Nationalité. Etat civil de l étudiant Célibataire Marié Cohabitation légale Cohabitation Séparation Divorce Veuf.

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1 Haute Ecole Léonard de Vinci DEMANDE D AIDE FINANCIERE A déposer au Service Social de votre institut L intervenante sociale est liée par le secret professionnel. Aucun nom ni autres informations vous concernant ne seront divulgués. Si vous éprouvez des difficultés à réunir les documents demandés, elle peut vous aider dans vos démarches. Nom et prénom Date de naissance Age Nationalité Etat civil de l étudiant Célibataire Marié Cohabitation légale Cohabitation Séparation Divorce Veuf Domicile N /Rue/Av./Bd Code postal Téléphone GSM Localité Adresse Kot ou adresse courrier (si différente du domicile). N /Rue/Av./Bd Code postal Téléphone Localité Renseignements relatifs à l inscription. Institut/Site. Département/Section Année d études.. Classe Numéro de matricule Allocations d études CFWB (numéro de dossier Date d introduction... /... /... Bourse de la province du Brabant wallon introduite Date d introduction :... /... /... OUI/NON N de compte financier de l étudiant BIC / IBAN BE Le code IBAN se présente comme suit : Code BIC + 8 lettres / IBAN BE 2 chiffres espace et une série de 3*4 chiffres séparés par des espaces. Nom du titulaire. Réservé au service social : n de dossier de l étudiant / / 1

2 1. SITUATION ACADEMIQUE A. Date d obtention du Certificat d Etudes Secondaires Supérieures (CESS) ou de l équivalence de diplôme.. B. Passé académique dans l enseignement supérieur (universitaire ou non) Année académique HE/Université Type d études Réussite Echec En cas d échec veuillez expliciter les raisons de celui-ci. Intitulé du diplôme obtenu.. Date d obtention du diplôme... En cas d interruption dans votre cursus scolaire, indiquez la durée, la nature et le lieu de votre (vos) activité(s). Année Activités Informations complémentaires que vous jugez utiles à communiquer. 2

3 2. SITUATION FAMILIALE DE L ETUDIANT A. ETUDIANT A CHARGE DES PARENTS IDENTITE DES PARENTS Père Mère Nom Prénom Date de naissance Profession exercée Statut Professionnel Salarié Indépendant Chômeur Pensionné /Pré pensionné Handicapé/Invalide Salarié Indépendant Chômeur Pensionné /Pré pensionné Handicapé/Invalide TYPE DE FAMILLE Famille traditionnelle Famille monoparentale Famille recomposée OUI-NON OUI-NON OUI-NON Nombreuse Nombreuse Nombreuse OUI-NON OUI-NON OUI-NON FRERES ET SŒURS A CHARGE DES PARENTS Prénom Age Nom de l école/année d études Autres : Stage d attente, chômage FRERES ET SŒURS QUI NE SONT PLUS À CHARGE DES PARENTS MAIS VIVENT SOUS LE MEME TOIT Prénom Age Profession exercée 3

4 SITUATION FAMILIALE PARTICULIERE Veuillez entourer la situation vous concernant DATE Séparation Divorce des parents des parents Maladie père mère Décès père mère Si cette situation à une incidence importante sur la poursuite de vos études, veuillez donner ci-dessous toute explication complémentaire. Vos parents sont-ils propriétaires d une habitation*? OUI-NON Le bien est-il toujours en cours de paiement*? OUI-NON Montant mensuel du remboursement hypothécaire Le bien est habité* : par vos parents / mis en location / sous-loué/ autre. B. ETUDIANT ISOLE ET/OU INDEPENDANT FISCAL - Partagez-vous votre logement avec d autres personnes? Si oui, veuillez préciser avec qui vous partagez le logement. C. ETUDIANT MARIE, COHABITANT LEGAL OU COHABITANT Conjoint(e) ou cohabitant(e) Enfant(s) à charge du couple (Nom + Prénom+Date de naissance) Nom Prénom Date de naissance Profession exercée Statut professionnel Eléments explicatifs si nécessaires 4

5 3. REVENUS DU MENAGE OU DE L ETUDIANT SITUATIONS PARTICULIERES Veuillez entourer la situation qui vous concerne Montant Indemnités de du conjoint/cohabitant de l étudiant chômage Revenu d intégration du conjoint/cohabitant de l étudiant sociale Pension/Prépensions du conjoint/cohabitant de l étudiant Pension de survie Contribution alimentaire Pension alimentaire entre conjoints Rente d orphelin du conjoint/cohabitant de l étudiant du conjoint/cohabitant de l étudiant du conjoint/cohabitant de l étudiant de l étudiant Etes-vous propriétaire d une habitation*? OUI-NON Le bien est-il toujours en cours de paiement*? OUI-NON Montant mensuel du remboursement hypothécaire... Le bien est habité* : par vous / par vos parents / mis en location/ sous-loué/ autre?. *biffez la mention inutile 4. DEPENSES PARTICULIERES En cas de frais exceptionnellement lourds grevant anormalement le budget du ménage tels que Frais liés à une situation de dette, Frais de soins de santé non couverts par la mutuelle et/ou par une assurance hospitalisation, Frais de crèche ou de garde d enfant ), Autres Veuillez expliquer la nature, le plan d apurement de ces frais ou de ces dettes et joindre tous les justificatifs qui prouvent cette situation. 5

6 5. ETABLISSEZ VOTRE BUDGET DE L ANNEE ACADEMIQUE EN COURS A. RENTREES FINANCIERES Montants ANNUELS Revenus professionnels Parents Etudiant Conjoint /Cohabitant Indemnités de chômage Parents Etudiant Conjoint /Cohabitant Revenu d intégration sociale ou aide sociale d un C.P.A.S. Parents Etudiant Conjoint/Cohabitant Contribution alimentaire Père Mère Autre Rente d orphelin Allocations familiales Montant mensuel perçu pour l ensemble des enfants de la famille Multiplié par 12 Allocation d études de la Communauté française Montant reçu pour l année académique précédente.date d introduction du dossier Montant estimé par l IS Bourse de la province du Brabant wallon Montant estimé par l IS. Prêts d études Organisme.. Pays. Autres rentrées financières Famille, organismes, mutuelles Aides à la mobilité via HELDV Job étudiant Période: vacances/durant toute l année TOTAL DES RENTREES 6

7 B1.DEPENSES LIEES AUX ETUDES MONTANTS ANNUELS Frais d inscription y compris minerval Communauté française de Belgique. Référez-vous au document reçu dans votre institut. Matériel didactique obligatoire (livres, syllabi, papeterie, ) Veuillez joindre le devis et le de calcul qui justifie ce montant. Travail de fin d études ou mémoire Devis des frais de reproduction et reliure. Frais obligatoires occasionnés par les stages. Faites une évaluation... Frais divers obligatoires et occasionnés par les études. Description.. Voyages d études uniquement obligatoires ( Lieux. Dates.... Veuillez joindre un document justificatif Frais de logement (annuels!) uniquement pour les étudiants koteurs. Copie du contrat locatif. Frais généraux pour les étudiants isolés ou chefs de ménages Frais de crèche ou de garde enfants TOTAL B1 B2. FRAIS DE DEPLACEMENTS LIES AUX ETUDES Trajet AR Quotidien Hebdomadaire Mensuel Annuel STIB Bus /métro Train Voiture Moto TOTAL B2 TOTAL DES DEPENSES (Cases B1+B2) DIFFERENCE POUR FINANCER L ANNEE A-(B1+B2) 7

8 6. MOTIF DE LA DEMANDE ET TYPE D AIDE Pourriez-vous en quelques lignes, Expliquer le motif de votre demande. Faire une description du montant qui va vous manquer pour financer votre année. Ces deux éléments sont indispensables pour le traitement du dossier, veillez donc à être précis dans leur élaboration. Quel type d aide souhaitez-vous obtenir? * POUR CHAQUE RUBRIQUE VEUILLEZ PRECISER LE MONTANT EVALUE. RUBRIQUE Un prêt pour financer.. Une avance sur allocation d études MONTANT SOUHAITE Une aide au paiement des frais d inscription Une aide aux paiements des frais de déplacements liés aux études Une aide aux paiements des frais de déplacements liés aux stages Une aide au paiement des frais didactiques : livres, syllabi, travail de fin d études. Une aide au paiement des frais de formation : voyages d études et autres activités de formation. Veuillez préciser... Un remboursement des rémunérations de jobs non prestés pendant les périodes d examen Une aide pour un séjour ERASMUS ou un échange bilatéral Une aide financière régulière pour financer.. Autres.. TOTAL de l aide demandée 8

9 7. ETUDIANT ETRANGER HORS UNION EUROPEENNE Avant votre arrivée en Belgique, comment envisagiez-vous de financer vos études? Pendant la première année. Pendant les années suivantes. Quel était votre plan de financement au moment de votre inscription? Pendant la première année. Pendant les années suivantes. Veuillez préciser ici les changements survenus dans votre situation 9

10 8. DOCUMENTS A JOINDRE A VOTRE DEMANDE D AIDE FINANCIERE Documents de base. o Une copie du dernier AER (avertissement extrait de rôle) ou à défaut tout autre document. o Une copie des revenus actualisés (fiche de paie, certificat de revenus ) o Une copie d une composition de ménage récente (de moins de 3 mois à retirer auprès de votre administration communale). o Une preuve de paiement du Minerval de la Communauté française. o Une preuve d octroi des allocations familiales (copie d un extrait de compte récent). Documents spécifiques. Statut étudiant. o Etudiant boursier : la copie du récépissé du recommandé d introduction du dossier d allocation d études de la CFWB. o Inscriptions multiples d étudiants d une même famille dans l Enseignement Supérieur : une attestation d inscription pour l année académique en cours pour chacun des enfants. o Etudiant Koteur : une copie de votre contrat de location et une preuve de paiement de loyer. o Etudiant navetteur : une copie de l abonnement. o Travail de travail salarié ou indépendant : une copie du contrat et de la fiche de paie. o Job étudiant : une copie du contrat et de la fiche de paie. Revenus de remplacement. o Chômage : une attestation originale de la caisse de paiement de ces indemnités (CAPAC ou syndicat) mentionnant la date de début d indemnisation ainsi que le montant journalier et mensuel de l indemnité (père, mère, vous-même). o Maladie : une attestation originale de la mutuelle de ces indemnités mentionnant la date de début d indemnisation ainsi que le montant journalier et mensuel de l indemnité (père, mère, vous-même). o Handicap : une attestation originale délivrée par le Ministère de la Prévoyance sociale (rue de la Vierge Noire 1000 Bruxelles). o Pensions de retraite ou de survie : une attestation originale de l Office des pensions mentionnant le montant mensuel. o Prépensions : une attestation originale de la caisse de paiement. o CPAS (revenu d intégration sociale ou aide sociale) : une attestation originale mentionnant la date de début d indemnisation ainsi que le montant mensuel. Rentrées financières particulières. o Contributions alimentaires des parents : une copie d un extrait de compte récent. o Rentes d orphelin. une attestation originale mentionnant la date de début d indemnisation ainsi que le montant mensuel. o Aide de l employeur, d une commune, d une mutuelle ou tout autre organisme : un document qui mentionne le montant alloué. o Aide accordée via la HE pour les séjours à l étranger : document qui mentionne ou prévoit le montant qui sera alloué. o Autre.. Ne concerne que les documents spécifiques aux étudiants étrangers hors Union européenne. Si votre séjour en Belgique est justifié par les études il faut, en plus des documents qui sont en rapport avec votre situation, remettre les documents suivants : o Une copie de votre titre de séjour (CIRE). o Une preuve des transferts familiaux ou de prise en charge en Belgique. o Une attestation de la mutuelle établissant que vos cotisations en assurance obligatoire sont payées jusqu à ce jour. o Si vous êtes réfugié politique reconnu par l ONU : une copie de la reconnaissance de la qualité de réfugié par le Commissariat général aux réfugiés et apatrides + la photocopie de votre CIRE. o Si vous êtes candidat réfugié en Belgique : une copie de votre attestation d immatriculation + une copie de votre annexe 25 ou

11 9. POUR RAPPEL La demande d aide sociale n est recevable que via ce formulaire dûment complété, daté, signé et accompagné des documents justificatifs demandés. DE PLUS L ETUDIANT DOIT FAIRE LA PREUVE DU PAIEMENT DU MINERVAL COMMUNAUTE FRANCAISE (POUR LES ETUDIANTS HORS UNION EUROPEENNE LA PREUVE DE PAIEMENT DU DIS doit être ajoutée). Cette demande doit être remise à l intervenante sociale de votre institut qui vous contactera après analyse de votre dossier. DECLARATION SUR L HONNEUR ET SIGNATURE «Je (nom+prénom). certifie que tous les renseignements repris ci-dessus sont corrects et complets. Je m engage à signaler par écrit au service social tout changement intervenu dans ma situation. Tout renseignement omis, caché ou erroné annule de plein droit les engagements du Conseil Social à mon égard et entraîne, le cas échéant, l obligation de rembourser les sommes reçues.» Signature du demandeur précédée de la mention manuscrite «Lu et approuvé». Date et signature 11

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UCL DEMANDE D AIDE SOCIALE 2011 2012 ÉTUDIANT MARIÉ OU COHABITANT. Nom de votre assistant(e) social(e)... NOM... Tél... gsm... Université catholique de Louvain UCL DEMANDE D AIDE SOCIALE 2011 2012 ÉTUDIANT MARIÉ OU COHABITANT Nom de votre assistant(e) social(e)........................................... Le demandeur NOM..............................................................

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