Dossier de demande de subvention

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1 Direction Animation Education Sport Démocratie Participative Maison des associations Affaire suivie par Christophe Lacôme Dossier de demande de subvention Nom de l association : ANNEE 2017 A retourner ou remettre à : Maison des Associations 47 Boulevard de Quinault LIBOURNE Avant le 23 septembre 2016 Déposé / reçu à la MDA le : Transmis au service : le : Nom de l agent :

2 Informations pratiques Comment se présente le dossier à remplir? Il est composé de 9 fiches : Fiche n 1 et n 2 : Présentation et description de votre association Fiche n 3 : Objectifs année 2017 Fiche n 4 : Description du projet année 2017 (pour les associations Solidarité et Insertion) Fiche n 5 : Aides indirectes Fiche n 6 : Montant des aides accordées par d autres collectivités ou organismes Fiche n 7 : Compte de résultat de l année 2016 Si vous n êtes pas en possession des éléments nécessaires à l établissement de ce bilan et de ce compte de résultat, nous vous prions de nous les faire parvenir dans les meilleurs délais. Fiche n 8: Budget prévisionnel année 2017 Fiche n 9 : Attestation sur l honneur Cette fiche permet au représentant légal de l association, ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. Par ailleurs, une rubrique intitulée «autres demandes» vous offre la possibilité de formuler vos sollicitations. Pièces à joindre à votre dossier 1 Deux relevés d identité bancaire, 2 Statuts de l association uniquement lorsqu il s agit d une première demande ou si les statuts de l association ont été modifiés depuis le dépôt de la demande initiale, 3 Liste complète du conseil d administration, 4 Le rapport d activité de la dernière assemblée générale, 5 Un exemplaire du bilan et du compte de résultat de l année 2016 ainsi que du budget prévisionnel pour l exercice à subventionner. A défaut l association pourra remplir le modèle fourni avec ce dossier, 6 Un planning prévisionnel de vos manifestations pour l année 2017

3 Nom de l'association : Fiche 1 : PRESENTATION DE VOTRE ASSOCIATION Sigle : Adresse du siège social : Téléphone : Télécopie Courriel : Site internet: Permanences : Permanences : Jours/horaires : Téléphone : Président : Nom, Prénom Adresse : : Téléphone : Courriel : Secrétaire : Nom, Prénom Adresse : : Téléphone : Courriel : Trésorier : Nom, Prénom Adresse : : Téléphone : Courriel :

4 Date de création de l'association : Fiche 2 : DESCRIPTION DE L' ASSOCIATION Date et numéro du récépissé de déclaration en préfecture : But de l'association : Nature des activités de l'association : Date de la dernière assemblée générale de l'association : Nombre d'adhérents/cotisants résidant : à Libourne : Hors Libourne : Total : Montant de la cotisation annuelle : Nombre d'administrateurs : Nombre de membres du bureau : La collectivité estelle membre fondateur? oui non Population concernée par les actions Libournais : Extérieurs : Total : Niveau de compétence géographique : Communal Départemental Régional National Numéro de police et nom de la compagnie, et de l'assureur :

5 Fiche 3 : OBJECTIFS ANNEE 2017 Projets pour l année à venir : Renseignements complémentaires :

6 Fiche 4 : DESCRIPTIF DU PROJET ANNEE 2017 (pour les associations Solidarité et Insertion) Réponse à l appel à projet et thématique retenue : (Merci de ne cocher qu une seule case) animation en direction des personnes âgées et des personnes en difficultés sociales participation aux manifestations / communication autour du handicap action de mobilisation de nouveaux bénévoles accompagnement à la vie quotidienne des personnes en difficultés sociales participation des personnes en situation de pauvreté ou d exclusion Présentation du projet : Renseignements complémentaires :

7 Fiche 5 : AIDES INDIRECTES Locaux Les locaux utilisés par l'association sont ils : Votre propriété Loués Prêtés à titre gratuit par la Ville Estimation du loyer Utilisés avec d'autres associations : Lesquelles : Equipements Disposez vous de matériel de bureau, d'animation, de transport, etc... Lesquels : Ce matériel estil? : Votre propriété : Prêté à titre gratuit par la Ville Consommables A la charge de l'association A la charge de la collectivité EDF GAZ EAU TELEPHONE Montant Montant Autres aides (services techniques, imprimerie, décoration florale, fêtes et cérémonies) : Précisez les différentes interventions effectuées par les services municipaux pour votre association dans le cadre de manifestations diverses :

8 Fiche 6 : MONTANT DES AIDES ACCORDEES PAR D'AUTRES COLLECTIVITES OU ORGANISMES EN 2016 Organisme : Aide accordée : Autres :

9 Fiche 7 : COMPTE DE RESULTAT 2016 CHARGES Balance d entrée (si déficit année précédente) PRODUITS Balance d entrée (si excédent année précédente) Frais de personnel Cotisations Salaires Charges sociales Subventions Libourne Dépenses de fonctionnement loyer eau électricité téléphone Conseil Général Conseil Régional Etat Autres (à préciser): Contrats aidés CNASEA impôts et taxes assurances autres (à préciser): Ventes Charges d animations (fêtes et manifestations publiques) Produits d animation (fêtes et manifestations publiques) Frais divers de gestion Produits financiers (fourn. Admin, poste ) Frais financiers Autres recettes : (à détailler) (intérêt sur emprunts et agios) Dotation aux amortissements Autres dépenses : (à détailler) TOTAL GENERAL TOTAL GENERAL Nous indiquer vos soldes de trésorerie : Soldes au : BANQUE : / CAISSE : / LIVRET : Le Président, La Présidente Le Trésorier, La Trésorière

10 Fiche 8 : BUDGET PREVISIONNEL 2017 CHARGES Balance d entrée (si déficit année précédente) PRODUITS Balance d entrée (si excédent année précédente) Frais de personnel Cotisations Salaires Charges sociales Subventions Libourne Dépenses de fonctionnement loyer eau électricité téléphone Conseil Général Conseil Régional Etat Autres (à préciser): Contrats aidés CNASEA impôts et taxes assurances autres (à préciser): Ventes Charges d animations (fêtes et manifestations publiques) Produits d animation (fêtes et manifestations publiques) Frais divers de gestion Produits financiers (fourn. Admin, poste ) Frais financiers Autres recettes : (à détailler) (intérêt sur emprunts et agios) Dotation aux amortissements Autres dépenses : (à détailler) TOTAL GENERAL TOTAL GENERAL

11 Fiche 9 : ATTESTATION SUR L HONNEUR Le renseignement de cette fiche est obligatoire pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celleci. Je soussigné(e), représentant(e) légal(e) de l association, Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant ; Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics et obtenues. Demande une subvention de pour l année 2017 Préciser les raisons qui motivent votre demande de subvention : Autres demandes : Fait à : le Le Président ou la Présidente