DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2011/2012

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1 ANTONY-SUBAQUATIQUE Association loi de bis, avenue du Pdt Kennedy ANTONY Club n affilié à la F.F.E.S.S.M. DOSSIER D INSCRIPTION SAISON 2011/2012 Afin de préserver l environnement, veillez à ne pas imprimer tout le dossier d inscription, seules les dernières feuilles sont à remplir. Vous trouverez dans ce dossier d inscription : - une présentation des activités du club, du comité directeur ainsi que les contacts si vous avez des questions - le rappel des conditions d admission - une liste des médecins fédéraux de la région (vous pourrez trouver un certificat médical format FFESSM sur le site du club). - la fiche d inscription ainsi que la présentation des montants d inscription à remplir - le nouveau règlement intérieur du club à signer (document joint en plus) - une attestation parentale pour les mineurs La date limite d inscription est fixée au jeudi 6 Octobre 2011 Aucun dossier incomplet ne sera accepté. Merci de votre compréhension.

2 ANTONY-SUBAQUATIQUE Association loi de bis, avenue du Pdt Kennedy ANTONY Club n affilié à la F.F.E.S.S.M. PRESENTATION DU CLUB Créé le 25 avril 1970 par une poignée de passionnés, le club de plongée Antony Subaquatique entre cette année dans sa 42ème saison d existence. Le club compte aujourd hui une centaine d adhérents plongeurs et apnéistes de tous niveaux. Antony Subaquatique est une association à but non lucratif totalement indépendante, régie par la loi de Elle est affiliée à la Fédération Française d Etudes et de Sport Sous-marins et agréée par le Ministère de la Jeunesse et des Sports. L objectif du club est de promouvoir les activités subaquatiques de plongée technique, d apnée et d études de la biologie et de la vidéo sous marine. Chaque année, de nombreux plongeurs sont formés par les encadrants du club, depuis le niveau 1, jusqu au niveau 4 Guide de palanquée (certaines années). La piscine du centre sportif Lionel Terray (164 bis, avenue du président Kennedy Antony), nous accueille : - Le lundi soir de 20h30 à 22h30 pour les entraînements de nage palme, masque, tuba et apnée. - Le jeudi soir de 20h00 à 22h30 pour les cours théoriques et la plongée avec bouteille. Parallèlement à cette activité de plongée technique, un atelier bio et vidéo a été mis en place en 2004 dans le but de donner aux plongeurs une connaissance de la biologie et du tournage vidéo en milieu sous-marin. Et comme la vie d un club ne se limite pas à des activités dans une piscine, chaque année plusieurs voyages sont proposés afin de plonger ensemble en milieu naturel (Mer Rouge, Méditerranée, Bretagne) et de nombreuses soirées sont organisées où chacun peut partager ses anecdotes de plongée mais aussi de nombreuses autres choses. COMITE DIRECTEUR et ENCADRANTS Le club d Antony Subaquatique est un club associatif composé uniquement de bénévoles qui donnent de leur temps à titre personnel afin de vous faire partager leur passion. Président : DEDISSE Gérard Tél Vice-Président : LEROY Eric Tél Trésorier : Trésorier adjoint : LEROY Michel AUDUBERT Emilie Secrétaire : Secrétaire adjoint : DEVIC-MARGUET Caroline LAMBERDIERE Françoise Tél Tél Responsables techniques : LEPETIT Anne Responsables matériels : Responsable site internet Communication : Animation : GARCON Michel ALLEE Nadine CREMIERE Benoit SOYLU Ayse SAINT-CRICQ Christophe FIORENTINO Alain LES ENCADRANTS Le club compte également une trentaine d encadrants plongée et apnée bénévoles que vous aurez le plaisir de rencontrer tout au long de l année.

3 SEANCES D'ENTRAINEMENT Le lundi de 20 h 30 à 22 h 30 (nage avec palmes et apnée) Le jeudi de 20 h 00 à 22 h 30 (plongée scaphandre) Le Club est responsable de ses adhérents uniquement lors des séances d'entraînement. Les moniteurs du Club sont bénévoles et leur présence lors des séances est subordonnée à leur activité professionnelle. De ce fait, la structure des groupes peut s'en trouver modifiée. RENTREE 2011/2012 Pour la saison 2011 / 2012 la rentrée aura lieu : Le jeudi 8 Septembre 2011 pour les anciens adhérents Le jeudi 15 Septembre 2011 pour les nouveaux adhérents

4 1. Savoir nager et avoir 16 ans dans l'année. RAPPEL DES CONDITIONS D'ADMISSION 2. Produire un certificat médical de moins de trois mois, en double exemplaire, indiquant qu'il n'existe pas de contre-indication à la pratique de la PLONGEE SOUS-MARINE. Pour tout passage d'examen au-delà du Niveau I, un certificat délivré par un médecin du sport ou fédéral est exigé (au format FFESSM, modèle téléchargeable sur le site, validité 1 an). Vous trouverez la liste des médecins fédéraux de la région à la fin de ce dossier ou sur le site : Un exemplaire sera gardé par le club (une photocopie suffit), vous conserverez l original (nous vous conseillons de le ranger avec votre carnet de plongée). 3. Etablir une demande d'admission (fiche de renseignement + fiche d inscription pour les nouveaux adhérents, fiche d inscription pour les anciens). Pour les mineurs, produire une autorisation de la personne exerçant l'autorité parentale. 4. Pour les nouveaux inscrits seulement, fournir 1 photo d identité (ou 2 si préparation Niveau I). 5. Fournir 1 enveloppe timbrée avec votre nom et adresse (pour tous les adhérents) 6. S'engager à payer sa cotisation, qui comprend : - l'inscription au Club et l assurance complémentaire LOISIR 1, minimum obligatoire (possibilité de choisir une autre catégorie voir l imprimé ci-joint) - la licence obligatoire (valant permis de chasse dans les eaux métropolitaines et certains pays étrangers excepté pour les mineurs de moins de 16 ans et couvrant la responsabilité civile de l'adhérent) Sachant que l inscription au Club donne droit à : - l'entrée gratuite à la piscine du Centre Sportif Lionel TERRAY pour les séances d'entraînement du Club - l'utilisation du matériel de l'association pendant les séances d entraînement : Bouteilles, Détendeurs, Gilets - aux cours de l'école de plongée 7. Le présent dossier d inscription complet (avec l ensemble des pièces jointes demandées). Les dossiers non complets ne seront pas admis (n imprimer que les pages indispensables, les pages de présentations ne sont pas nécessaires). 8. Matériel individuel indispensable : Palmes, Masque, Tuba, Ceinture avec ou sans lest. L'encadrement du Club se tient à votre disposition pour vous conseiller. 9. La date limite d inscription est fixée au jeudi 6 Octobre 2011 et nous n accepterons pas les dossiers incomplets. Merci de votre compréhension. REGLEMENT INTERIEUR DU CLUB Le règlement intérieur du club (téléchargeable sur le site ou à disposition les jours d inscription). L attestation comme quoi l adhérent en a pris entièrement connaissance doit être approuvée, signée et remise au moment de l inscription.

5 ANTONY-SUBAQUATIQUE Association loi de bis, avenue du Pdt Kennedy ANTONY Club n affilié à la F.F.E.S.S.M. Collez votre photo ICI Licence n (si vous avez déjà été licencié) - FICHE DE RENSEIGNEMENTS (nouveaux adhérents seulement) Nom :... Prénom :... Dernier niveau de plongée :... Fournir une photocopie de ce niveau : carte CMAS ou passeport. Rue/ave. : Code postal :......Ville.... Tél. :... Né(e) le :.../.../... A... Dep... Pays... Adresse Oui, je souhaite m inscrire à la liste de diffusion pour recevoir les informations concernant les activités du club (soirée, lundi à thème ). Vous pourrez vous désinscrire de cette liste sur simple demande ou vous inscrire ultérieurement directement sur le site internet du club ( ). Personne à prévenir en cas d urgence (nom et tel) :... Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 39 et suivant de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au président ou à la secrétaire de l association. ************************************** Utilisation des photos : Dans le cadre de la vie de l'association, de ses activités, et dans un objectif d'information, l'association demande votre autorisation pour utiliser les photos sur lesquelles vous apparaissez (photos prises dans le cadre des activités objet de l'association et organisées par l'association seulement). Et si vous souhaitez exercer votre droit de retrait sur une quelconque photo, il suffira de vous adresser au président ou à la secrétaire de l association. Oui, j autorise l'association ANTONY SUBAQUATIQUE à utiliser sans contrepartie financière les photos où je figure prise dans le contexte précis signalé ci-dessus, tout en conservant un droit de retrait sur ces photos. Date : Signature :..

6 - FICHE D INSCRIPTION SAISON 2011 / 2012 (Pour tous les adhérents) Nom : Prénom.. Informations à modifier pour les anciens (si changement coordonnées) :. Composition du Dossier Copie du certificat médical de moins de 3 mois Autorisation parentale (pour les mineurs) (original à conserver) 1 enveloppes timbrées avec votre nom et adresse Photo(s) d identité (nouveaux seulement) Attestation Nouveau règlement intérieur signée. (2 photos pour les prépas N1) Chèque de cotisation. (1 photo pour les autres niveaux) Niveau / Section d inscription Veuillez indiquer le niveau que vous aimeriez préparer cette année et/ou les sections auxquelles vous désireriez vous inscrire (apnée, bio/vidéo, nage libre, etc ). Ce champ est libre, nous étudierons ensuite les possibilités avec vous... Montant des Cotisations Cotisation club : Adhésion club - 18ans 150 Licence FFESSM : Licence + 16ans Adhésion club + 18ans 180 Licence passager Adhésion moniteur / CD 4 Adhésion Nage club 110 (La nage avec palmes ne donne accès qu aux séances du lundi) A ssurance (obligatoire) : Loisir Loisir TOP Loisir Loisir TOP Loisir 3 51 Loisir TOP 3 78 GARANTIES LOISIRS TOP = Garanties de base + Assurance voyage plongée MONDE ENTIER (annulation de voyage plongée, interruption de voyage plongée, assurance bagages voyage plongée). Pour plus de renseignements : NB : le club n est pas toujours en mesure de prendre des assurances annulation sur les sorties proposées, à charge de chaque adhérent de s assurer par ailleurs selon son choix. Forfait administratif (frais supplémentaires) Niveau Réduction Antoniens et/ou + 1 an d'ancienneté au Club -15 et/ou 2e adhérent du même foyer Paiement par chèque sport ANCV accepté, frais de dossier +3 TOTAL =. Les versements doivent s'effectuer à la remise du dossier par chèque bancaire ou postal à l'ordre d'antony-subaquatique Je sollicite mon admission au sein d'antony-subaquatique et m'engage à respecter la réglementation en vigueur ainsi que le règlement intérieur du Club. Je demande également la carte d'affiliation à la F.F.E.S.S.M. (valant permis de chasse sous-marine dans les eaux territoriales françaises et certifiant l'assurance responsabilité civile pour la pratique des sports sous-marins) ainsi que l assurance sélectionnée. Date et Signature (précédées de la mention Lu et Approuvé)

7 ANTONY-SUBAQUATIQUE Association loi de bis, avenue du Pdt Kennedy ANTONY Club n affilié à la F.F.E.S.S.M. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), Nom :... Prénom... Rue/av. : Code postal :..Ville : Tel :.. Adresse Père : (*) } Mère : } de : Tuteur légal : } Autorise son adhésion à l'association ANTONY-SUBAQUATIQUE pour pratiquer les disciplines subaquatiques ; L'autorise également à quitter la piscine en fin de séance même en mon absence ; En cas d'absence de l'enfant à la séance, je suis tenu d'en informer le Président, Gérard DEDISSE, à la piscine Lionel Terray au : Les adhérents de l'association, affiliée à la Fédération Française d'etudes et de Sports Sous-marins, ne sont assurés que pendant les heures de fonctionnement de l'association. La responsabilité de l'association et de la F.F.E.S.S.M. en dehors de ces heures de fonctionnement est par conséquent totalement exclue. A..., le... (*) Barrer les mentions inutiles

8 LISTE DES MEDECINS FEDERAUX DE LA REGION Vous retrouverez cette liste sur le lien : Pour tout passage d'examen au-delà du Niveau I, un certificat délivré par un médecin du sport ou fédéral est exigé. Un certificat médical de «non-contre-indication à la pratique des activités subaquatiques» délivré par un médecin généraliste est suffisant dans les autres cas. Dans tous les cas un certificat au format FFESSM sera demandé. Vous trouverez le modèle de certificat médical exigé (format FFESSM) sur la page d accueil du site Internet du club ( )