme, on demandera seulement une recherche de C. trachomatis sur le 1er jet urinaire 10/11/2014 Dc G Ducos 20

21 Risque de transmission au nouveau-né Conjonctivites néonatales N. gonorrhoeae et C. trachomatis peuvent être responsables de conjonctivites néonatales purulentes. Elles peuvent en cas de gonococcie conduire à la cécité. Leur prévention est systématique par instillation conjonctivale de nitrate d argent ou d antibiotique lors de tout accouchement. Pneumopathie néonatale C. trachomatis est l étiologie principale des pneumopathies néonatales. Il s agit de «pneumopathies atypiques» bilatérales dont le diagnostic repose sur la mise en évidence de C. trachomatis en culture et sur les sérologies. 10/11/2014 Dc G Ducos 21

22 TRAITEMENT Dans tous les cas, il faut : identifier la, le ou les partenaires contaminés ou contaminateurs, leur proposer un dépistage, un diagnostic ou un traitement probabiliste proposer: Une sérologie VIH Un TPHA et un VDRL Une sérologie d'hépatite B (et C?) insister sur les risques de recontamination pas de rapports non protégés pendant la période du traitement Et aborder une démarche éducative sur les IST 10/11/2014 Dc G Ducos 22

23 Moyens du traitement Urétrites gonococciques En France, les souches de N. gonorrhoeae résistantes à la pénicilline représentent entre 10 et 30 % des souches. Les antibiotiques actuellement recommandés sont : La ceftriaxone (Rocéphine ) : 1 injection unique IM de 250 mg ; antibiotique de choix, efficace dans près de 100% des cas ; La spectinomycine (Trobicine ) : une injection unique IM de 2 g ; Efficace dans 90 % des urétrites gonococciques ; Il est peu actif en cas de gonococcies pharyngées et ne doit plus être utilisé en première intention ; Le cefixime (Oroken ) : une prise orale unique de 400 mg ; efficacité comparable au ceftriaxone dans le traitement des urétrites gonococciques ; pas recommandé en 1 intention en cas de gonococcie pharyngée ; La ciprofloxacine (Ciflox ) : une prise orale unique de 500 mg ; La possibilité de résistance ou de sensibilité intermédiaire limite son indication dans les urétrites gonococciques ( alternative à la ceftriaxone en cas de gonococcie pharyngée) En cas d'urétrite gonococcique, il faut systématiquement associer un traitement antibiotique actif sur C. trachomatis. 10/11/2014 Dc G Ducos 23

24 Moyens du traitement Urétrites à C.trachomatis Les antibiotiques efficaces sur C. trachomatis sont les tétracyclines, certaines quinolones et les macrolides. Le choix de première intention est l'azithromycine (Zithromax ) administrable en dose unique, à la posologie de 1 gramme. L alternative est représentée par les tétracyclines : doxycycline (100 mg x 2 fois par jour pendant 7 jours) ou minocycline (100 mg par jour pendant 7 jours). Parmi les quinolones, l'ofloxacine (Oflocet ) à la posologie de 300 mg x 2 fois par jour pendant 7 jours est la plus efficace. Les échecs thérapeutiques sont dus à des recontaminations et surtout à une mauvaise compliance thérapeutique 10/11/2014 Dc G Ducos 24

25 Stratégie thérapeutique en ambulatoire sans moyen de diagnostic (approche probabiliste) Devant une urétrite avec écoulement La fréquence des 2 agents infectieux dans cette situation impose un traitement minute efficace sur les 2 germes. On prescrira un traitement par Rocéphine, 250 mg en intramusculaire associé à du Zithromax 1 gramme en dose unique. Devant une urétrite sans écoulement Il s agit plus probablement d une urétrite à C. trachomatis : Zithromax 1 gramme en dose unique 10/11/2014 Dc G Ducos 25

26 Stratégie thérapeutique en ambulatoire avec possibilité de faire des prélèvements Devant une urétrite avec écoulement prélèvement de l écoulement pour recherche de gonocoque et antibiogramme prélèvement du 1er jet urinaire pour recherche de C. trachomatis par PCR Faire une ordonnance au patient avec le traitement qui ne sera effectué qu après réalisation du prélèvement. On prescrit un traitement probabiliste avec Rocéphine, 250 mg IM associé à du Zithromax 1 gramme en dose unique 10/11/2014 Dc G Ducos 26

27 Stratégie thérapeutique en ambulatoire avec possibilité de faire des prélèvements Devant une urétrite sans écoulement Le degré d urgence est moindre qu en présence d un écoulement. Ordonnance au patient pour un laboratoire avec : prélèvement pour recherche de gonocoque et antibiogramme prélèvement du 1er jet urinaire pour recherche de C. trachomatis par PCR On peut attendre les résultats des prélèvements qui permettront d identifier le germe responsable. On peut également prescrire du Zithromax 1 gramme en dose unique après avoir fait les prélèvements. Devant une cervicite : Compte-tenu des risques de complications sur le haut appareil génital, les prélèvements sont nécessaires et le traitement sera adapté au germe isolé. 10/11/2014 Dc G Ducos 27

28 Suivi clinique Revoir le patient au bout de 7 jours, vérifier la disparition des symptômes et communiquer éventuellement les résultats des examens biologiques. En cas d échec clinique : rechercher une mauvaise compliance au traitement ; évoquer une recontamination ; en leur absence recourir aux examens biologiques et adapter le traitement aux résultats. Si sérologie VIH est négative, la renouveler deux à trois mois plus tard. 10/11/2014 Dc G Ducos 28

29 10/11/2014 Dc G Ducos 29

30 Points clés C. trachomatis et gonocoque sont les deux principaux germes responsables d'urétrite. Leurs équivalents féminins, cervicites et cervico-vaginites partagent la même épidémiologie et la même prise en charge diagnostique et thérapeutique. L 'incidence des urétrites gonococciques est en légère augmentation en France depuis 1998 mais reste bien inférieure à l'incidence pendant les années 80 La fréquence du portage asymptomatique et son risque de transmission "à bas bruit" combiné aux complications sur le haut appareil génital féminin (GEU, stérilité tubaire) font de C. trachomatis un enjeu de santé publique chez les sujets les plus jeunes. Les progrès dans le diagnostic biologique avec les techniques de PCR permettent des diagnostics plus rapides et plus sensibles pour le dépistage de Chlamydia trachomatis. L émergence de souches résistantes aux antibiotiques impose de réactualiser en régulièrement les schémas thérapeutiques de ces infections Intérêt épidémiologique et économique d un traitement probabiliste immédiat en prise unique (traitement minute) sans examen microbiologique, des patients ayant une urétrite et de leurs contacts sexuels. 10/11/2014 Dc G Ducos 30

31 BIBLIOGRAPHIE HAS. Diagnostic biologique de l'infection à Chlamydia trachomatis - Document d'avis Avis du 21 juillet 2010 Annales de Dermatologie et de Vénéréologie. Volume 135, numéro 11S. pages F59-F63 (novembre 2008) Has. Evaluation du dépistage des Infections uro-genitales basses à Chlamydia trachomatis en France. [tome 2]. Février 2003 Olombel P. Les Infections Sexuellement Transmises. Exercer - Janvier / février 2005 n Beani JC. : Infections urogénitales à gonocoque et Chlamydia trachomatis (en dehors de la maladie de Nicolas Favre) (95b). Faculté de Médecine de Grenoble; 2005 Jun. Institut national de prévention et d'éducation pour la santé : les IST 10/11/2014 Dc G Ducos 31

32 10/11/2014 Dc G Ducos 32