1. LES PRECAUTIONS STANDARD LES MESURES DE PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX LORS DES SOINS. C. Dumartin Formation FELIN Mars 2011 PLAN

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1 LES MESURES DE PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX LORS DES SOINS C. Dumartin Formation FELIN Mars 2011 PLAN 1. LES PRECAUTIONS STANDARD 2. MESURES D HYGIENE APPLIQUEES AUX DIFFERENTES PHASES DE LA SEANCE DE DIALYSE 3. PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES : PRINCIPES, APPLICATION 1. LES PRECAUTIONS STANDARD 1

2 LES PRECAUTIONS STANDARD Intègrent les précautions universelles CDC (1985) «Standard Precautions» CDC 1996 Base de la lutte contre les Accidents avec Exposition au Sang (AES) puis exposition aux fluides biologiques Circulaire DGS/DH n 98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d agents, infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé. Simples, investissements acceptables, efficaces LES PRECAUTIONS STANDARD Pour qui et quand? Pour tout le personnel soignant Pour tout patient quel que soit son état d infection présumé ou son statut infectieux Dans tout soin quel que soit le service : hospitalisation, consultations, blocs opératoires, laboratoire, ambulatoire, soins extra-hospitaliers LES PRECAUTIONS STANDARD Comment? Ensemble de mesures Lavage et/ou désinfection des mains Port des gants Port de surblouse, lunettes et masque Traitement du matériel souillé Traitement des surfaces souillées Transport de prélèvements biologiques, linge, déchets et matériels souillés 2

3 Précautions «standard» à respecter lors de soins à tout patient Désinfection des mains (ou lavage) Port de gants Les gants doivent être changés entre deux patients, deux activités Après le retrait des gants, Entre deux patients, deux activités. Privilégier l utilisation de la FHA (R4, 5, 9, 18, AF) Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment si risque de piqûre et lors de la manipulation de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériel souillés... ET lors de tout soin, lorsque les mains du soignant comportent des lésions. Privilégier l utilisation de gants sans latex non poudrés (R6, AF) Ne pas utiliser par excès Précautions «standard» à respecter lors de soins à tout patient Port de Risque de projection ou d aérosolisation de sang, ou surblouses, tout autre produit d origine humaine lunettes, o aspiration, endoscopie, manipulation de matériel masques et linge souillés... Choisir pour protéger sa tenue professionnelle un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou exposant à des projections une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique en cas d exposition majeure aux liquides biologiques ET changer cette protection à la fin d'une séquence de soins et avant de passer à un autre patient pas de surchaussures dans les secteurs d hospitalisation (R28, AF) Précautions «standard» à respecter lors de soins à tout patient Matériel piquant/tranchant à usage unique : ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce matériel dans un conteneur Matériel souillé adapté Matériel réutilisable : manipuler avec précautions le matériel souillé. Vérifier la stérilisation ou désinfection du matériel avant réutilisation. Surfaces souillées Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées Transport de Emballage étanche, fermé. prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés 3

4 Précautions «standard» à respecter lors de soins à tout patient Si contact avec du sang ou liquide biologique Connaître la conduite à tenir et la mettre en œuvre Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie. Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant. Hygiène des mains C est le geste le plus important pour lutter contre les infections nosocomiales 60 à 80 % des infections nosocomiales exogènes sont d origine manuportée Recommandations pour l hygiène des mains, SFHH, 2009 Modes opératoires et indications des lavages et des frictions des mains pour les trois types de procédure Recommandations pour la désinfection des mains Procédures Lavage simple Traitement hygiénique des mains par - Lavage hygiénique - Friction désinfectante Désinfection chirurgicale par - Lavage chirurgical - Friction chirurgicale Objectifs - Éliminer les salissures - Réduire la flore transitoire - Éliminer la flore transitoire - Éliminer la flore transitoire et réduire la flore résidente Indications Risque BAS Risque INTERMEDIAIRE HAUT Risque 4

5 Hygiène des mains Flore cutanée flore résidente non pathogène (Staphylocoques, ) flore transitoire (bactéries, virus grippaux ) Pas de port de bijoux, ongles courts, propres et sans vernis Produits savon : détergent sans antiseptique (doux) ou savon antiseptique produit hydro - alcoolique : antiseptique et alcool La friction désinfection des mains 7 étapes pour une efficacité maximale Uniquement sur mains propres et sèches Remplir le creux de la main avec le PHA Réaliser les 7 étapes Répéter les 7 étapes jusqu au temps de contact préconisé Frictionner jusqu au séchage complet Recommandations pour la désinfection des mains INDICATIONS du traitement hygiénique Avant tout contact avec un patient en isolement protecteur Avant la réalisation d un acte invasif Avant la manipulation des dispositifs intravasculaires, des drains pleuraux.. Après tout contact avec un patient en isolement septique Après tout contact accidentel avec du sang ou un liquide biologique En cas de succession de gestes contaminant pour un même patient.. NIVEAU DE RISQUE INTERMEDIAIRE 5

6 Précautions «standard» à respecter lors de soins à tout patient Aspects organisationnels Hygiène des mains : faciliter l accès aux solutions hydro-alcooliques pour l hygiène des mains Professionnels du service et intervenants transversaux (R18) Formations, évaluations et informations Tenue : facilitant le respect des mesures d hygiène des mains Protection vis-à-vis des fluides biologiques, non réutilisée (R27) Organisation des soins : regroupement plutôt qu en série (R32) Précautions standard Spécificités dialyse Hygiène des mains Désinfection des mains après tout contact avec le générateur é d hémodialyse di LES PRECAUTIONS STANDARD Port des gants (1) A changer entre deux patients, deux activités Si risque de contact avec du sang avec des produits d origine humaine avec les muqueuses ou la peau lésée du patient si les mains du soignant comportent des lésions Lors de la manipulation de prélèvements de linge et matériels souillés UNE PAIRE DE GANTS=UN GESTE = UN PATIENT 6

7 LES PRECAUTIONS STANDARD Port des gants en hémodialyse (2) Systématique Ponction et débranchement sur fistule artério-veineuse Prélèvement sanguin Manipulations et déconnexion des lignes Compression de la fistule Précautions standard Spécificités dialyse Port de gant Le port de gants à usage unique lors de tout contact avec le patient ou son environnement direct dès le branchement et jusqu au départ du patient. n est pas exigé si le tableau de bord du générateur est systématiquement désinfecté après chaque intervention. LES PRECAUTIONS STANDARD Port de surblouse, tablier à usage unique, lunettes et masque Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection - à un risque d aérosolisation de sang, de produits d origine humaine Situations ti à risque en hémodialyse Ponction et débranchement sur fistule Changement de ligne Compression de la fistule Retrait du circuit Lors de toute rupture de continuité du circuit extracorporel en cours de traitement 7

8 Quoi Quand Protection non stérile Surblouse non stériles manches longues, poignets serrés Branchement et débranchement Protection stérile Kimono stérile Branchement et débranchement sur KT Canaud Protection non stérile à usage unique Tablier plastifié ou non tissé Selon l'acte : - aide à la compression - gestion des sur fistule déchets et du linge souillé - entretien de l'environnement et des dispositifs Qui IDE ; Aide IDE AS, autres... Comment Fermée dans le dos Changée dès que souillée Réservée à un patient Eliminée dès la fin du soin Strictement à usage unique LES PRECAUTIONS STANDARD Matériel piquant, tranchant à usage unique ne pas recapuchonner les aiguilles ne pas les désadapter à la main déposer immédiatement après usage dans un conteneur adapté au dispositif à éliminer situé au plus près du soin niveau maximal de remplissage vérifié gestion essuyage humide externe après chaque séance élimination en DASRI Précautions standard Spécificités dialyse Gestion du matériel de soins et traitement des dispositifs médicaux Matériel de soins et consommable Favoriser le matériel à usage unique Si pas possible : Dédier le matériel au patient Désinfecter le matériel entre deux patients (brassard, glucomètre, attelle 8

9 LES PRECAUTIONS STANDARD Traitement du matériel souillé Matériel réutilisable manipuler avec précautions le matériel souillé par du sang ou tout t autre produit d origine i humaine vérifier que le matériel a subi une procédure d entretien complète avant réutilisation nettoyage stérilisation ou désinfection Précautions standard Spécificités dialyse Favoriser les mono-doses (ruban adhésif, tampons hémostatiques Les monodoses s non utilisées s dans les postes s de dialyses doivent être éliminées ou désinfectées (si emballées) Si multi-doses Préparer les multi-doses dans une zone à l écart des postes de dialyse LES PRECAUTIONS STANDARD Traitement des surfaces souillées immédiatement dans le cas de projection de sang ou de liquides biologiques employer un détergent- désinfectant hospitalier OU nettoyer puis désinfecter avec de l eau de Javel à 2,6% diluée : 1 verre (200 ml) d eau de javel à 2,6 % complété avec de l eau (soit 800 ml) pour faire un litre de solution à 0,5 % 9

10 LES PRECAUTIONS STANDARD Le transport de prélèvements biologiques, linge, déchets et matériels souillés... Gestion du linge et des déchets dans un emballage étanche, fermé dès la fin du soin Comment? avec des gants non stériles à usage unique en protégeant la tenue vestimentaire en respectant les filières d élimination Précautions standard Spécificités dialyse? Traitement du linge : pas de spécificité pour l hémodialyse Ne pas conserver les draps de lit et couvertures d une séance à l autre => l usage unique est LA SOLUTION Précautions standard Spécificités dialyse? Gestion des déchets à risques infectieux Sacs à DASRI solides, de couleur jaune, conformes à la norme NF X ou caisse rigide. Volonté de lutter contre les écoulements. Containers à aiguilles pour les piquants, tranchants, coupants, conformes à la norme NF X

11 LES PRECAUTIONS STANDARD Si contact avec du sang ou liquide biologique Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie de la plaie Après projection sur muqueuse(conjonctive) : rinçage abondant Précautions standard Tenue et hygiène des soignants Propreté corporelle individuelle Tenue propre chaussures de travail facilement nettoyables et réservées à l activité professionnelle cheveux propres et attachés si nécessaire hygiène des mains par lavage ou désinfection avant de revêtir la tenue après le retrait de la tenue dépose de la tenue sale dans un local spécifique Précautions standard Tenue et hygiène des soignants (2) A proscrire port de bijoux, vernis à ongles, ongles artificiels port de vêtements civils 11

12 2. MESURES D HYGIENE APPLIQUEES AUX DIFFERENTES PHASES DE LA SEANCE DE DIALYSE Classification du niveau de preuve des recommandations formulées Classification SFHH Niveau 1 : efficacité prouvée Niveau 2 : efficacité probable Niveau 3 : suggérée par théorie ou de rares études, recommandations du groupe de travail R : existence d un référentiel réglementaire N : existence d un référentiel normatif Bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse Hygiène lors des soins aux patients Organisation des soins (1) Personnel : formé [Fissel 2004, Young 2005], en nombre suffisant (décrets 23/09/02) Planification de l accueil et des soins Branchement/débranchement en binôme (cathéters) Respect du temps nécessaire à l entretien du poste de dialyse après chaque séance Education et information du patient 12

13 Bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse Organisation des soins Accueil du patient Limiter l accès au poste de dialyse au patient et au personnel soignant Planification de l accueil patients et ambulanciers Éducation et information du patient Règles d hygiène pour les ambulanciers Bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse Organisation des soins Au cours de la séance Gestion des équipements : pas de partage de matériel, pas de chariots circulant d un dun poste à l autre sans entretien Préparation des médicaments dans une zone spécifique, selon les bonnes pratiques [Finelli 2005] Respect des précautions standard Retrait des gants ou lavage de main si : manipulation de stylos, cahiers, téléphone, clavier Bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse Organisation des soins Au départ du patient Élimination du matériel à usage unique Nettoyage et désinfection du matériel ayant servi au patient Nettoyage et désinfection du poste de dialyse - avant l installation du patient suivant - une désinfection à visée virucide si liquides biologiques Désinfection du générateur 13

14 Prévention des infections lors de la dialyse sur fistule Hygiène du patient Bon niveau d hygiène quotidienne, tenue propre et adaptée Lavage des mains et du bras où est localisée la fistule à l aide d une solution antiseptique moussante Lors de la compression : port de gant suivi d un lavage des mains ou d une friction avec un produit hydro-alcoolique après retrait des gants Niveau 2 Prévention des infections lors de la dialyse sur cathéter central Hygiène du patient Bon niveau d hygiène quotidienne, tenue propre et adaptée Port d un masque chirurgical lors des phases de branchement et restitution Niveau 2 Prévention des infections lors de la dialyse sur fistule et cathéter Personnel Formation du personnel Niveau 1 Désinfection des mains par lavage ou friction avant et après la ponction et avant la restitution / avant branchement et avant déconnexion des lignes/kt Niveau 1 14

15 Antisepsie Tenue du personnel recommandations SFHH 2004 Antisepsie en 4 temps Masque Protection oculaire Surblouse stérile OUI? Gants NON stériles Charlotte CVC FAV Oui Non Oui Non Prévention des infections lors de la dialyse sur fistule Personnel tenue Masque de type chirurgical pour la ponction Gants pour la phase d antisepsie cutanée et la ponction Lunettes, surblouse R (précautions standard) Prévention des infections lors de la dialyse sur cathéter central Personnel branchement des lignes sur le cathéter/restitution et déconnexion des lignes du cathéter Tenue : casaque et gants stériles, masque bucco nasal chirurgical, lunettes, charlotte Champs stériles Manipulation des branches du cathéter avec compresses imprégnées d antiseptique Pansement occlusif 15

16 Prévention des infections lors de la dialyse sur fistule Personnel branchement/débranchement Organisation de la séquence des gestes lors du soin Niveau 2 Pour la ponction lors du branchement Préparation cutanée en 4 temps de la zone de ponction Champs stériles et gants stériles Niveau 1 Prévention des infections lors de la dialyse sur cathéter central Personnel Travail en binôme Niveau 1 Préparation cutanée Préparation cutanée large autour des orifices en 4 temps Choix des antiseptiques Ponction : Champs et gants stériles Préparation cutanée en 4 temps Antiseptiques recommandés : Chlorhexidine alcoolique OU Povidone iodée (PVPI) aqueuse ou alcoolique Préférer les solutions alcooliques aux solutions aqueuses Privilégier les conditionnements monodose Détersion Rinçage Antisepsie PVPI ou chlorhexidine Séchage de la solution antiseptique 16

17 Lors de la manipulation du circuit sanguin Circuit sanguin + lignes + dialyseur = CEC stérile et qui doit le rester Montage lignes + montage poches de sérum + montage poche de recueil réalisé aseptiquement +++ Injections médicamenteuses à réaliser de préférence dans les tubulures du piège à bulle 3. PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES : PRINCIPES, APPLICATION Précautions complémentaires Précautions complémentaires = mesures additionnelles et raisonnées 17

18 Précautions complémentaires Guide sur l isolement septique (CTIN, SFHH) décrit 3 types d isolement Air Gouttelettes Contact : Consensus formalisé d experts Avril 2009 Application et levée des précautions complémentaires = prescriptions médicales Précautions complémentaires Selon le mode de transmission de l infection Isolement géographique Renforcement lavage des mains Le port d éléments de protection lors de geste dans l environnement du patient (gants, masque, surblouse, lunettes) Le renforcement des précautions lors de l élimination des instruments ou du linge contaminé, des déchets et des excrétas, etc Précautions complémentaires Précautions «air» («A») pour la transmission aéroportée des particules < 5µ (Droplet nuclei) : Chambre individuelle (pression négative et renouvellement d air dair 6 vol/h) ou regroupement de malades atteints par le même micro organisme Port obligatoire de l appareil de protection respiratoire dès l entrée dans la chambre Limitation des déplacements 18

19 Précautions complémentaires Précautions «gouttelettes» («G») pour la transmission aéroportée des particules > 5µ (salive ou secrétions des voies aériennes supérieures) : Chambre individuelle ou regroupement de malades atteints par la même infection Port d un masque médical autour du lit Limitation des déplacements et masque médical porté si sortie Précautions complémentaires à mettre en œuvre en complément des précautions standard en fonction du mode de transmission de l infection Précautions Précautions standard «contact» Hygiène des mains standard Friction (ou lavage + friction) Chambre individuelle standard + (ou regroupement) Masque, lunettes standard Standard (port de masque si infection respiratoire à BMR : précautions «gouttelettes») Gants standard contact peau saine du patient ou environnement SAUF BMR non diarrhée, non infection cutanée Surblouse Tablier plastique standard contact avec patient ou environnement Matériel et linge standard standard Transport du patient standard à limiter Précautions complémentaires Patients porteurs de BMR Précautions «contact» et «gouttelettes» le cas échéant Niveau de preuve 1 Si le patient infecté est fortement disséminateur : isolement géographique Niveau de preuve 2 19

20 Bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse Patients infectés par des BMR CDC, 2001 : pas de problème de transmission croisée de BMR dans les services d HD (séjour du patient court, contamination environnementale moindre que pour une hospitalisation de plus de 24h) transmission prévenue par le respect des précautions standard et des mesures préconisées en hémodialyse (port de gants, matériel individuel ) le lavage hygiénique des mains ou friction hydroalcoolique systématique Isolement et précautions contact si risque de dissémination : plaie, incontinence, dépendance Actualités : ERV, C. difficile, EPC? Précautions complémentaires Patients atteints de grippe Respect des précautions «gouttelettes» Politique vaccinale Précautions spécifiques? Patients porteurs du VHB Respect des précautions standard et des règles de désinfection des générateurs Pas de machine, séance ou personnel dédiés Protection des patients susceptibles Niveau de preuve 2 Patients porteurs du VHC ou du VIH Respect des précautions standard et des règles de nettoyage et désinfection des générateurs Pas de machine, séance ou personnel dédiés Niveau de preuve 1 20

21 Bonnes pratiques d hygiène en hémodialyse Autres axes de prévention Prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques risque important pour patients hémodialysés Fréquence du portage Fréquence de prescription des antibiotiques données USA 2002 [Finelli 2005] 76% des centres ont au moins un patient SARM (40% en 95) 30% des centres ont au moins un patient ERV (12% en 95) premières souches ERV, GISA et VRSA Prévention de la transmission et bon usage des antibiotiques Prévention des infections Vaccination Courrier InVS CCSE du 20 avril 2007 Reco irlandaises suite à incident : 63% des patients avait un statut inconnu! 21