ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À VISITE DE SUIVI) CLINIQUE DE LA SAUVEGARDE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À VISITE DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CLINIQUE DE LA SAUVEGARDE Avenue David Ben Gourion LYON JANVIER 2010

2 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite de suivi : 15 et 16 octobre 2009 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Clinique de la Sauvegarde Ville : LYON Département : Rhône Privé Privé à but lucratif Région : Rhône-Alpes La clinique de la Sauvegarde dispose de 181 lits et places autorisés, ainsi répartis : Médecine : 43 lits et 18 places de chimiothérapie Chirurgie : 103 lits et 17 places de chirurgie ambulatoire Toutes les activités sont regroupées sur un seul site Activités dominantes : Chirurgie cardiaque, cardiologique et vasculaire ; cancérologie avec activité de chimiothérapie, chirurgie digestive (bariatrique) et coelioscopique Accueil et traitement des urgences 24/24 Chirurgie cardiaque Neurochirurgie et neuroradiologie interventionnelle Soins intensifs cardiologiques Soins intensifs post chirurgie cardiaque Réanimation Soins continus Hospitalisation de courte durée Postes de chimiothérapie Néant 2 / 19

3 L établissement dispose, sur le site, d un plateau technique juridiquement indépendant de la SA Clinique Sauvegarde, composé du laboratoire d analyses médicales et des services de radiologie, d IRM, de scannographie, de radiothérapie et d imagerie nucléaire. RÉSEAUX : La clinique adhère au Réseau Régional de Cancérologie Rhône-Alpes (RCC-RA) pour l'amélioration de la prise en charge des patients atteints d'un cancer depuis Convention 3C signée en septembre 2008 avec le Centre d Exploration Radiothérapie Tonkin, les cliniques Saint Louis, Saint Vincent de Paul, Tonkin, Val d Ouest-Vendôme et l Hopital Privé de l Est Lyonnais et Beaujolais. La clinique adhère au réseau RESUVAL (concernant les urgences) depuis CONVENTIONS : Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Continuité des soins pour la Clinique Convert par la prise en charge par la clinique de la Sauvegarde de patients nécessitant soit un acte d angioplastie soit une intervention de chirurgie cardiaque. Prise en charge des patients à partir du service des urgences avec la clinique Psychiatrique et de psychothérapie institutionnelle La Chavannerie Mise en place d une consultation d alcoologie et d addictologie (ELSA) à la clinique de la Sauvegarde par l Hôpital d Arbresle. Accueil des patients opérés à la clinique Emile de Vialar qui nécessiteraient une intervention urgente pendant la nuit ou lors d un week end ou jour férié avec la clinique Emile de Vialar. Convention de partenariat et intervention du Dr Chapuis (hygiène) avec les Hospices Civils de Lyon Accueil des patients, notamment au service des urgences, des résidents de Sainte Anne (EHPAD) avec la résidence Sainte Anne (DR GRECO) Accueil des patients, notamment aux service des urgences, venant du foyer qui accueille des personnes sourdes avec handicaps associés avec le Foyer Claire Fontaine Accueil des patients, notamment aux service des urgences, des résidents du Foyer Coucheroux (EHPAD). Orientation patients des urgences avec les Maisons Médicales de Gardes Libérales Lyonnaises (APMMGLL) 3 / 19

4 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) 95 % des patients proviennent de la région Rhône-Alpes dont 80 % du département du Rhône. Changement d actionnariat et entrée dans le groupe CAPIO France depuis le 1er novembre L établissement était jusqu alors dans le périmètre du groupe Tonkin, propriété du laboratoire M. Merieux (cliniques du Tonkin, de la Sauvegarde et de St Louis). L établissement est classé en court séjour Médecine et chirurgie. Depuis novembre 2006, la Clinique de la Sauvegarde fait partie du groupe CAPIO. Depuis la dernière visite de certification : L'équipe dirigeante a été recomposée avec l arrivée d un nouveau Directeur en juin L établissement a été autorisé pour l activité de traitement du cancer et le rattachement de l URCC à la pharmacie (septembre 2009) Des dossiers d autorisation ont été déposés ou sont en cours de dépôt de sang pour la rythmologie et le dépôt de sang. Un 2ème scanner a été mis en service en juillet Un projet de restructuration immobilière est en cours d élaboration selon deux composantes : Construction d un nouveau bâtiment et rénovation des locaux actuels. Le terme prévu pour ce porjet se situe aux alentours de / 19

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l autoévaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 06a (la direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques) ; - 09c (la continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient) ; - 10b (le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation) ; - 11b (la gestion des risques est organisée et coordonnée) ; 11 c (les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter) ; - 14b (une organisation permettant d assurer la qualité de la stérilisation est en place) ; - 31b MCO (les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) ; - 32c MCO (les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives). 5 / 19

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 6a (La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques) Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 6a (La direction et les instances définissent les objectifs de l établissement en matière d amélioration de la qualité et de gestion des risques) Eléments d appréciation (EA) Politique formalisée de la qualité et de gestion des risques Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats L établissement a réactualisé la politique qualité et de gestion des risques. En août 2009, la Clinique de la Sauvegarde s est engagée par une lettre signée du directeur dans une démarche d amélioration de la qualité et de gestion globalisée des risques. Sont abordés : le développement permettant une prise en charge sécurisée et optimale des patients (Procédures de pré-admissions, procédures d admissions en particulier l accueil des urgences, la planification de l activité opératoire, la mobilisation des ressources humaines ou matérielles) le circuit du médicament et des dispositifs médicaux le perfectionnement du dispositif de gestion des risques (promotion de l intérêt de signaler les évènements indésirables auprès des professionnels, favoriser les moments de réflexion sur la gestion des risques a priori). Organiser et centraliser la politique d évaluation des pratiques professionnelles en insistant sur l hygiène, la douleur et la cancérologie. Prise en charge concernée : Cotation du critère A Dynamique 6 / 19

7 Implication de la direction, des instances et des professionnels de l établissement dans la définition de cette politique. Identification des responsables et définition de leurs missions (désignation, fiches de poste, coordination, etc.). Ce courrier a été adressé à l ensemble des personnels, il est également affiché dans les services et mis en ligne sur le site intranet de l établissement. Cette politique a été validée par les cadres de direction au cours d un Comité de Direction (CODIR). Elle a été présentée au corps médical lors d un bureau de CME et à l ensemble des professionnels par participation du responsable qualité aux instances représentatives du personnel. La politique qualité et de gestion des risques est définie par le Directeur et proposée pour validation aux membres du CODIR. Les instances et les professionnels sont informés de la politique qualité et de gestion des risques par la participation des membres du CODIR aux instances (CME, CE, CHSCT, ) et par la diffusion des comptesrendus de ces instances. La politique qualité et de gestion des risques est également portée à la connaissance des professionnels par affichage dans les services et par mise en ligne sur le site intranet de l établissement Les responsabilités sont formalisées au sein des fiches de fonctions, lettres de missions et règlements intérieurs des instances. Une fiche de fonction de gestionnaire de risques commune à l ensemble des établissements du groupe est en cours de validation par les directeurs d établissement. 7 / 19

8 Décision : 9c (la continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient) Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 9c (La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l hygiène et la sécurité sont assurées à l occasion du transport du patient). Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Organisation de la fonction transport (interne et externe). Dispositif de coordination de la fonction transport avec les secteurs d'activité. Respect des droits des patients (dignité, confidentialité des informations, etc.). Respect des règles d'hygiène et de sécurité. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Le transport interne est assuré par un service de brancardage de dix agents dédiés (cinq «internes» au bloc et cinq «externes» assurant la liaison avec les services) sous la responsabilité du cadre du bloc opératoire. Le transport externe est assuré par des transporteurs privés extérieurs à l'établissement. La coordination entre les secteurs de soins et la fonction transport en interne est assurée par un dispositif de planification écrite des transports programmés disponible la veille pour le lendemain et par téléphone pour les transports non programmés. Le circuit patient vers le scanner a été modifié, depuis l'ouverture d'un nouveau scanner situé au rez-dechaussée de l'établissement, en juillet La très grande majorité des transports, pour réalisation d'un scanner, se fait actuellement par un trajet où les conditions de confidentialité et de dignité sont respectées. Seul un très petit nombre d'examens nécessitent d'emprunter le passage en sous-sol où ces conditions ne sont pas garanties (pour des examens réalisables uniquement sur le scanner du sous-sol ou lors des maintenances du scanner du rez-de-chaussée). De nouvelles procédures, concernant notamment le nettoyage et la désinfection des chaises roulantes, ont été élaborées et diffusées. Leur mise en œuvre permet le respect des règles d'hygiène et de sécurité lors des Cotation du critère B Dynamique 8 / 19

9 transports. Formation adaptée des professionnels dédiés au transport. Des actions de formation concernant l'hygiène, la dignité et la confidentialité, la sécurité sont menées par l'infirmier hygiéniste et la responsable du bloc. Elles ont concerné en 2009 quatre des dix agents. Il est prévu qu'elles soient réitérées. Des formations à la manutention, réalisées par un organisme externe, sont programmées en décembre Jusqu'à présent la formation des nouveaux arrivants était réalisée, sous la forme d un tutorat d'un à deux jours, par les autres agents du service brancardage. Une formation spécifique initiale interne concernant l'hygiène, la dignité et la confidentialité, la sécurité est désormais prévue. 9 / 19

10 Décision : 10b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 10b (Le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation). Réponses Eléments d appréciation (EA) aux EA Constats (Présent :, EN PARTIE, NON) Programme d'amélioration continue de la qualité formalisé. Objectifs déterminés en cohérence avec la politique qualité et les résultats des évaluations internes et externes. Méthodes, actions, indicateurs et échéanciers définis pour la mise en œuvre et le suivi du programme. Communication sur le programme et ses objectifs. Un programme d'amélioration de la qualité a uniquement été défini et formalisé pour l'année Il ne porte que sur les points ayant fait l'objet de recommandations à l issue de la visite initiale V2007. Les modalités d'élaboration du programme d'amélioration continue de la qualité pour les années à venir ont été déterminées et validées. Mais, le programme pour 2010 n est pas encore élaboré. Les objectifs du programme défini pour l'année 2009 sont en cohérence avec la politique qualité (dont la formalisation est postérieure à la définition du programme) Les objectifs sont fondés exclusivement sur les décisions de la HAS, suite à la visite initiale V2007 et sur les constats des experts-visiteurs. Les objectifs prennent également en compte d'éventuelles évaluations internes (sept audits internes concernant diverses prises en charges ont été réalisés en 2009 dans l'ensemble de l'établissement). Le programme d'amélioration continue de la qualité définit les actions à mettre en œuvre, les échéances pour 2009, ainsi que les indicateurs de chacune de ces actions. Le programme d'amélioration continue de la qualité établi pour 2009 est diffusé d une part sur le site intranet de l'établissement, d autre part par voie d affichage. Il a été présenté aux instances. Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique 10 / 19

11 Décision : 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 11b (La gestion des risques est organisée et coordonnée). Eléments d appréciation (EA) Structure de coordination des risques (COVIRIS, cellule de gestion des risques ou équivalents, etc.). Responsabilité définies sur les domaines de risques (référents, vigilants, etc.). Démarche structurée d identification et d analyse des risques a priori (secteurs à risques, risques professionnels, etc.). Démarche structurée d identification, de signalement et d analyse des incidents et accidents survenus Définition d un programme global de gestion des risques Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Le COVIRIS est constitué du gestionnaire de risque, de la coordinatrice des soins, d un médecin et de l infirmier hygiéniste. A ces membres, se joignent l ensemble des experts en charge des risques spécifiques (Vigilants ) et le directeur pour la partie décisionnelle. La coordination est organisée par le gestionnaire de risque. Un gestionnaire des risques est identifié et connu au sein de l établissement. Ces responsabilités sont définies ainsi que celles des vigilants. Le document unique relatif aux risques professionnels est réactualisé sur les bases de réunions pluri professionnelles avec la participation du médecin du travail. Il est validé par le CHSCT et la Direction de l établissement. L établissement a engagé récemment une démarche de recensement et d analyse des risques à priori déclinée au travers une cartographie des risques. Les fiches de déclarations de signalement d évènements indésirables sont traitées et des actions de réduction de risques sont menées ponctuellement, mais les déclarations ne font pas l objet d une analyse globale. Une déclaration informatisée des évènements indésirables est en cours de déploiement au sein de l établissement. Cette nouvelle organisation facilitera le signalement et surtout l analyse des incidents et accidents survenus. Afin d assurer une coordination entre le COVIRIS et les vigilants réglementaires, le gestionnaire de risque fait le 11 / 19 Prise en charge concernée : Cotation du critère B Dynamique

12 lien entre les différents acteurs, cependant le programme global de gestion des risques n est pas défini. 12 / 19

13 Décision : 11c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 11c (Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter). Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité, etc.). Formalisation des conduites à tenir en cas d'accident ou d'incidents. Mise en œuvre d'actions de réduction des risques. Association des instances et professionnels à l'élaboration et à la mise en oeuvre du programme d'action de réduction des risques. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Une cartographie des risques sur l'établissement a été établie, en 2009, à l'aide d'une grille de criticité prenant en compte la gravité et la fréquence des risques. La priorisation des actions à mener est réalisée pour les risques professionnels. En revanche, la hiérarchisation des autres risques «a priori» est en cours. Des procédures spécifiques réalisées par différents professionnels dans différents secteurs d'activité existent (risque incendie, risque épidémique,...) mais ne sont pas recensées au niveau du gestionnaire de risque ou du COVIRIS. Ces procédures ne sont pas validées au niveau de l'établissement. Le COVIRIS n'a pas une vision exhaustive des procédures existantes. Des actions de réductions de risques sont menées à l'initiative de professionnels ou d'instances spécifiques (CHSCT par exemple), mais elles ne sont pas coordonnées, le COVIRIS n'étant en place que depuis juin Le COVIRIS prévoit d'inviter des professionnels ressources ou des responsables de vigilances lors de réunion portant sur des risques spécifiques en vue de l'élaboration du programme d'action de réduction des risques. Cotation du critère C Dynamique 13 / 19

14 Décision : 14b (Une organisation permettant d assurer la qualité de la stérilisation est en place). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 14b (Une organisation permettant d assurer la qualité de la stérilisation est en place). Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche d assurance qualité en stérilisation connue des professionnels. - mise en œuvre de protocoles et de procédures ; - formation régulière du personnel concerné. Prise en compte des avis et recommandations des services d inspection. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats L activité de stérilisation fait l objet d un système assurance qualité depuis Des procédures couvrent l ensemble des activités ayant une incidence sur la qualité finale du produit stérile (étape de stérilisation, formation du personnel, maîtrise de l environnement, ). Ces procédures sont évaluées depuis 2000 selon un plan annuel d audits validés par la Direction. Un processus de formation des agents de stérilisation existe. Il repose sur une formation théorique et pratique portant sur les bonnes pratiques de stérilisation, l hygiène, la qualité, la sécurité et la conduite des autoclaves. Les agents de stérilisation sont formés à l application des procédures au cours de ce processus de formation. Les procédures relatives à la formation du personnel en stérilisation ont été validées. Une fiche d évaluation du personnel permet la traçabilité de l apprentissage des agents. L architecture du local a été modifiée, le nouveau circuit respecte la marche en avant et garantit l application des bonnes pratiques professionnelles. Les procédures relatives au nouveau circuit ne sont pas rédigées. La dernière inspection des tutelles date de Les recommandations issues de cette inspection préconisent l amélioration du traitement d air et le respect de la marche en avant. Des travaux au sein du local de stérilisation ont été 14 / 19 Prise en charge concernée : Cotation du critère B Dynamique

15 Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs. réalisés en août Ils permettent de respecter la marche en avant. Un nouveau dispositif de traitement d air satisfaisant aux exigences normatives a également été mis en place en août Les interfaces reposent sur des supports de transmission écrits (demande de matériel stérile, fiche de nonconformité, fiche de pré-désinfection, demande d intervention pour dépistage du risque Creutzfeldt-Jacob) doublé par une transmission orale. 15 / 19

16 Décision : 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 31b (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Eléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Une validation par le pharmacien est effectuée pour certaine catégories de médicaments : Chimiothérapie, antibiothérapie à dispensation contrôlée, médicaments dérivés du sang, stupéfiants sans dotation, médicaments coûteux, médicaments hors livret thérapeutique, médicaments sous ATU et médicaments remboursés en sus des GHS. En revanche, pour les autres médicaments, la validation des prescriptions est incomplète et est réalisée : De manière informatisée, à ce jour, dans presque la moitié des cas De manière ponctuelle et manuelle sur un échantillonnage de dossiers papiers étudiés, par le pharmacien, au sein des services ne bénéficiant pas encore de l informatisation des prescriptions. En ce qui concerne le traitement personnel, Il est, en principe, reconduit par le médecin urgentiste ou l anesthésiste mais les pratiques ne sont pas homogènes. Les experts-visiteurs ont constaté, au cours de leur visite, que sur les dossiers papiers observés, il était précisé «traitement habituel à poursuivre» sur la base soit d une photocopie de l ordonnance de ville du patient soit du contenu du sac de médicaments apportés par le patient. Auquel cas, le pharmacien n a pas tous les éléments réunis pour réaliser la validation du traitement complet. La délivrance nominative est effectuée par le pharmacien pour une certaine catégorie de médicaments : chimiothérapie, antibiothérapie à dispensation contrôlée, Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère C Dynamique Le déploiement d une prescription informatisée sur l ensemble de l établissement est en cours. Une étude de faisabilité pour une dispensation nominative est en cours. 16 / 19

17 cadre de l urgence. Préparation des médicaments NON prêts à l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. Sécurisation du transport des médicaments Recueil et analyse des évènements indésirables médicaments dérivés du sang, stupéfiants sans dotation, médicaments coûteux, médicaments hors livret thérapeutique, médicaments sous ATU et médicaments remboursés en sus des GHS. Concernant les autres médicaments, une étude de délivrance nominative est en cours pour apprécier sa faisabilité. Un nouveau local de reconstitution des anticancéreux est opérationnel depuis peu et permet de réaliser une préparation conforme aux Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières. Deux préparatrices en pharmacie, formées, réalisent la reconstitution des cytotoxiques sous la responsabilité du pharmacien référent. Un transfert d activité du service de chimiothérapie vers l Unité de Reconstitution Centralisée des Cytotoxiques (URCC) est en cours. Dans un avenir très proche, le personnel infirmier ne préparera plus d anticancéreux sous hotte dans le service de chimiothérapie. La pharmacie privilégie l achat de produits présentés sous conditionnement unitaire. En cas de non disponibilité, l équipe soignante, responsable des armoires de service, a pour consigne la conservation de l identification du produit jusqu au moment de l administration mais cette pratique n est pas uniforme dans les services. Le suivi d un indicateur est réalisé par les préparateurs référents. Le transport des médicaments est assuré par un agent de la pharmacie. Les médicaments sont déposés dans des caisses scellées identifiées au nom du service et remise en mains propres à une IDE du service destinataire. Un incident lié à la dispensation fait l objet d un signalement sur une fiche d incident lié au médicament. 17 / 19

18 Décision : 32c MCO (Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives). Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 32c (Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l objet d un suivi régulier, d une analyse et d actions correctives et préventives). Prise en charge concernée : MCO Eléments d appréciation (EA) Organisation de l'identification des évènements indésirables graves en secteur interventionnel (concernant les patients, les professionnels, les locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel, etc.). Mise en place d'un dispositif de signalement. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Analyse des évènements indésirables graves. Mise en œuvre d'actions correctives et préventives. Constats Les risques a priori des secteurs interventionnels ont été pris en compte dans la cartographie des risques de l'établissement et le document unique. Les risques a posteriori sont identifiés par le signalement des évènements indésirables. Un dispositif de signalement des évènements indésirable est en place. Depuis peu, ce dispositif est accessible par intranet. Chaque déclaration d'évènement indésirable est traitée par la gestionnaire de risque et les professionnels concernés mais il n'existe pas d'analyse globale des évènements indésirables. Une première réunion de revue de mortalité-morbidité a eu lieu en septembre Des actions préventives et correctives ponctuelles sont mises en œuvre à l'initiative des professionnels concernés. Cotation du critère B Dynamique 18 / 19

19 PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus de la visite de suivi sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité. - 10b (le programme d amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d évaluation), - 11c (les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter), - 31b MCO (les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées), 19 / 19

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