DEMANDE D ADMISSION EXCEPTIONNELLE AU SEJOUR SALARIE OU TRAVAILLEUR TEMPORAIRE

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1 PREECTURE DE LA SOMME Direction des Titres et de la Citoyenneté Bureau de l'immigration, de l'intégration et de la Nationalité DEMANDE D ADMISSION EXCEPTIONNELLE AU SEJOUR SALARIE OU TRAVAILLEUR TEMPORAIRE Attention : Cette procédure est destinée aux étrangers en situation irrégulière en rance INORMATIONS PRATIQUES : Un rendez-vous doit être demandé par le biais du site internet de la préfecture ou de la borne multi-services dans le hall. Pour permettre le traitement de votre dossier, merci de préparer votre dossier complet, avec les pièces classées dans l ordre de la liste, avant de passer au guichet. PIECES A OURNIR : - une lettre explicative de demande de titre de séjour + le formulaire au verso dûment complété, datés et signés ; - un timbre fiscal de 50 euros + un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (voir ci-après) ; - 6 photographies d'identité récentes, identiques, tête nue (format 35x45 mm) ; - l original et la copie de votre acte de naissance établi par les autorités civiles de votre lieu de naissance (légalisé ou apostillé le cas échéant voir le site internet - rubriques "Les rançais et l'étranger" "vos droits et démarches" "légalisation de documents") + sa traduction en français par un traducteur interprète agréé ; - si vous êtes marié et/ou avez des enfants, l original et la copie des actes de mariage et naissance des enfants ou livret de famille + les traductions en français par un traducteur agréé + copie de la carte de séjour, pièce d identité du conjoint ; - l original et la copie des preuves de l ancienneté de votre présence en rance : au minimum 2 documents par an émanant d une administration publique (ex : préfecture, service social et sanitaire, établissement scolaire, juridiction, attestation d inscription l aide médicale d Etat, documents URSSA, ASSEDIC, Pôle Emploi, avis d imposition sauf s il n indique aucun revenu perçu en rance, factures de consultations hospitalières ) ou défaut, de nombreux documents remis par des institutions privées (bulletins de salaire, relevés bancaires présentant des mouvements, certificats médicaux ) ; - éventuellement attestations de proches avec copie de leur pièce d identité, enveloppes compostées libellées vos nom et adresse, documents personnels précisant vos nom et adresse, justifiant de votre durée de présence en rance - l original et la copie de votre promesse d embauche ou de votre contrat de travail actuel - 4 formulaires «demande d'autorisation de travail pour un salarié étranger contrat de travail simplifié», et 1 formulaire «information relative au versement par l'employeur l'office français de l'immigration et de l'intégration de la taxe due pour l'emploi d'un salarié étranger en rance» dûment remplis par l'employeur se proposant de vous embaucher, l exception de tout contrat aidé (contrat d insertion, d accompagnement vers l emploi ), procurant le SMIC mensuel minimum ; - une lettre rédigée par l employeur motivant votre recrutement et détaillant les fonctions exercées ; - un extrait jour K bis ou K ou la copie de la carte d artisan de l employeur ; - les statuts de la société devant vous employer s ils existent ; - votre curriculum vitae ou tout autre justificatif de votre qualification et de votre expérience, - les originaux et copies des diplômes, autorisations d exercice de cette activité salariée et justifiant de votre qualification; - l original et la copie des contrats de travail, bulletins de paye, virements bancaires de vos payes et certificats d emplois établis par vos employeurs depuis les 7 dernières années ou depuis l entrée en rance si elle est plus récente - si vous avez utilisé une autre identité pour travailler, une attestation de concordance d identité établie par l employeur - l original et la copie de vos justificatifs d identité avec photo - 1 enveloppe timbrée et libellée vos nom et adresse - copie du dernier bordereau de versement des cotisations, contributions sociales l organisme chargé de recouvrement ; - la copie du dernier bordereau de versement des cotisations la caisse des congés payés ; - les justificatifs des recherches effectuées par l employeur pour recruter un candidat déj présent sur le marché du travail ; - la copie des 2 dernières pages du registre du personnel ou des 3 dernières déclarations de mouvements de personnel; - la copie de la carte d identité ou du titre de séjour et du justificatif de domicile des membres de votre famille en rance avec indication du lien de parenté ; - l'original et la copie de votre passeport en cours de validité et les copies de vos passeport et visa d entrée en rance ; JUSTIICATIS RELATIS AU DOMICILE : Si vous êtes locataire : - le contrat de location établi par un organisme (OPAC, SIP, CROUS ) s il a moins de trois mois ; ou - une quittance de loyer d un organisme (OPAC, SIP, CROUS ) de moins de trois mois; - une facture d électricité, de gaz, d eau ou de téléphone votre nom, émise il y a moins de trois mois ; - un relevé bancaire, une attestation d assurance santé ou habitation de moins de trois mois ; Si vous êtes propriétaire, vous pouvez aussi produire : - l acte de propriété s il est daté de moins de trois mois ; ou - l avis d imposition sur le revenu, de taxe foncière ou d habitation émis il y a moins de trois mois ; ou Si vous êtes hébergé : - l attestation de l hôtelier et la copie de la facture du dernier mois ; - l attestation de l hébergeant datée de moins de 3 mois accompagnée de la copie de la carte d identité ou de séjour de l hébergeant et d une facture d électricité, de gaz ou de téléphone de moins de trois mois; l attestation du foyer qui vous héberge (COALLIA, ADOMA, APREMIS ) de moins de trois mois 02/01/ , rue de la République Amiens Cedex 9 Tél : Courriel :

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3 POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIIÉ Demande d'autorisation de travail tendant la délivrance : Cadre réservé l'administration Date d'arrivée l'ut-direccte : Annexe joindre (le cas échéant) : Le salarié réside : en rance l'étranger N d'inscription l'urssa ou la M.S.A. Né(e) le Type de contrat de travail durée indéterminée Date prévisible d'embauche motif du recours (voir notice par.3) : Coefficient conventionnel applicable l'emploi Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure un mois (en euros) Passée la date du le salarié ne sera pas embauché. 4 - LOGEMENT ( renseigner si l'étranger ne réside pas en rance) (Pour les étrangers qui résident hors de rance au moment de la demande) : - adresse du futur logement en rance : - nature du logement : chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre 5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre remplir par l'administration) Validité territoria Visa UT-DIRECCTE Visa OII Visa poste consulaire La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'ut-direccte et de l'oii. ait : rance métropolitaine L'autorisation de travail est accordée pour une durée de jours compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque l'étranger est soumis cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus. 1 er feuillet - exemplaire destiné l'employeur / 2 ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3 ème feuillet - duplicata / 4 ème feuillet - duplicata

4 POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIIÉ Demande d'autorisation de travail tendant la délivrance : Cadre réservé l'administration Date d'arrivée l'ut-direccte : Annexe joindre (le cas échéant) : Le salarié réside : en rance l'étranger N d'inscription l'urssa ou la M.S.A. Né(e) le Type de contrat de travail durée indéterminée Date prévisible d'embauche motif du recours (voir notice par.3) : Coefficient conventionnel applicable l'emploi Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure un mois (en euros) Passée la date du le salarié ne sera pas embauché. 4 - LOGEMENT ( renseigner si l'étranger ne réside pas en rance) (Pour les étrangers qui résident hors de rance au moment de la demande) : - adresse du futur logement en rance : - nature du logement : chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre 5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre remplir par l'administration) Validité territoria Visa UT-DIRECCTE Visa OII Visa poste consulaire La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'ut-direccte et de l'oii. ait : rance métropolitaine L'autorisation de travail est accordée pour une durée de jours compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque l'étranger est soumis cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus. 1 er feuillet - exemplaire destiné l'employeur / 2 ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3 ème feuillet - duplicata / 4 ème feuillet - duplicata

5 POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIIÉ Demande d'autorisation de travail tendant la délivrance : Cadre réservé l'administration Date d'arrivée l'ut-direccte : Annexe joindre (le cas échéant) : Le salarié réside : en rance l'étranger N d'inscription l'urssa ou la M.S.A. Né(e) le Type de contrat de travail durée indéterminée Date prévisible d'embauche motif du recours (voir notice par.3) : Coefficient conventionnel applicable l'emploi Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure un mois (en euros) Passée la date du le salarié ne sera pas embauché. 4 - LOGEMENT ( renseigner si l'étranger ne réside pas en rance) (Pour les étrangers qui résident hors de rance au moment de la demande) : - adresse du futur logement en rance : - nature du logement : chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre 5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre remplir par l'administration) Validité territoria Visa UT-DIRECCTE Visa OII Visa poste consulaire La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'ut-direccte et de l'oii. ait : rance métropolitaine L'autorisation de travail est accordée pour une durée de jours compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque l'étranger est soumis cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus. 1 er feuillet - exemplaire destiné l'employeur / 2 ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3 ème feuillet - duplicata / 4 ème feuillet - duplicata

6 POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIIÉ Demande d'autorisation de travail tendant la délivrance : Cadre réservé l'administration Date d'arrivée l'ut-direccte : Annexe joindre (le cas échéant) : Le salarié réside : en rance l'étranger N d'inscription l'urssa ou la M.S.A. Né(e) le Type de contrat de travail durée indéterminée Date prévisible d'embauche motif du recours (voir notice par.3) : Coefficient conventionnel applicable l'emploi Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure un mois (en euros) Passée la date du le salarié ne sera pas embauché. 4 - LOGEMENT ( renseigner si l'étranger ne réside pas en rance) (Pour les étrangers qui résident hors de rance au moment de la demande) : - adresse du futur logement en rance : - nature du logement : chambre appartement maison individuelle hôtellerie autre 5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE (cadre remplir par l'administration) Validité territoria Visa UT-DIRECCTE Visa OII Visa poste consulaire La loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'ut-direccte et de l'oii. ait : rance métropolitaine L'autorisation de travail est accordée pour une durée de jours compter du ou du visa consulaire postérieur lorsque l'étranger est soumis cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus. 1 er feuillet - exemplaire destiné l'employeur / 2 ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3 ème feuillet - duplicata / 4 ème feuillet - duplicata

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