MANUEL DE PRÉLÈVEMENT

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1 MANUEL DE PRÉLÈVEMENT Version 03 Janvier 2016 Site de La Riche 29 Place Ste Anne LA RICHE Tél Site de Saint Cyr-sur-Loire 133 Rue Victor Hugo ST CYR SUR LOIRE Tél Site de Grammont 204 Av de Grammont TOURS Tél Site de Beaumer 2 Allée de Clair Bois MONTS Tél Site du Beffroi 5 Esplanade F. Mitterrand TOURS Tél Site de Saint Pierre Pierre et Marie Curie Rue Pierre Curie ST PIERRE DES C. Tél Site de Joué La Rotière 9 Rue de la Rotière JOUE LES TOURS Tél Site des Fontaines Galerie Marchande Stendhal TOURS Tél Site de Saint Pierre Bel Air 12 Rue de Bel Air ST PIERRE DES C. Tél Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 1 / 16

2 HISTORIQUE DU MANUEL DE PRELEVEMENT Version Date Modification(s) 01 Janvier 13 Création 02 Janvier 15 Site de Bel Air ; Réorganisation du plan ; Mise à jour du guide des analyses 03 Janvier 16 Fermeture du site de SPDC République ; Ouverture du site Curie ; Modalités de prélèvements : ordre des tubes, Hémocultures, Prélèvements vaginaux et urétraux, ECBU, Urines de 24h SOMMAIRE 1- Conditions générales et obligations 1.1. L ordonnance.. p La fiche de prélèvement.... p Identification de l échantillon.. p Critères d acceptation/refus d un prélèvement.. p Les prélèvements Guide des analyses.... p Le prélèvement veineux. p Le matériel.. p Les modalités de prélèvement p Les incidents lors du prélèvement.. p Les tests dynamiques... p Hémocultures.. p Les autres prélèvements. p Les recueils réalisés par le patient.. p Conservation et acheminement des échantillons.. p Élimination des déchets... p Accident d Exposition au Sang (AES). p. 12 Annexes 1 et 1bis : Fiche de prélèvement. p. 13/14 Annexe 2 : Formulaires de consentement... p. 15 Annexe 3 : Demande d analyses hors prescription ou hors nomenclature. p. 16 Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 2 / 16

3 1. Conditions générales et obligations Application du Décret (Cf Annexe 1bis). I.1. L ordonnance L ordonnance est à joindre avec la fiche de prélèvement (C2 ENR 03). Elle doit obligatoirement comporter (: - Identification du patient, - Nom et prénom du médecin prescripteur, et son numéro d identification - Coordonnées complètes du prescripteur (adresse, téléphone, fax.) - Date et signature du prescripteur. - Examens demandés I.2. La fiche de prélèvement (C2 ENR 03) TOUTES LES RUBRIQUES de la fiche de prélèvement (Cf modèle en Annexe 1) doivent être IMPERATIVEMENT et SOIGNEUSEMENT renseignées! Remarques : Identification du patient : le nom de naissance, le nom d usage et la date de naissance sont indispensables! Prélèvement : le préleveur doit impérativement s identifier et noter la date et l heure de prélèvement, etc Le traitement : indispensable pour l interprétation des résultats Renseignements administratifs : nécessaires à la prise en charge financière Cas particuliers : les consentements (Annexes 2 & 3) Un consentement écrit, signé par le patient devra être établi : - pour toute demande concernant des analyses génétiques (Trisomie 21, etc ) - pour toute demande d analyse hors prescription ou hors nomenclature I.3. Identification de l échantillon L'identification des prélèvements est obligatoire pour leur traitement par le laboratoire. TOUS les tubes, écouvillons et récipients, doivent porter les mentions suivantes : - Nom de naissance et (si possible) nom d usage - Prénom L identification est réalisée au moment du - Date de naissance prélèvement, après interrogation du patient - Sexe Les renseignements supplémentaires nécessaires seront indiqués sur la fiche de prélèvement : heure de prélèvement, poids, traitement, nom du préleveur, etc Points de non conformités Toute ambiguïté dans l identification du patient, fiche de prélèvement incomplète, ou absence de prescription, entraîne une non conformité qui peut aboutir à la non réalisation des analyses. Une erreur d identification peut conduire à de graves conséquences médicales! Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 3 / 16

4 I.4. Critères d acceptation/refus d un prélèvement Absence d identification ou identification illisible Identification incomplète. Rappel! le Nom de naissance est obligatoire! Tube inadapté ou manquant Contenant altéré Hémolyse Tube de coagulation insuffisamment rempli Absence d heure de prélèvement ou de posologie REFUS ACCEPTATION SOUS RESERVE d une confirmation écrite par le préleveur (Cf. document C3 ENR 11) REFUS REFUS S il n y a pas d interférences sur les résultats REFUS ACCEPTATION SOUS RESERVE d obtention des informations pertinentes pour l interprétation des résultats 2. Le prélèvement 2.1. Guide des analyses Le document «Guide des analyses» (réf. : C2 - INF 05) détaille pour chaque paramètre : la nature de l échantillon, les conditions et préconisations particulières, les interférences, les modalités de conservation et de transmission au laboratoire, la liste des analyses sous traitées 2.2. Le prélèvement veineux Le matériel! RESPECTER L ORDRE DE PRELEVEMENT DES TUBES! Tube Neutre Faire un tube de purge lors d un prélèvement avec tubulure (sans hémoculture) * Des tubes citrate ½ volume sont à votre disposition pour les prélèvements difficiles. Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 4 / 16

5 Attention aux dates de péremption!! En cas d usage peu fréquent ou de stock non renouvelé, il se peut que le matériel arrive à péremption. Nous vous rappelons qu il est de votre responsabilité de vérifier que le matériel n est pas périmé au moment de son utilisation Les modalités de prélèvement Réaliser un contrôle de l identité du patient en lui faisant décliner son identité. Vérifier l ordonnance. Installer le patient en position assise ou semi-allongée. Noter les renseignements cliniques et vérifier, selon les analyses, si les conditions de prélèvement sont respectées (à jeun, dernière prise de médicament, etc ). Demander, si nécessaire, les traitements suivis (dosage de médicaments, cortisol, etc ). Si le patient est inquiet prendre le temps de le rassurer. * Matériel : Aiguilles stériles (avec ou sans ailettes) Tubes sous vide Corps de pompe * Prélèvement : Garrot Alcool à 70 (ou Dakin) Gants (Recommandation) Ne pas utiliser d alcool modifié pour les enfants de moins de 30 mois. Coton / Pansements Solution hydro-alcoolique Collecteur d aiguilles / DASRI Eviter de piquer un bras lésé (fracture, brûlure, paralysie, dystrophie ), ou porteur d une infection cutanée ou d une dermatose. Ne jamais piquer le bras situé du côté du sein atteint d un cancer. 1. Déterminer le nombre et la nature des tubes à prélever. Prendre les tubes. Se frictionner les mains avec une une solution hydro-alcoolique. Le port des gants est recommandé. 2. Visser ou clipser l aiguille sur le corps de pompe. 3. Placer le garrot 10 cm au-dessus du point de ponction. Placer le bras en position basse. Faire serrer le poing si nécessaire. 4. Localiser et palper la veine accessible à la ponction. Les prélèvements sanguins veineux se font préférentiellement au pli du coude, mais peuvent aussi être réalisés sur la face antérieure de l avant bras ou postérieure du poignet, ou le dos de la main. 5. Réaliser une antisepsie en 2 temps avec de l alcool à 70. Ne plus toucher le site de ponction!!! Dans le cas d un dosage de l alcoolémie, remplacer l alcool par du Dakin. 6. Oter le capuchon protecteur de l aiguille et vérifier l aiguille (rectitude et biseau non émoussé). 7. Bien immobiliser le bras : poing serré, bras tendu et en appui. 8. Piquer dans le sens de la veine (30 ). Introduire le 1er tube dans le corps de pompe. RESPECTER L ORDRE DE PRELEVEMENT DES TUBES! Remplir les tubes jusqu'au marqueur puis homogénéiser par 5 ou 6 retournements lents. 9. Faire desserrer le poing et défaire le garrot. Laisser le tube se remplir jusqu à l arrêt de l écoulement. Attention! Pour les tubes contenant du CITRATE remplir impérativement jusqu aux limites indiquées sur le tube. 10. Retirer l aiguille de la veine et appliquer immédiatement un coton. 11. Eliminer l aiguille dans un collecteur jaune réservé aux déchets infectieux piquants, coupants, tranchants (attention à sa limite de remplissage). Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 5 / 16

6 12. Protéger le point de ponction avec le coton. Comprimer le point de ponction jusqu à l arrêt du saignement. 13. Inscrire sur TOUS les tubes : le nom, prénom, le sexe et la date de naissance ou utiliser les étiquettes des fiches d identification des patients fournies par le laboratoire. 14. Faire un pansement légèrement compressif. 15. Joindre aux échantillons la fiche de prélèvement soigneusement renseignée (Cf 1.2) Les incidents lors du prélèvement Incident ou Accident Hématome au point de prélèvement Cause Garrot trop serré, veine trop fine, piqûre hésitante Rassurer le patient. Compresser le point de prélèvement Poser une compresse alcoolisée Conduite à tenir Saignement prolongé Changement du pansement et compression jusqu'à arrêt total du saignement. Lever le bras du patient. Malaise du patient qui reste cependant conscient Perte de connaissance du patient Anxiété, jeûne, Anxiété, jeûne + causes médicales Rassurer le patient. Arrêter le prélèvement et faire comprimer par le patient le point de prélèvement. Eliminer l aiguille. 1 Allonger le patient : Incliner le dossier du fauteuil de manière à ce qu il soit le plus allongé possible. Relever les jambes du patient de manière à ce qu elles soient plus hautes que la tête et le couvrir si nécessaire 2 Communiquer : Éviter la perte de connaissance en retenant l attention du patient. Proposer un morceau de sucre. Laisser au patient le temps de récupérer ses esprits, attendre que son état s améliore. Ramener progressivement le fauteuil en position assise. Noter l incident sur la fiche de transmission du prélèvement et le remettre à la secrétaire. Arrêter le prélèvement, 1 Allonger le patient : Incliner le dossier du fauteuil de manière à ce qu il soit le plus allongé possible Relever les jambes du patient de manière à ce qu elles soient plus hautes que la tête et le couvrir si nécessaire 2 Appeler : Faire prévenir un biologiste ou un personnel titulaire de l AFGSU sans laisser le patient seul. Si nécessaire appeler le 15 SAMU Remarque : en cas de crise d épilepsie prendre toutes les précautions nécessaires pour éviter que le patient ne se blesse. Noter l incident sur la fiche de transmission ou dans le dossier du patient Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 6 / 16

7 2.4. Les tests dynamiques Test de O' SULLIVAN HGPO (Hyper Glycémie Provoquée) - 1ère prise de sang pour la glycémie à jeun (Cf Nomenclature chap 0413) - Absorption de 50 g de glucose en solution à boire assez rapidement (moins de 5 min) - Décompter 1 heure à partir de la fin de l'absorption - Effectuer une 2nde prise de sang à la fin du décompte Pendant toute la durée du prélèvement le patient ne doit ni manger ni fumer et rester au repos. A JEUN 1ère prise de sang pour la glycémie à jeun Absorption de 75g de glucose en solution à boire assez rapidement (moins de 5 min) Effectuer une prise de sang à 60 mn et à 120 mn après l ingestion. POUR LES FEMMES ENCEINTES : 1ère prise de sang pour la glycémie à jeun Absorption de 100g ou 75g (selon la prescription) de glucose en solution (prêt à l emploi) à boire assez rapidement Effectuer une prise de sang à 1h et 2h pour 75g et à 1h, 2h et 3h pour 100g après l ingestion. Pendant toute la durée du prélèvement le patient ne doit ni manger ni fumer et rester au repos. Remarque : si un dosage d'albumine et sucre urinaire est demandé le recueil des urines doit être effectué avant l'absorption de glucose Hémocultures But : recherche de germes responsables de septicémies par mise en culture de prélèvements sanguins. Matériel - 1 flacon d hémoculture - Corps de pompe spécifique adapté aux flacons OU dispositif de prélèvement à ailettes - Seringue - Alcool 70 ou solution iodée - Compresses ou coton - Gants Avant utilisation conserver les flacons entre 18 et 25 C. Modalités de prélèvement - Se frictionner les mains avec une solution hydroalcoolique. - Enlever la capsule verte du flacon et désinfecter le bouchon de caoutchouc. - Prélever stérilement 10 ml de sang ( jusqu au niveau de la flèche) avec le dispositif de prélevement ( tulipe spécifique + ailette) ou à la seringue : introduire le sang à travers la partie centrale du bouchon de caoutchouc. - Marquer le nom, le prénom, la date et l heure de prélèvement sur le flacon. Noter la fièvre et le traitement. Conservation & Transmission PRÉCAUTIONS : Après le prélèvement, conserver impérativement les flacons à T AMBIANTE ne pas réfrigérer. Transmettre le plus rapidement possible au laboratoire. Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 7 / 16

8 2.6. Les autres prélèvements Pour les examens bactériologiques : faire une lame avec un écouvillon au moment du prélèvement Prélèvement / Matériel Rénine Aldostérone Aldostérone (urines) Modalités de prélèvement - A réaliser sur tube EDTA - A réaliser sur tube Sérum ou EDTA (Prélèvement debout après 1 heure de déambulation ; prélèvement couché après 3 heures de décubitus) Régime normosodé (80-250mEq/24h de natriurèse) 20 ml des urines de 24 heures non acidifiées Préciser la diurèse Conservation et transmission au laboratoire A apporter au laboratoire dans les 4 heures A congeler Prélèvement de gorge - Gants - Écouvillons stériles avec milieu de transport - Abaisse langue - 2 écouvillons minimum sont nécessaires. - Mettre des gants. Prélever au niveau des zones inflammatoires ou nécrotiques; à la périphérie des fausses membranes; sur les amygdales en cas d'amygdalite; sur le voile du palais en cas de portage. - Éviter la contamination par la salive. A température ambiante Prélèvement nasal - Gants - Écouvillons stériles avec milieu de transport - 2 écouvillons minimum sont nécessaires. - Ecouvillonnage des fosses nasales. A température ambiante Prélèvement auriculaire - Gants - Écouvillons stériles avec milieu de transport Prélèvement de Levures, Dermatophytes - Écouvillonnage du conduit auditif externe, 2 écouvillons minimum. A réaliser de préférence au laboratoire Délai de rendu des résultats : 4 semaines pour les dermatophytes Dans l'heure qui suit le prélèvement, à température ambiante. Prélèvement de pus superficiel - Gants - Écouvillons stériles avec milieu de transport - Vaccinostyle ou aiguille si collection purulente fermée ou lésion croûteuse Plaie ou lésion ulcérée : Écouvillonnage des sérosités, pus... Lésion croûteuse : Écouvillonnage après ablation des croûtes au vaccinostyle. Collection purulente superficielle fermée : Écouvillonnage après incision au vaccinostyle ou à l'aiguille. A température ambiante Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 8 / 16

9 Prélèvement / Matériel Modalités de prélèvement Conservation et transmission au laboratoire Prélèvement oculaire - Gants - Écouvillons stériles avec milieu de transport - Prélever avec 1 ou 2 écouvillons les sécrétions de l'angle interne de l œil. - Effectuer un frottis conjonctival à l aide d un écouvillon stérile. Ne pas fixer. Pour les recherches de Chlamydiae, utiliser un kit spécifique fourni par le laboratoire Recherche de Demodex : à réaliser au laboratoire. A température ambiante Sondage chez la femme - Sonde stérile - Pot ECBU (stérile) - Compresses stériles - Lingettes nettoyantes pour la toilette intime - Gants stériles Prélèvement vaginal - Gants - Écouvillons stériles : 1 avec milieu de transport 1 sec (tube plastique, pour examen direct) Prélèvement urétral - Gants - Écouvillons stériles : 1 avec milieu de transport 1 sec (tube plastique, pour examen direct) 1 ) Installer la patiente. 2 ) Se frictionner les mains avec une solution hydro-alcoolique. Mettre des gants. 3 ) Procéder à une toilette locale du site de prélèvement à l aide de lingettes nettoyantes. 4 ) Sortir la sonde en la manipulant avec une compresse stérile pour éviter le contact avec les gants. 5 ) Introduire la sonde, laisser couler les premières gouttes, puis recueillir le reste des urines dans le pot ECBU. 6 ) Oter les gants par retournement. Les jeter avec la sonde dans une poubelle pour déchets infectieux non piquants. 7 ) Identifier le flacon. A réaliser de préférence au laboratoire - Prélever 2 écouvillons en indiquant le site de prélèvement (vagin, endocol) Pour les recherches de mycoplasme, utiliser un écouvillon supplémentaire. Pour les recherches de Chlamydiae et gonocoques par PCR utiliser le kit spécifique fournis par le laboratoire. Pour les recherches d Herpès, le prélèvement est à effectuer au niveau des vésicules à l aide d un kit spécifique fourni par le laboratoire. A réaliser de préférence au laboratoire - Prélever 1 écouvillon Pour les recherches de mycoplasme, utiliser un écouvillon supplémentaire. Pour les recherches de Chlamydiae et gonocoques par PCR recueillir le 1 er jet d urine dans un flacon sans conservateur. A température ambiante A température ambiante A température ambiante Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 9 / 16

10 Nom Prénom 2.7. Les recueils réalisés par le patient Chaque flacon doit être identifié avec le Nom, Prénom du patient et la date du prélèvement Prélèvement / Matériel ECBU Tube boraté Compte d addis Urines de 24 H Expectoration Flacon stérile à large ouverture Recherche de sang dans les selles Coproculture et parasitologie des selles Modalités de prélèvement 1 ) Se laver les mains. 2 ) Procéder à un nettoyage soigneux des parties génitales avec la lingette désinfectante. 3 ) Éliminer le 1 er jet d urine dans les toilettes puis recueillir uniquement le 2 ème jet dans le flacon stérile. 4 ) Bien refermer le flacon. 1 ) 3 heures avant l heure habituelle de réveil. Uriner dans les toilettes. Noter l heure. 2 ) Boire 1 grand verre d eau. 3 ) Se recoucher pendant 3 heures. 4 ) Au lever (3 heures après, le plus exactement possible) recueillir toutes les urines dans le récipient collecteur. Noter l heure. 5 ) Maintenir le récipient au frais et l apporter rapidement au laboratoire. - Le matin au réveil, premières urines dans les toilettes - Noter sur le flacon : nom, prénom, date et heure de départ du recueil (c est l heure de départ des 24 heures) - Recueillir dans le flacon l'ensemble des urines jusqu'au lendemain (à l heure notée la veille). - Conserver dans un endroit frais le temps du recueil. Pour la recherche de mycobactéries, il est préférable d'effectuer 3 prélèvements 3 jours de suite sur des expectorations ou mieux, des tubages gastriques. Faire le prélèvement, si possible, avant tout traitement antibiotique. Le matin au réveil, à jeun, de préférence après rinçage de la bouche à l eau claire. Le recueil doit résulter d un effort de toux profonde (mucosité). Chez les sujets n'arrivant pas à expectorer, un aérosol de sérum physiologique peut les y aider. Au cours des 3 jours précédant l'examen, éviter l ingestion de médicaments pouvant entraîner des saignements (aspirine, phénylbutazone, corticoïde, indométacine ). Eviter de faire saigner les gencives lors du brossage des dents. Signaler l existence : de saignements gingivaux, d'hémorroïdes, - d ulcère gastro-duodénal, de règles. Faire parvenir au laboratoire les selles recueillies pendant 3 jours consécutifs. Utiliser chaque jour un récipient propre et sec fourni, par le laboratoire, en proscrivant le contact avec les urines. Cet examen est à effectuer à distance de tout traitement. - Recueillir les selles dans le flacon Conservation/ Transmission Conserver le flacon au frais (Le tube boraté peut se conserver 24 H à température ambiante) Conserver le flacon au frais Apporter au laboratoire L'expectoration doit être rapidement portée au laboratoire Apporter immédiatement au laboratoire, ou le conserver au réfrigérateur 12H à 4 C (Coproculture) 24H à T ambiante (Parasitologie) Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 10 / 16

11 3. Conservation et acheminement des échantillons Les échantillons biologiques doivent être acheminés au laboratoire selon les exigences règlementaires de l ADR. Celle-ci impose le triple emballage des échantillons biologiques, à savoir : - un récipient primaire Étanches, résistants à une pression intérieure de 95 kpa - un emballage secondaire - un emballage extérieur : portant le marquage UN3373 et la mention «MATIERE BIOLOGIQUE, CATEGORIE B» UN3373 Transport à température ambiante (12-25 C). Les conditions de conservation des échantillons sont indiquées dans le Guide des analyses C2 INF Elimination des déchets Conformément à la législation en vigueur, l élimination des déchets à risque infectieux (DASRI) est à la charge du préleveur (décret n du 6 novembre 1997). Pour leur élimination, les matériels utilisés pour les prélèvements sont classés en deux catégories : Les matériels piquants, coupants, tranchants doivent être obligatoirement recueillis dans des récipients conformes à la réglementation (Réf. NF X ) Les autres matériels qui constituent des déchets d activités de soins à risque infectieux au sens du décret n doivent être éliminés dans des conteneurs agréés, identifiés «Déchets infectieux», conformément à la réglementation en vigueur. Remarque : les boites à aiguilles fermées peuvent être déposées dans un conteneur carton pour déchets infectieux. Le non respect de l élimination du matériel utilisé expose le personnel du laboratoire au risque d Accident d Exposition au Sang (AES) Aucun déchet d activité de soins ne doit être laissé au domicile du patient, ni laissé avec les prélèvements transmis au laboratoire. Utiliser des conteneurs agréés. Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 11 / 16

12 5. Accident d exposition au sang Réf. : L1 INF 01 SUPPORT D INFORMATION Conduite à tenir en cas d AES Version : 01 Date : Page : 1/1 ACCIDENT EXPOSITION AU SANG QUELLE PROCÉDURE APPLIQUER EN CAS D'ACCIDENT? DÉSINFECTER : Nettoyage immédiat de la plaie ou de la peau lésée à l'eau courante et au savon liquide, rincer à l'eau. Désinfecter avec de l'alcool à 70 (pendant 3 mins) ou au DAKIN (pendant 3 mins) dosette à usage unique disponible dans la pharmacie. Si projection sur muqueuses (yeux) : rincer abondamment au sérum physiologique ou à l'eau. Avertir le responsable du site pour avoir l'autorisation de sortir afin de faire la visite médicale DANS LES 4 HEURES : Faire EVALUER LE RISQUE par un médecin! Si possible se rendre au Service d'accueil des Urgences de l Hôpital poste : Selon l'évaluation, TRAITER par Médicaments. (cf. la circulaire DGS/DH/DRT n 98/228 du 9 avril 1998) DANS LES 24 HEURES : DECLARER l'accident du travail auprès du biologiste. DANS LES 48 HEURES : L'employeur transmet la déclaration d'accident de travail à la CPAM pour la prise en charge CONSULTER un médecin spécialiste qui jugera de l'opportunité de la poursuite du traitement. FAIRE PRELEVER : (avant le 8éme jour) Chez le salarié : sérologie HIV, AC anti HBS - AC anti HCV Transaminases Chez le malade source : (avec son accord) Sérologie HIV - AC anti HCV - AC anti HBC - AG HBS A 3 MOIS : A 6 MOIS : Chez le salarié : sérologie HIV - Transaminases - AC anti HVC Chez le salarié : sérologie HIV - Transaminases - AC anti HVC Revoir le médecin pour adresser le certificat final du 6em mois INFO COMPLEMENTAIRES : VIH Info Soignants : (n vert 7j/7) ou Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 12 / 16

13 ANNEXE 1 : Fiche de prélèvement (C2 ENR 03) - Recto Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 13 / 16

14 ANNEXE 1bis : Fiche de prélèvement - Verso EXTRAIT du Décret n du 30/04/2002 relatif aux conditions de transmission de prélèvements biologiques aux laboratoires d'analyses de biologie médicale [ ] " Art Les prélèvements destinés à être transmis à un laboratoire de biologie médicale effectués par les professionnels de santé [ ] doivent être parfaitement identifiés. Ils le sont par le nom patronymique, le nom marital ou usuel, le prénom, la date de naissance et le sexe du patient, mentionnés par le professionnel de santé au moment du prélèvement. Ce dernier spécifie son nom et précise la date et I'heure du prélèvement. [ ] Les personnes impliquées dans le prélèvement et sa transmission se conforment aux procédures que le laboratoire qui réceptionne I'échantillon a établies en application des dispositions du guide de bonne exécution des analyses de biologie médicale. Le directeur ou le directeur adjoint du laboratoire à qui a été transmis I'échantillon le refuse s'il n'est pas conforme aux procédures précitées. II en informe le prescripteur et le professionnel de santé qui a effectué le prélèvement. [ ] Liste des analyses nécessitant l obtention de renseignements particuliers Catégorie d analyse GROUPES - RAI Dosage de médicaments Renseignements obligatoires pour le traitement Nom de naissance Injection de gammaglobulines anti-d (date et dose) Contexte : pré-opératoire, contrôle post-transfusionnel Rappel : En cas de changement de nom marital une carte complète de groupe sanguin reste valide. Nom du médicament Date, heure et posologie de la dernière prise du traitement Hémostase Hormonologie Biochimie Nom du médicament et posologie Date des dernières règles Traitements hormonaux en cours Demande du poids pour le calcul de la clairance à la créatinine sérique, afin d exécuter la formule de Cockcroft Bactériologie Parasitologie et mycologie Heure et mode du recueil Traitement en cours ou contrôle d efficacité thérapeutique Origine du prélèvement Déplacements et séjours effectués (date et durée) Traitement en cours ou contrôle d efficacité thérapeutique Antécédents pathologiques Principaux signes cliniques Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 14 / 16

15 ANNEXE 2 : Attestation de consultation et consentement éclairé Les documents ci-dessous sont disponibles sur demande auprès du laboratoire ou sur le site Internet : Menu Professionnels / Documents à télécharger. Demande et consentement de la femme enceinte à la réalisation d une analyse portant sur les marqueurs sériques maternels (en référence à l article R [6 e ] du code de la santé publique Attestation préalable à la réalisation des examens des caractéristiques génétiques d une personne et de son identification par empreintes génétiques à des fins médicales (Décret n du 4 Avril 2008) et Consentement (Article R et R du code de la santé publique) Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 15 / 16

16 ANNEXE 3 : Demande d analyses hors prescription ou hors nomenclature C1 - ENR 05 Version : 01 Formulaire Enregistrement des demandes formulées oralement et des demandes hors nomenclature Date : 22/12/12 Page : 1/1 Etiquette dossier Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : H F Demande d analyses supplémentaires par rapport à une ordonnance existante Demande d analyses sans ordonnance Accord pour la réalisation d'analyses hors nomenclature Refus d analyses prescrites (à préciser) : Le prescripteur en sera informé sur le compte-rendu Analyses demandées : Médecin traitant à contacter en cas de résultats perturbés : En signant ce document, je reconnais avoir été informé : Des conditions de prélèvement Du lieu de réalisation de ces analyses Du délai et des modalités de rendu des résultats Du montant à payer Du fait que ce montant ne pourra pas être pris en charge par la sécurité sociale Je m'engage à en régler le montant au laboratoire ou au laboratoire qui les aura réalisées. Fait à. Le Signature : Laboratoire BIO CENTRE LOIRE C2 INF 04 Version 03 Manuel de prélèvement 16 / 16