Etablissement de formation du centre hospitalier des Pyrénées de Pau

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1 Etablissement de formation du centre hospitalier des Pyrénées de Pau N de déclaration d activité : P Ide ntification FINESS : Code A.P.E. : 861 Z - N de Siret : DOSSIER D'INSCRIPTION A LA FORMATION PREPARATOIRE AU DIPLOME D'ETAT D ACCOMPAGNANT EDUCATIF ET SOCIAL Nom :... Nom d'épouse :... Prénom :... Né(e) le :... à... Adresse :... Code postal :.....Ville :... Tél. domicile :... Tél. Portable :... Courriel :... N d'assuré social :... Permis de conduire : OUI NON n d'immatriculation du véhicule (obligatoire pour tout véhicule qui entre dans l'enceinte du C.H.P.) :... Personne(s) à prévenir en cas de besoin :

2 DIPLOMES ou TITRES Cochez la case correspondant au(x) diplôme(s) dont vous êtes titulaire (*) : Diplôme de niveau IV ou supérieur Date d obtention :... Intitulé du diplôme :.. Diplôme d'etat d'aide Médico-Psychologique Date d obtention :... ou Certificat d aptitude aux fonctions d aide médico-psychologique Diplôme d'etat d'auxiliaire de Vie Sociale Date d obtention :... ou mention complémentaire aide à domicile Diplôme d'etat d'assistant Familial Date d obtention :... Diplôme d Etat d'aide Soignant Date d obtention :... Diplôme d Etat d'auxiliaire de Puériculture Date d obtention :... B.E.P. carrières sanitaires et sociales Date d obtention :... Brevet d Etudes Professionnelles Accompagnement, Soins et Services à la Personne Date d obtention :... Brevet d aptitude professionnelle d assistant animateur technicien Date d obtention :... B.E.P.A. option services aux personnes Date d obtention :... Certificat Employé Familial Polyvalent suivi du Certificat de qualification professionnel Assistant de Vie Date d obtention :... Certificat d Aptitude Professionnelle Assistant Technique Date d obtention :... en milieu familial ou collectif C.A.P. Petite Enfance Date d obtention :... C.A.P.A. services en milieu rural Date d obtention :... C.A.P.A. services aux personnes et vente en espace rural Date d obtention :... Titre Professionnel assistant de vie Date d obtention :... Titre Professionnel assistant de vie aux familles Date d obtention :... Lauréat de l institut du service civique Date d obtention :... (*) joindre la photocopie du diplôme Etes-vous titulaire de l'attestation de formation aux premiers secours? OUI NON Date d'obtention :...

3 SITUATION PROFESSIONNELLE VOIE DE FORMATION CHOISIE Cochez la case correspondant à votre choix : Formation continue complète ou partielle sur 12 ou 16 mois : avec employeur sans employeur Parcours spécialité complémentaire : avec employeur ou sans employeur accompagnement de la vie à domicile accompagnement de la vie en structure collective accompagnement à l éducation inclusive et à la vie ordinaire Complément de formation dans le cadre de la V.A.E. : avec employeur sans employeur SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE, s'il y a lieu Etablissement :... Adresse : Téléphone :... Courriel :... Nom du Directeur :... Nature du contrat : SITUATION PROFESSIONNELLE A LA DATE D'ENTREE EN FORMATION, s'il y a lieu Etablissement :... Adresse :... Téléphone :... Courriel :... Nom du Directeur :... Nature du contrat :...

4 PIECES A JOINDRE A CE DOSSIER D'INSCRIPTION En formation initiale ou en formation continue 1- une lettre de motivation : exposé en 3 ou 4 pages manuscrites comportant une présentation personnelle du candidat le vécu des différentes expériences professionnelles le projet professionnel les attentes vis à vis de la formation. 2- les pièces suivantes : une photocopie d'une pièce d'identité : carte d'identité (recto-verso) ou passeport ou livret de famille pour les étudiants mineurs, une autorisation d'inscription à la formation au D.E.A.E.S. établie par un responsable légal deux photos d'identité une copie du (des) diplôme(s), uniquement parmi la liste portée dans ce dossier une copie de l'attestation de prévention secours civique 1 ou diplôme équivalant s'il y a lieu une attestation de l employeur (document 1) s'il y a lieu à faire remplir par le représentant légal de l'établissement ou service le justificatif de financement de la formation ou à défaut un plan de financement prévisionnel (document 4) le document 2 et/ou le document 3, selon les épreuves d'admission, accompagné du chèque libellé à l'ordre de la trésorerie principale des établissements hospitaliers En complément de formation dans le cadre de la V.A.E. 1- une lettre de motivation : exposé en 3 ou 4 pages manuscrites comportant une présentation personnelle du candidat une évaluation des compétences, aptitudes et connaissances qu'il lui reste à acquérir et la manière dont il pense pouvoir s'inscrire dans le projet pédagogique proposé par l'établissement de formation. 2- les pièces suivantes : une photocopie d'une pièce d'identité : carte d'identité (recto-verso) ou passeport ou livret de famille la décision du jury de la V.A.E. qui indique la validation partielle, les dispenses résultant de la possession d'un diplôme mentionné à l'annexe 4 de l'arrêté du 11 avril 2006 ainsi que les préconisations pour l'obtention complète du diplôme une attestation de l employeur (document 1) s'il y a lieu le justificatif de financement de la formation le document 3 accompagné du chèque libellé à l'ordre de la trésorerie principale des établissements hospitaliers Cadre réservé à l'administration Date de dépôt du dossier :... Session épreuves de sélection : Résultats : Admis(e) Ajourné(e) Date d'entrée en formation :...

5 Document 1 à retourner avec le dossier d'inscription Document concernant uniquement les candidats en situation d'emploi ATTESTATION D'EMPLOYEUR Selon le type de parcours de formation, remplir le paragraphe correspondant : Je soussigné(e), nom et qualité du signataire, M... Etablissement ou service :... Certifie que dans le cadre d un parcours complet de formation préparatoire au D.E.A.E.S. M..., candidat à la formation au D.E.A.E.S. bénéficiera d'une formation pratique de 700 heures en occupant un poste d accompagnant éducatif et social, stagiaire sur la spécialité préparée, au sein de l établissement ou du service et réalisera un stage d au moins 140 heures hors établissement employeur auprès d'un public différent. Dans le cadre d'un contrat... A ce titre, M..., effectuera les tâches suivantes : Certifie que dans le cadre d un parcours partiel de formation préparatoire au D.E.A.E.S. : M..., candidat à la formation au D.E.A.E.S. bénéficiera d'une formation pratique de. heures *, en occupant un poste d accompagnant éducatif et social, stagiaire sur la spécialité préparée, au sein de l établissement ou du service et réalisera un stage d au moins. heures *, hors établissement employeur, auprès d'un public différent. Dans le cadre d'un contrat... A ce titre, M..., effectuera les tâches suivantes : *. Nombre d heure à compléter, selon informations réglementaires précisées par l établissement de formation. Pour un parcours partiel, la durée de la formation pratique et théorique varie proportionnellement au nombre de domaines de compétences ou la spécialité complémentaire à valider. Fait à... Le... Signature et cachet de l établissement

6 Document 2 à retourner avec le dossier d'inscription Document concernant les épreuves de sélection d entrée en formation D.E.A.E.S. Sont dispensés des épreuves d entrée en formation les candidats titulaires du : Diplôme d'etat d'auxiliaire de Vie Sociale ou Mention Complémentaire Aide à Domicile Diplôme d'etat d Aide Médico-Psychologique ou C.A.F.A.M.P. Diplôme d Etat d Accompagnant Educatif et Social qui souhaitent obtenir une spécialité différente de celle acquise au titre de leur diplôme (à partir de 2017). Pour tous les autres candidats, ce document est à compléter et à retourner accompagné d'un chèque libellé à l ordre de la trésorerie principale des établissements hospitaliers de Pau : NOM :... Prénom :... EPREUVE ECRITE D ADMISSIBILITE : Je m'inscris à l'épreuve d'admissibilité qui aura lieu le MODALITES FINANCIERES : A cet effet, je m acquitte de la somme de 60 euros correspondant au tarif d'inscription, aux frais de dossier et d'épreuve d'admissibilité. Admis(e) à cette épreuve, je m'acquitterai des 45 euros correspondant au tarif d'inscription, aux frais de dossier et d'épreuve d'admission en retournant le document 3. Sont dispensés de l'épreuve écrite d'admissibilité : Sous réserve de la confirmation, suite à la publication de la liste fixée par le ministre chargé des affaires sociales (à paraitre), les candidats titulaires de l un des titres ou diplômes ci-dessous sont dispensés des épreuves d admissibilité : Diplôme de niveau IV ou supérieur / intitulé du diplôme :.. Diplôme d'etat d'assistant Familial Diplôme d Etat d'aide Soignant Diplôme d Etat d'auxiliaire de Puériculture B.E.P. carrières sanitaires et sociales Brevet d Etudes Professionnelles Accompagnement, Soins et Services à la Personne Brevet d aptitude professionnelle d assistant animateur technicien B.E.P.A. option services aux personnes Certificat Employé Familial Polyvalent suivi du Certificat de qualification professionnel Assistant de Vie Certificat d Aptitude Professionnelle Assistant Technique en milieu familial ou collectif C.A.P. Petite Enfance C.A.P.A. services en milieu rural C.A.P.A. services aux personnes et vente en espace rural Titre Professionnel assistant de vie Titre Professionnel assistant de vie aux familles Lauréats de l institut du service civique Fait à... Le... Signature

7 Document 3 à retourner avec le dossier d'inscription Document concernant TOUS les candidats pour l'épreuve d'admission L'épreuve orale d admission aura lieu le Ce document est à compléter et à retourner accompagné d'un chèque libellé à l ordre de la trésorerie principale des établissements hospitaliers de Pau. NOM :... Prénom :... Cochez la case correspondant à votre situation : Je suis titulaire d'un des diplômes cités ci-dessus, je m'inscris directement à l'épreuve d'admission Diplôme(s) à indiquer :... Je m acquitte de la somme de 95 euros correspondant au tarif d'inscription, aux frais de dossier et d'épreuve d'admission J'ai été admis(e) à l'examen d'admissibilité, je m'inscris à l'épreuve d'admission et je m acquitte de la somme de 45 euros correspondant aux frais de dossier et d'épreuve d'admission Fait à... Le... Signature * Cochez la date choisie

8 Document 4 à retourner avec le dossier d'inscription PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL NOM :... Prénom :... Ce plan de financement concerne le paiement de la formation théorique constituée de 4 domaines de formation. Des candidats peuvent bénéficier de dispenses ou d allègements dans certains domaines de formation. Le coût pédagogique est défini en fonction du nombre d heures de formation. Nombre d heures formation théorique pour un parcours complet : 525 heures. Nombre d heures théoriques pour un parcours partiel : A COMPLETER Coût horaire : 11,50 euros. SOMME TOTALE A FINANCER : Pour un parcours complet de formation préparatoire au D.E.A.E.S. : 6037,50 euros TTC. Pour un parcours partiel de formation préparatoire au D.E.A.E.S., le coût de la formation correspond au nombre d heures de formation théorique multiplié par le coût horaire soit. euros TTC. IDENTITE DU FINANCEUR(*) Montant financé et confirmé (justificatif d'engagement à fournir) Montant financé en attente d'une confirmation Nom de l'interlocuteur qui doit confirmer le financement en attente (*) à titre indicatif, le financement peut être effectué par : employeur, organismes paritaires collecteurs de fonds (U.N.I.F.A.F., A.G.E.F.O.S., O.P.C.A.L.I.A., F.O.R.M.A.H.P., etc...), financement C.I.F., C.P.F, A.G.E.F.I.P.H., conseil départemental, conseil régional, mairie... Fait à... Le... Signature