Sélection Moniteur-Educateur 2015 Fiche d'inscription

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1 Sélection Moniteur-Educateur 2015 Fiche d'inscription A compléter recto/verso et à renvoyer AVANT LE 19 DECEMBRE 2014 En deux exemplaires à l' avec les documents demandés - Voir instuctions page 5 Le règlement d admission complet à la formation de Moniteur-Educateur est consultable et téléchargeable sur le site de l : Réunion d information collective à l le Mercredi 3 décembre 2014 de 14h30 à 16h NOM : Né(e) le : PHOTO NOM de jeune fille Prénom : A : Département : Nationalité : obligatoire, à coller, merci Adresse postale : Courriel : Téléphone personnel : Très important pour convocation éventuelle Portable : Très important pour convocation éventuelle PERSONNE A JOINDRE EN CAS D URGENCE : (indiquer obligatoirement 2 personnes différentes) NOM PRENOM Lien de parenté Téléphone 1 2 N Sécurité Sociale + clé : Adresse de la Caisse Maladie : F4717sel 1/5 21/10/2014

2 DIPLOME(S) DU CANDIDAT et NIVEAU D ETUDES Intitulé des diplômes «OBTENUS» Date d obtention Ecole Niveau (I II III IV V - VI) ATTENTION : Le NIVEAU est à indiquer OBLIGATOIREMENT! Si vous ne le connaissez pas renseignez-vous auprès de l école d obtention du diplôme! Pour les candidats n ayant aucun diplôme précisez le niveau d étude (ex : niveau 3 ème, niveau BEP) :... Compte tenu de votre niveau scolaire, vous devez passer l'épreuve écrite de vérification de niveau (voir le point 2.1 du règlement d admission) OUI NON Si OUI, vous vous inscrivez pour passer l'épreuve de vérification de niveau : A l' Dans une autre école, laquelle : RAPPEL CONCERNANT L EPREUVE ECRITE DE VERIFICATION DE NIVEAU : Elle est commune à tous les centres de formation Moniteur Educateur de la Région Rhône Alpes. Vous pouvez la passer dans le centre de votre choix. L'inscription à cette épreuve doit être faite et réglée dans une seule école! Date de l épreuve en Région Rhône Alpes : Samedi 17 janvier 2015 F4717sel 2/5 21/10/2014

3 PARTICIPATION A DES SELECTIONS MONITEUR EDUCATEUR Vous êtes vous déjà présenté à une sélection Moniteur Educateur? A l... OUI... NON... si oui en quelle année :... Dans une autre école... OUI... NON Si oui en quelle année :... Dans quelle école :... Avez-vous déjà participé partiellement ou totalement à une formation Moniteur Educateur ou Educateur Spécialisé? OUI... NON Si oui en quelle année :... Précisez le nom de l école... EXPERIENCE PROFESSIONNELLE dans le domaine de l EDUCATION ou de l ANIMATION Récapitulez dans le tableau ci-dessous votre expérience professionnelle de Moniteur Educateur ou Animateur auprès d'enfants, adolescents ou d'adultes inadaptés. Si vous n'avez pas d'expérience dans ce domaine, indiquez : "pas d'expérience", mais notez éventuellement toute expérience significative pour vous. Année Durée de l emploi en mois Nom et adresse de l établissement Statut (CDD - CDI - CES - bénévolat...) Poste occupé F4717sel 3/5 21/10/2014

4 Expérience professionnelle hors secteur social Dates d'entrée et de départ NOM - ADRESSE de l'entreprise Emploi occupé SITUATION PROFESSIONNELLE A LA DATE DE L INSCRIPTION : Vous êtes actuellement : 1 - Etudiant Salarié du secteur social... Préciser : CDD CDI Nom de l employeur... Poste occupé Salarié d un autre secteur... Préciser : CDD CDI Nom de l employeur... Poste occupé Demandeur d emploi indémnisé... non indémnisé 5 - Autre situation... Préciser :... Date et signature :... Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l inscription, le suivi pédagogique et administratif des personnes souhaitant intégrer un dispositif de formation. Les destinataires de ces données sont les personnels en charge de l organisation des sélections, et du déroulement des parcours de formation. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au correspondant informatique et libertés de l A.D.E.A., 12 rue du Peloux, BOURG-EN-BRESSE. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. F4717sel 4/5 21/10/2014

5 INSTRUCTIONS IMPORTANTES pour l enregistrement de votre dossier : 1 - Complétez cette fiche d inscription de façon très lisible (les noms propres en caractères majuscules) 2 - Toutes les rubriques sont à remplir avec soin. Les données sont nécessaires pour les statistiques du Ministère. Si vous êtes admissibles aux entretiens oraux cette fiche servira également de pré-inscriptions à l entrée en formation. 3 - Faites une photocopie de la fiche d inscription une fois remplie et complétée. (Lors des entretiens oraux, une fiche servira pour le Jury Psychologue et l autre fiche servira pour le Jury Professionnel.) 4 - Collez une photo d identité originale sur chacune de vos fiches à l emplacement prévu 5 - Joindre à l envoi de votre dossier : a) Vos 2 fiches d inscription : Originale + 1 copie à réaliser par vos soins une fois la fiche complétée b) Une photocopie Recto/Verso de votre Carte d Identité c) Une photocopie de vos diplômes d) 2 CV e) 3 enveloppes (format normal) timbrées au tarif lettre en vigueur Et libellées à vos noms et adresse f) Le ou les chèque(s) correspondant au droit d inscription : o Soit deux chèques : un de 51 (épreuve écrite) et un de 140 (épreuves orales) si vous ne disposez pas d'un des diplômes énoncés à l article du règlement de sélection. En cas d échéc à l épreuve écrite le chèque de 140 ne sera pas encaissé et vous sera retourné par courrier. o Soit un chèque de 140 (épreuves orales) si vous possédez un des diplômes énoncés à l article du règlement de sélection. Dates des épreuves : Chèques à établir à l'ordre de l'. Si le tireur du chèque n'est pas le candidat lui-même, Veuillez indiquer le nom du candidat au dos du chèque, merci. Epreuve écrite : samedi 17 janvier 2015 / Epreuves orales : de février à avril 2015 Date limite de dépôt des dossiers le 19 décembre 2014 (cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet, illisible ou hors délais ne pourra être pris en considération. NOUS N ACCUSONS PAS RECEPTION DES DOSSIERS D INSCRIPTION Merci de votre compréhension F4717sel 5/5 21/10/2014