La scintigraphie myocardique est elle dépassée? Pierre WEINMANN CHU Avicenne Bobigny Université Paris 13

Transcription

1 La scintigraphie myocardique est elle dépassée? Pierre WEINMANN CHU Avicenne Bobigny Université Paris 13

2 Oui bien sûr! D ailleurs

3 Evolution du nombre de scintigraphies myocardiques pratiquées aux Etats-Unis

4 Les raisons du succès de la scintigraphie myocardique Disponibilité Facilité Validation diagnostique, pronostique et thérapeutique

5 La scintigraphie myocardique sert-elle à quelque chose? Eur J Nucl Med 2004 ; 31 : (290 références)

6 Performances diagnostiques de la scintigraphie myocardique d effort pour la détection des sténoses 50%

7 Dipyridamole

8 Adenosine

9 Dobutamine

10 Sensibilité : 70% 85% - 90% Spécificité : 70% 94% Précision diagnostique : 70% 96%

11 Pourquoi les performances de la scintigraphie myocardique ne s approchent-elles pas de 100%? Possibilité d artéfacts (d atténuation, de diffusion, de mouvement ) Performances étroitement dépendantes - de la qualité du test de stress - des performances du médecin nucléaire Examen fonctionnel évaluant la réserve coronaire

12 La scintigraphie myocardique évalue de façon semiquantitative la réserve coronaire : La corrélation entre le degré de sténose coronaire et l estimation de la réserve coronaire est faible Une sténose > 50% peut s accompagner d une perfusion normale et inversement Une coronarographie normale peut s accompagner d une souffrance myocardique en cas d artériosclérose diffuse (De Bruyne et al.; Circulation 2001; 104 : )

13 Di Carli et al., Circulation 1995 ; 91 :

14 Valeur pronostique de la scintigraphie myocardique de perfusion

15 Si la scintigraphie est normale, le taux d évènements coronariens (décès, IDM) est inférieur à 1% par an en moyenne même si la coronarographie est anormale Sauf chez les diabétiques et les insuffisants rénaux chroniques Abdel Fattah et al., Am. J. Cardiol. 1994; 74 : Brown & Rowen, Am. J. Cardiol. 1993; 71 :

16 Si la scintigraphie est anormale,le taux d évènements coronariens est proportionnel à l étendue et à l intensité des défauts de perfusion induits par le test de stress

17

18 L information pronostique apportée par la détermination de la FEVG constitue une aide à la stratégie thérapeutique Gated-SPECT and prognosis assessment (Sharir et al., J. Nucl. Med. 2001; 42 : 831-7) Cedar-Sinai Medical Center (Los Angeles): 2686 pts underwent 201 Tl rest-spect and stress-sestamibi gated-spect. Post-stress LVEF (G-SPECT) is the best predictor of cardiac death. Stress ischemia (SPECT) is the best predictor of MI. 2 highly complementary prognostic parameters

19

20

21 Annual incidence of MI as a function of the severity of stress ischemia

22 <1%/yr 1-4%/yr 8%/yr

23 En 2009, la scintigraphie myocardique reste l examen le plus performant pour évaluer le pronostic d un coronarien Gimelli et al. J Nucl Med 2009; 50: Le pronostic évalué en gated SPECT est plus performant que l association de paramètres cliniques, biologiques, ECG et echographiques.

24 La scintigraphie myocardique de perfusion comme élémént décisionnel fondamental dans la stratégie thérapeutique

25 Hachamovitch et al., Circulation 2003; 107 :

26 Fractional Flow Reserve versus Angiography for guiding Percutaneous Coronary Intervention Tonino et al. N Engl J Med 2009; 360: FAME : principaux résultats Critères Angiographie seule (n =496) Guidée par FFR (n = 509) p Décès, infarctus ou revascularisation 18,4 % 13,2 % 0,02 Décès 3,0 % 1,8 % 0,19 Décès ou infarctus 11,1 % 7,3 % 0,04 Pontage ou PCI 9,5 % 6,5 % 0,08 Sans évènement ni angor 68 % 73 % 0,07 Produit de contraste utilisé 302 ml 272 ml < 0,001 Nb de stents utilisés 2,7 % 1,9 % < 0,001 Coûts de procédure < 0,001 FAME: A Prospective Randomized Trial of Fractional Flow Reserve Guided Stenting in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease Nico H.J. Pijls. TCT 2008.

27 L évaluation du retentissement fonctionnel d une sténose est INDISPENSABLE Scintigraphie FFR ( Echographie de stress )

28 Les nouveautés à venir en Cardiologie Nucléaire Les nouveaux traceurs TEP Les nouvelles gamma-caméras

29 Les nouveaux traceurs TEP 82 Rb 18 F BMS

30 Nekolla et al. Circulation 2009; 119:

31 Nekolla et al. Circulation 2009; 119:

32 Les nouvelles gamma-caméras Caméras hybrides: gamma caméra + CT

33 Perfusion & Viability fused with Anatomy CT provides very high resolution anatomy and coronary vasculature, and accurate calcium scores SPECT provide high specificity, sensitivity and quantitative perfusion and viability information Can SPECT/CT provide more comprehensive assessment for CAD? 99m Tc-MIBI & 201 TI SPECT

34 Un nouvel outil pronostique pour évaluer la maladie coronaire: Le score calcique

35

36 Le score calcique quantifie sur un scanner cardiaque sans injection le contenu en calcium des plaques d athérome Les études épidémiologiques montrent qu un score calcique élevé ( > 400 ) identifie une population à risque d évènements CV majorés. Ceci est vrai également pour les sujets âgés: Raggi et al. Coronary Artery Calcium to Predict All-Cause Mortality in Elderly Men and Women. JACC 2008; 52: Étude sur patients dont 3570 > 70 ans

37 L estimation de la perfusion myocardique et du score calcique permettent d affiner le pronostic Schenker et al. Circulation 2008; 117: Schepis et al. J Nucl Med 2007; 48: Scholte et al. J Nucl Cardiol 2008; 15:

38 Caméras dédiées cœur à semiconducteurs Gain en temps et sensibilité:nécessité d une validation clinique

39

40 «Le coro-scanner m a tuer» Le cauchemar des médecins nucléaires?

41 Corrélations entre coro scanner et scintigraphie myocardique. Sato et al. J Nucl Med 2008; 49: patients. Au seuil de 50% de stenose, VPP d ischémie = 58 %. Meijiboom et al. J Am Coll Cardiol 2008; 52: patients. Au seuil de 50 % de stenose, plus de la moitié des lésions ont une FFR normale. Gaemperli et al. Radiology 2008; 248: patients. Au seuil de 70% de sténose, VPP d ischémie = 66% Les lésions dites «significatives» en coro scanner ne permettent pas de discriminer les patients ischémiques

42 Irradiation délivrée par les différentes modalités d imagerie SPECT CT 201 Tl: 41 msv (5 mci) 99m Tc: 9 msv (30 mci) DI: 32 msv 8 à 18 msv Coronarographie 6 msv IRM 0

43 Eléments complémentaires à prendre en compte Débit de dose: très élevé pour le CT et la coronarographie Dose délivrée à la peau: négligeable en SPECT, forte en CT, très forte en coronarographie Doses délivrées en CT très variables d un centre à l autre: ajustement automatique de l exposition, tension du tube, gating ECG retrospectif ou prospectif

44 Dose à la peau

45 Quel est l avenir à moyen terme de l imagerie de la maladie coronaire? Nécessité d un outil : Rapide: SPECT, TEP, CT Disponible: SPECT, CT Couplé à l épreuve d effort: SPECT, TEP Validé: SPECT, TEP, (CT?) Donnant une image fonctionnelle: SPECT, TEP, CT avec temps tissulaire Peu ou non irradiant: IRM

46 Quel est l avenir à moyen terme de l imagerie de la maladie coronaire? Nécessité d un outil : Rapide: SPECT, TEP, CT Disponible: SPECT, CT Couplé à l épreuve d effort: SPECT, TEP Validé: SPECT, TEP, (CT?) Donnant une image fonctionnelle: SPECT, TEP, CT avec temps tissulaire Peu ou non irradiant: IRM

47 Conclusions La scintigraphie myocardique conserve à ce jour une valeur inégalée en terme d évaluation du pronostic Les nouvelles machines vont faciliter la prise en charge des patients Le score calcique apporte une information pronostique additionnelle Revasculariser sans évaluer le retentissement ( significativité et étendue ) est une faute grave

48 Même si dans les années à venir les techniques morphologiques associées à une information fonctionnelle vont se développer, la scintigraphie myocardique de par sa facilité, sa robustesse, sa validation inégalée et ses améliorations à venir, continuera à occuper une place de choix parmi les techniques d exploration de la maladie coronaire.