Modalités d INSCRIPTION AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01 Vous trouverez ci-joint les 5 documents constitutifs de votre dossier

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1 Modalités d INSCRIPTION AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01 Vous trouverez ci-joint les 5 documents constitutifs de votre dossier Le document de présentation des activités du Club (2 pages). Le formulaire d inscription Club (2 pages recto-verso). Le doc. d instructions pour la demande d affiliation 2FOPEN-JS. Le document de demande d affiliation 2FOPEN-JS (2 pages recto - verso). Le certificat médical de non contre-indication aux activités sportives. 1) Tirage Recto-Verso sur l imprimante du formulaire d inscription CLUB : Le recto étant imprimé, le retourner par le côté court de la page et replacer la feuille dans le réservoir de feuilles de l imprimante en la renversant de haut en bas. 2) Renseignez soigneusement Recto et Verso du formulaire d inscription CLUB. (Pour un renouvellement, si votre situation reste inchangée, ne renseigner que les lignes non grisées) 3) Si vous avez l intention de participer, même ponctuellement, à l une des activités suivantes, la licence assurance 2FOPEN-JS est obligatoire SANS Certificat Médical Fabrication du Pain Mycologie Voyages Visites AVEC Certificat Médical Gym douce (*) Marche (*) Ski Séjour Neige (*) Vélo (*) 4) Vous devez donc renseigner Recto-Verso la demande d affiliation à 2FOPEN JS. (*) et pour ces activités sportives, joindre le certificat médical renseigné et signé par votre médecin traitant. 5) Adressez le tout, accompagné de votre chèque de règlement à notre secrétaire : Michel CHRISTOFOL, 19 rue TONY FERRET, BOURG EN BRESSE. En joignant une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre carte d adhérent et si c est le cas une enveloppe format A5 minimum, timbrée à 1 15 (>20g) à votre adresse pour recevoir votre licence 2FOPEN-JS.

2 UNE SEMAINE AU CLUB DES RETRAITÉS MGEN 01 Les activités, les horaires et lieux de RDV, les personnes à contacter LUNDI Traitement de L'IMAGE NUMÉRIQUE (initiation) 10h - 11h30 MGEN Michel CHRISTOFOL Sorties MARCHE 13h15 MGEN Gr.A Mado CHRISTOFOL Gr.B Annie ROUX MARDI ANGLAIS 9h15-10h30 MGEN Mado GAUTHIER-BERTET GYM DOUCE 10h45-11h45 MGEN Anne Marie ROGGERONE Fab. du PAIN 13h au Four Raymond MERLE Sorties MYCOLOGIQUES 13h30 MGEN Gisèle COSTET INFORMATIQUE 14h - 16h MGEN Antoine BOURRAIN MERCREDI JEUDI Fab. du PAIN 6h30 au Four Raymond MERLE Sorties SKI et RAQUETTES 9h40 MGEN ou Parking de Brou MONTAGE VIDÉO 14h - 17h MGEN Paul VIVIANT Sorties MARCHE 13h15 MGEN Gr.A Mado CHRISTOFOL Gr.B Annie ROUX Sorties VÉLO RDV par courriel Gr.1 Michel CHAGNARD Gr.2 Rose-Marie PETIT VENDREDI Atelier PHOTO-NUMÉRIQUE 9h - 11h MGEN Michel CHRISTOFOL SECRÉTARIAT Permanence 11h - 12h MGEN (sauf vacances scolaires et jours fériés ) Michel CHRISTOFOL DANSES FOLKLORIQUES 3è vendredi du mois 14h30-16h MGEN Jean-Pierre MERMET ATELIER DE LOISIRS CRÉATIFS 1 vendredi par mois 14h MGEN Yvette CEZETTE ANIMATIONS DIVERSES selon programmation 14h MGEN Georges FARA

3 à renseigner très précisément Première inscription Renouvellement d'inscription (1) (1) Ne renseigner les lignes grisées que si votre situation a évolué. CIVILITÉ Mme Mr NOM Club des Retraités - MGEN 01 IDENTIFICATION COMMUNICATION INTERNET Je, soussigné(e) NOM, Prénom M Adresses courriel PRÉNOM Né(e) le : j j m m a a a a Si NON ADHÉRENT MGEN, invité par : Profession avant l'inscription au Club : Adresse N rue ou lieu dit : Localité : Code postal Ville : N Téléphone fixe N Téléphone portable h CONTACTS EN CAS D'URGENCE N Téléphone fixe N Téléphone portable RAQVAM MAIF,N de sociétaire : souhaite m'inscrire pour recevoir les informations correspondantes aux listes de diffusion du Club (je coche la ou les case(s) correspondante(s) à mon choix)... Liste générale d'information du Club Liste d'information de l'atelier photo numérique Liste d'information de l'activité Marche Et pour être informé en permanence sur l'actualité du club, ses évènements et le programme hebdomadaire de toutes ses activités, je consulte le site web du club : Assurance similaire AUTRE compagnie : c (*) Je coche cette case pour signifier mon opposition à toute publication opposition à toute publication de mon (nos) image(s). de mon image. * j'ai bien noté que cette case non cochée entraîne l'acceptation tacite de la publication éventuelle de mon image dans le cadre des activités du club. FAIT à : le : Fait le : Datez et signez Signature :

4 CHOIX D'ACTIVITÉS N.B. Nous devons distinguer 3 groupes d'activités : - Les activités ne nécessitant ni Licence 2FOPEN, ni certificat médical (C.M.) - Les activités nécessitant la prise de licence 2FOPEN, SANS certificat médical (C.M.) - Les activités nécessitant la prise de licence 2FOPEN et le certificat médical (C.M.) de non contre-indication à cette pratique. Cochez la, ou les cases des activités que vous souhaitez pratiquer. Bienvenue au Club des retraités SAISON Formulaire d'inscription Recto-Verso Ce formulaire est composé de 3 volets : M.G.E.N rue de Chateaubriand Bourg en Bresse Activités SANS Licence SANS C.M. Activités AVEC Licence SANS C.M. Activités AVEC Licence ET AVEC C.M. 1_Le volet Identification est à remplir très lisiblement par chaque adhérent. * S'il s'agit de votre réinscription, ne renseigner les lignes grisées que si des modifications sont intervenues depuis votre dernière inscription. Internes sédentaires Anglais Médiathèque Danses Folkloriques Informatique Jeux de société Loisirs créatifs Poésie Photo numérique Vidéo (montage) Fabrication Pain Sortie Mycologie Voyages-visites Gymnastique douce Marche Séjour neige (*) Ski-raquettes Sortie vélo Vous devez nous retourner ce formulaire accompagné d'une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre carte d'adhérent (qui vous sera demandée lors de la pratique de vos activités) et, selon les activités choisies, vous ajouterez... - la demande de licence 2FOPEN JS ci-jointe dûment renseignée Recto- Verso avec une enveloppe de format A5 minimum, à votre adresse, timbrée à 1 15 (>20g) pour vous faire parvenir votre licence lorsque nous l'auront reçue. - le certificat médical (ci-inclus) renseigné et signé par votre médecin traitant. (*) Sans C.M. si vous ne faites aucune activité physique durant le séjour. 2_Le volet de communication internet : * pour éviter toute erreur de liaison, écrivez bien distinctement vos coordonnées internet. 3_Le volet Choix d'activités : * Vous informe sur les activités du Club, dont la pratique nécessite ou non de votre part l'obtention de la licence 2FOPEN JS et le cas échéant du Ce formulaire, une fois renseigné, accompagné de : 1- votre règlement par chèque de : (cochez la case correspondante) o 18 /personne : participation club SANS licence 2FOPEN o 30 /personne : participation club AVEC Licence 2FOPEN o 41 /personne : participation club AVEC Licence 2FOPEN et option "garantie renforcée IA sport +" soit le chèque joint de : à l'ordre de «Ass sect retraite USFEN FP 01» et le cas échéant, 2-o de votre formulaire de demande de licence 2FOPEN-JS, 3-o de votre certificat médical de non contre indication. Ne rien inscrire dans cet espace Le tout est à envoyer à notre Secrétaire Michel CHRISTOFOL 19, rue TONY FERRET, BOURG EN BRESSE o o o

5 Mode d Emploi pour votre demande d affiliation 2FOPEN A_ Instructions pour réaliser sur votre imprimante l impression du document en Recto-Verso : Le recto étant imprimé, le retourner par le côté long de la page et replacer la feuille dans le réservoir de feuilles de l imprimante sans la renverser de haut en bas. B_ Instructions (Texte italique rouge) pour sa rédaction : Document N 5 1) Recto : cochez les cases correspondant à votre situation et renseignez les, puis 2) Verso Haut de page : 3) Verso Bas de page :

6 ClubdesretraitésMGEN 01 9rueChateaubriand 01000BOURG EN BRESSE

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8 CERTIFICAT MÉDICAL DE NON CONTRE-INDICATION à la Pratique Sportive en loisirs et en compétitions Je soussigné(e),docteur... Certifie avoir examiné ce jour Mme, M... Né(e) le :... Et n avoir constaté, AUCUN SIGNE CLINIQUE APPARENT CONTRE-INDIQUANT LA PRATIQUE SPORTIVE DE : Remarques restrictives éventuelles :... Pour les sports particuliers (plongée, parachutisme), il faudra se référer à la législation en vigueur dans la fédération concernée. REMARQUES Le Code du Sport impose la présentation préalable d un certificat médical AVANT la délivrance d une licence sportive conformément aux articles l231-2, l et l Multi-activités : L article l231-2 du Code du Sport précise : «l'obtention ou le renouvellement d'une licence sportive permettant la participation aux compétitions organisées par la fédération sportive qui la délivre est subordonnée à la présentation d'un certificat médical datant de moins d'un an et attestant l'absence de contre-indication à la pratique en compétition de la discipline ou activité sportive pour laquelle elle est sollicitée.» Aussi, un certificat ne peut être délivré pour «toute activité» et doit préciser la ou les activités sportives concernée(s). Fait à... Le... Signature du médecin : Cachet professionnel : Fédération Française Omnisports des Personnels de L Éducation Nationale, de la Jeunesse et des Sports Maison Des Sports de Touraine - Rue de l Aviation PARÇAY-MESLAY : : contact@2fopen.com Site : SIRET : APE : 9312Z Agrément JS : 11773