Principes fondamentaux de la prescription des antibiotiques. Eric DENES Maladies Infectieuses, CHU Limoges

Transcription

1 Principes fondamentaux de la prescription des antibiotiques Eric DENES Maladies Infectieuses, CHU Limoges

2 Rappel sur les antibiotiques

3 Alexander Flemming, 1929

4 Ernest Duchesne 1897 Thèse de Médecine

5 Mode d action Inhibition de la synthèse de la paroi

6 Comment inhiber? Action sur la paroi Inhibition de la synthèse protéique Inhibition de la synthèse de l ADN

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8 Mécanismes de résistance Inactivation de l antibiotique (Enzyme) Modification de la cible Diminution des concentrations Imperméabilité Efflux

9 Mécanismes de résistance

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11 Différence / autres traitements Inhibiteur pompe Proton Stop Fonction Acidité OK Antibiotique Eradication RÉSISTANCE La bactérie est un organisme vivant, qui se défend

12 1ère QUESTION Quel est lediagnostic?

13 Autres spécialités Orthopédie Opération sans radiographie? Cardiologue Amiodarone sans voir ECG? Etc

14 Trépied Diagnostic - Traitement Site infecté Germe Terrain

15 Terrain Immunité Infection Efficacité Echec Pharmacodynamie Toxicité Germe Bactéricide Résistance Antibiotique

16 Moyen diagnostic

17 Moyen diagnostic // Site Examen clinique (+++) Examens complémentaires (+) Radiologie Biologie Microbiologie (hémoculture, ECBU, )

18 Site S il est déterminé Pari bactériologique S il n est pas déterminé Peut-on attendre? Selon le terrain

19 Biologie / Radiologie Numération formule sanguine Paramètres inflammatoires Bilan hépatique et rénal Coagulation Iconographie du site présumé de l infection

20 Prélèvements // Germe Lesquels? Quelle interprétation? Site ouvert Site fermé Colonisation Souillure etc...

21 Germe Pathogène ou non Site fermé (Sang, LCR, urine, articulation) Site ouvert (vagin, bronches, ) Colonisation ou infection Ex : mucoviscidose un germe infection

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23 Alternatives Pas de prélèvement Quel germe traiter? Prélèvement superficiel Prélèvement chirurgical

24 Prélèvement superficiel Prélèvement au bloc Prélèvement profond Proteus SAMR?

25 Hémoculture : Staphylocoque Méti ti-r Intégrité de la peau, pas d inflammation locale

26 Diagnostic Fait et pas de traitement nécessaire Ex : Virose, inflammation Fait et nécessite un traitement Ex : Pneumopathie franche lobaire aiguë Non fait complètement et attente possible Ex : Infection sur prothèse Non fait complètement et pas d attente possible Ex : Méningite bactérienne, choc septique, neutropénie fébrile, endocardite aigue

27 Porte d entrée / Métastases Porte d entrée Métastase SEPSIS Métastase Métastase

28 Aide du laboratoire

29 Aide des laboratoires Bactériologie Isolement du(des) germe(s) Antibiogramme Étude d associations d antibiotiques Pharmacologie

30 Aide des laboratoires Bactériologie Isolement du(des) germe(s) Antibiogramme Étude d associations d antibiotiques Pharmacologie

31 Germe Mise en évidence Évaluation de la sensibilité aux antiinfectieux étude in-vitro 2ème interprétation Staphylococcus aureus Pénicilline G (Oracilline,spécilline) Oxacilline (Bristopen) Kanamycine (kanamycine,amikacine) Tobramycine (Nebcine,debekacyl) Gentamicine (Gentalline,Sisolline) Erythromycine (erythrocine) Lincomycine (lincocine) Pristinamycine (pyostacine) Pefloxacine (peflacine) Triméth-Sulfaméthoxazole (Bactrim) Rifampicine (rifadine,rimactan) Fosfomycine (Fosfocine) Acide fusidique (Fucidine) Vancomycine (vancocin) Teicoplanine (targocid) Linézolide (zyvoxid) R R R R S S S R R S S S S S S S

32 Aide des laboratoires Bactériologie Isolement du germe Antibiogramme Étude d associations d antibiotiques Pharmacologie

33 Concentration du médicament Zone Toxique Zone Thérapeutique CMI Injection 1 Injection 2 Injection 2 Temps

34 Différents types d antibiotiques Temps dépendant Concentration dépendant Dose dépendant

35 Mode d actions Time killing curves : Pseudomonas aeruginosas

36 Antibiotique concentration dépendant Cmax Actif Pas important CMI Effet Post antibiotique H0 H24 Ex : aminosides, fluoroquinolones

37 Antibiotique temps-dépendant Actif CMI T/CMI Pas actif Réplication bactérienne H0 H24 Ex : béta-lactamines

38 Béta-lactâmines: paramètre prédictif de l activité in vivo Craig, CID, 1998

39 Antibiotique temps-dépendant Toujours actif CMI H0 H12 H24

40 Fluoro-quinolones: paramètres prédictifs de l activité in vivo

41 Pénétration des antibiotiques (os) Très bonne (> 50%) Quinolones Clindamycine Pristinamycine Rifampicine * Acide Fusidique Fosfomycine Moyenne (20 40 %) Pénicillines Céphalosporines Glycopeptides Chloramphénicol Bactrim Faible Aminosides * excellente diffusion retarder sa mise en route de h

42 Diffusion des antibiotiques D après : Mouton, PAP, John Hopkins, Vidal + : pénétration +* : Pénétration si méninges inflammatoires - : absence de pénétration? : Discordance entre les 4 références : Pas de données dans ces références

43 Choix du traitement

44 Choix de l antibiotique Terrain Site de l infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

45 Choix de l antibiotique Terrain Site de l infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

46 Terrain Age Antécédents Médicaux Chirurgicaux Obstétricaux Allergie Traitement Chronique Aigu Rein Foie Grossesse Enfant Immunodépression Facteurs de comorbidité

47 Co-morbidité / Immunodépression Diabète BPCO Insuffisance cardiaque Alcoolisme Hospitalisation Drépanocytose Vie en institution Chimiothérapie Corticothérapie Splénectomie Méningocoque Pneumocoque

48 Choix de l antibiotique Terrain Site de l infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

49 Site Pharmacocinétique de l antibiotique Mécanisme de résistance au sein du site ex : staphylocoque dans l os CMI Mise au repos Vanco / Targo systémique : 15 mg/l Vanco / Targo os : mg /l

50 Choix de l antibiotique Terrain Site de l infection Bactériologie (probabiliste, identification) Antibiotique lui-même

51 Bactérie Spectre de l antibiotique Intracellulaire Anaérobie Probabiliste Réajustement selon l antibiogramme

52 Antibiotique s Il y a besoin d un antibiotique, mais Y-a-t-il besoin d une association?

53 Association Germe Site de l infection Terrain Antibiotique Rétablissement d une sensibilité

54 Association et germe Staphylocoque Pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) Tuberculose Risque d émergence de résistance si utilisation d une monothérapie

55 Association et site Nécessité d une synergie au niveau du site infecté Ex : Endocardite

56 Association et terrain Immunodéprimé Neutropénie Choc septique Augmentation du spectre d action

57 Association et antibiotique Ne pas administrer en monothérapie sur le Staphylocoque : Quinolones Rifampicine Acide Fucidique Fosfomycine Mutations très rapide

58 Exemple de la rifampicine Sepsis à Staph rifam-s Début Rifam + Glycopeptide D après Shaller, JNI 2004

59 Association d antibiotiques Synergie A+B > B Antagonisme C+D < D Indifférence E+F = F

60 Impact Économique Écologique

61 Économique Prendre en compte les coûts Direct Prix du traitement journalier Indirect Infirmières Matériel (perfuseur, soluté, ) IV / po 2ème rang des dépenses CHU Pour 2009 : Anti-infectieux : Antibiotiques :

62 Impact de l intra-veineux FUCIDINE En nombre de flacons ( ) 376 (+313) ( ) 246 (+100) en iv po Cout

63 Biodisponibilité % de médicament retrouvé dans le sang / voie IV Antibiotique Biodisponibilité Amoxicilline 80 % Cloxacilline 70 % Linezolide 100 % Fucidine 90% Ofloxacine % Oxacilline 41 % Rifampicine 100 % Vancomycine 0 %

64 Écologique Sélection de bactéries résistantes Individuel Action sur la flore commensale Vous : cellules / bactéries Collectivité Pression de sélection Staphylocoque aureus Methi-R, VISA Transmission croisée de résistance

65 Histoire "Pré-Humain" -3,5 Millions d'années Bactéries -3,4 milliards d'années

66 Préexistence de résistance

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68 Exemple Jeune femme, 18 ans, pas d'atcd "Angine" Prescription de Co-amoxicilline J +3 : fièvre, douleur abdominale +++ Diarrhée Coproculture : Clostridium difficile

69 Staphylocoque doré

70 Sensibilité à la pénicilline de S. pneumoniae en France Les antibiotiques c est pas automatique! 60 introduction PCV strains % PNSP ,5 0, : GEEP - P. Geslin; : CNRP-ORP CNRP, Annual report 2007

71 ECBU Début Août Ciprofloxacine Lymphangite Début Septembre HEMOC Pyostacine 500 * 3 Orbenine 1 g * 3 Orbenine 1g * 2

72 Arghhhh.

73 Prescription

74 Prescription Posologie unitaire Nombre de prises quotidiennes Voie d administration IV / IM / SC // PO Durée du traitement

75 Posologie unitaire Variation selon : Le site Claforan dans LCR et dans poumon Le germe Amoxicilline sur PSDP et pneumocoque sensible Le patient Insuffisance rénale

76 Nombre de prises Mode d action (temps ou concentration dépendant) Demi vie (âge, rein, albumine) CMI du germe Mode d administration

77 Voie d administration Voie parentérale Mauvaise observance Voie entérale non possible Réa, Nausées, vomissements Chirurgie digestive, Attention coût (stérilité) Gravité : pas obligatoire

78 Durée du traitement Varie selon le site (ex : urine vs os) Selon le caractère aigu ou chronique de l infection Selon la bactérie Selon le terrain Doit être déterminée à l avance

79 Durée du traitement Pas trop court Risque de rechute Pas trop long Toxicité Observance Ecologie Coût

80 Conclusion

81 Conclusion Molécule XX : 3 g * 3 / j IV pdt 15 j

82 Suivi Efficacité Effets secondaires

83 Efficacité Réévaluation à h Obligatoire Défervescence thermique Amélioration Clinique Signes anormaux du début Biologique Imagerie Exception : endocardite (10 j)

84 Suivi Effets secondaires Allergie Troubles digestifs Insuffisance rénale Atteinte système nerveux central Atteinte système hématopoïétique