Assurance de SOINS DENTAIRES

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1 Assurance de SOINS DENTAIRES Comment adhérer au programme Le Processus est très simple 1. Remplissez la demande au verso. 2. Veuillez à bien la signer. 3. Joignez-y un chèque couvrant la prime annuelle, fait à l ordre de l Association médicale du Québec. 4. Expédiez votre demande à l adresse ci-dessous : Association médicale du Québec 1000, 380, rue rue Saint-Antoine de La Gauchetière Ouest ouest Bureau bureau Montréal (Québec) H3B H2Y 4W5 3X7 O F F E R T E X C L U S I V E M E N T A U X M E M B R E S Pour présenter une demande ou obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec l Association médicale du Québec : Si vous êtes au Québec : (514) Appels sans frais : Télécopieur : (514) Courriel : ASSOCIATION MÉDICALE DU QUÉBEC La Sun Life du Canada, compagnie d'assurance-vie est membre du groupe Financière Sun Life.

2 Assurance de soins dentaires Le régime d assurance de soins dentaires prévoit deux options : Option 1 : Formule de base Option 2 : Formule complète Quelles sont les franchises? Aucune franchise ne s'applique. Quel est le pourcentage des frais remboursés? Formule de base : En ce qui a trait à tous les frais couverts, remboursement à 80 %. Formule complète : En ce qui a trait aux frais couverts reliés aux soins de base, aux soins d'endodontie et de parodontie et aux interventions chirurgicales, remboursement à 80 %. En ce qui a trait aux frais couverts reliés aux soins majeurs et aux soins orthodontiques pour les enfants de moins de 19 ans, remboursement à 50 %. Quelles sont les prestations maximales annuelles? Formule de base : 500 $ pour la première année d assurance; $ par personne pour chaque année subséquente. Formule complète : 500 $ pour la première année d'assurance; $ par personne pour chaque année subséquente; $ en tout par enfant pour des soins orthodontiques. Sur quelle base se fait le remboursement des frais dentaires? Le barème du tarif dentaire de l Association des Dentistes du Québec est utilisé pour déterminer le montant du remboursement des frais dentaires au titre des deux options. Est-ce que je peux résilier mon assurance et, par la suite, adhérer à nouveau au programme d assurance dentaire de l AMQ? Si vous mettez fin à votre assurance dentaire auprès de l AMQ à toute date de renouvellement, vous ne pourrez pas adhérer de nouveau au programme. Qui est admissible? Pour adhérer à l assurance de soins dentaires, vous devez remplir les conditions ci-dessous : être membre en règle de l Association médicale du Québec (AMQ); être âgé de moins de 65 ans; être couvert par le régime d assurance-invalidité de longue durée de l AMQ pour des prestations mensuelles minimales de $; être domicilié dans la province de Québec et étudier, et/ou pratiquer la médecine à temps plein dans cette province. 2

3 Assurance de soins dentaires Quels sont les soins couverts par l assurance de soins dentaires? Formule de base et Formule complète : 1.Soins dentaires de base Soins de diagnostic Examens buccaux Radiographies Examens de laboratoire Consultations Soins de prévention Détartrage et polissage Traitements au fluorure Conseils d'hygiène bucco-dentaire Scellants de puits et de fissures (pour enfants âgés de moins de 19 ans) Mainteneurs d espace (pour enfants âgés de moins de 19 ans) Soins de restauration Obturations (plombages argent et blanc) Tenons dentinaires Couronnes en acier inoxydable (pour enfants âgés de moins de 19 ans) Soins chirurgicaux Extractions Anesthésie Services de prothèses amovibles Réparations Regarnissage Rebasage 2.Endodontie, parodontie et interventions chirurgicales Endodontie Coiffage pulpaire et pulpotomie Traitement radiculaire (traitement de canal), apexification Traitements périapicaux Chirurgie gingivale, alvéolectomie, hémisection Extraction, obturation et réimplantation intentionnelle Soins d'urgence Parodontie Traitement non chirurgical d'une affection des gencives Interventions chirurgicales et traitements post-opératoires Rectification de l'occlusion - maximum : 8 unités de temps par année d assurance Contention temporaire Détartrage et aplanissement des racines - maximum : 8 unités de temps par année d assurance Appareils à l'exclusion des protège-dents Entretien, ajustement et réparation d'appareils - maximum : 2 fois en une année d assurance Interventions chirurgicales Dénudation chirurgicale de dents Excision de tumeurs, de kystes, de racines résiduelles ou de corps étrangers Alvéoloplastie, gingivoplastie, stomatoplastie et ostéoplastie alvéolaire Frénectomie Interventions chirurgicales et traitements post-opératoires divers, y compris la sédation Fractures, y compris l'assistance auprès d'un chirurgien dans la réduction d'une fracture (maximum : 100 $ par sinistre) Réparation de dilacération des tissus mous Anesthésie générale et sédation nécessaires pour les traitements ci-dessus 3

4 Assurance de soins dentaires Formule complète : 1. Soins majeurs Couronnes Garantie limitée aux dents qui ne peuvent être restaurées au moyen d'une obturation ordinaire du fait que les cuspides ou le bord occlusal sont très endommagés. Ponts Pendant les 12 premiers mois de la couverture, la garantie est limitée aux dents extraites en cours de couverture. Remplacements à intervalles d'au moins 10 ans (sont exclus les piliers et intermédiaires de pont en porcelaine utilisés pour des molaires). Prothèses amovibles Remplacements à intervalles d'au moins 5 ans. Le règlement initial couvre un suivi de 6 mois. Tenons dentinaires (incrustations en profondeur et de surface, couronnes et ponts) Maximum : 3 tenons par dent. Corps coulé Garantie limitée aux dents ayant fait l'objet d'un traitement radiculaire. Maximum : 1 corps coulé par dent. 2.Soins orthodontiques Pour les enfants à charge seulement, à condition que le traitement commence avant l'âge de 19 ans. Demande d assurance 1. Pour adhérer au programme d assurance de soins dentaires de l Association médicale du Québec, veuillez remplir la présente demande d assurance. ADRESSE VILLE TÉL. Formule de base - soins de base Si vous voulez la couverture familiale, veuillez remplir ce qui suit : CONJOINT : ENFANTS : Individuelle Familiale N O D ASSURANCE SOCIALE MONTANT DE LA PRESTATION MENSUELLE 2. Signez la demande d adhésion Formule complète - soins de base et soins majeurs, soins orthodontiques pour les enfants Individuelle Familiale CODE POSTAL N O DE CERTIFICAT D ASSURANCE-INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE (ILD) DE L AMQ (SIGNATURE DU CANDIDAT À L ASSURANCE) 3. Joignez à votre demande un chèque fait à l ordre de l Association médicale du Québec en règlement de votre prime annuelle Expédiez la demande à l AMQ à l adresse indiquée au recto.

5 Renseignements généraux PROGRAMME D ASSURANCE DE SOINS DENTAIRES Comment puis-je adhérer au régime? Si vous remplissez toutes les conditions d admissibilité ci-dessus, vous devez, pour adhérer au régimee, remplir la demande d adhésion cijointe et l envoyer à l AMQ, accompagnée d un chèque en règlement de votre prime annuelle. Quand l assurance entret-elle en vigueur? Si votre demande est acceptée, votre assurance entrera en vigueur le premier jour du mois suivant l approbation de votre demande. Par la suite, elle sera renouvelée le 1er mars de chaque année. Le régime prévoit-il une couverture familiale? Vous pouvez demander que l'assurance couvre votre conjoint et vos enfants à charge. Le terme conjoint s entend de votre conjoint légitime en vertu d un mariage, ou de la personne du même sexe ou de sexe opposé qui habite avec vous depuis une période ininterrompue d au moins 12 mois et qui est présentée publiquement comme étant votre conjoint. Le terme enfant à charge s entend de tout enfant non marié et de tout beau-fils ou toute belle-fille (non le gendre ni la bru), y compris tout enfant légalement adopté, qui est votre enfant ou celui de votre conjoint. Dans tous les cas, l'enfant doit être âgé de moins de 21 ans (moins de 26 ans, s'il fréquente à temps plein un établissement d'enseignement et si vous assurez entièrement sa subsistance). Aucune limite d'âge ne s'applique si l enfant est incapable de subvenir à ses besoins en raison d'une infirmité physique ou mentale. Le présent document vous donne un aperçu des avantages prévus par le programme d assurance. Il ne vous confère aucun droit, de nature contractuelle ou autre, à cet égard. Les droits aux prestations seront régis par le contrat de base établi par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. 5

6 Renseignements généraux PROGRAMME D ASSURANCE DE SOINS DENTAIRES Quand l assurance prend-elle fin? Votre assurance de soins dentaires prend fin à la moins tardive des dates suivantes : la date de la résiliation du contrat de base de l AMQ; la date à laquelle une prime échue reste impayée; le 1 er mars qui suit votre 70 e anniversaire de naissance; le 1 er mars qui suit la date de cessation de votre adhésion à l AMQ ou le jour même de cette cessation, s'il s'agit d'un 1 er mars; la date à laquelle vous cessez d être résident du Québec; en ce qui a trait à l'assurance de toute personne à charge, la date à laquelle la personne à charge cesse d'être admissible à l'assurance. Vous pouvez également adhérer aux autres programmes d assurance offerts par l entremise de votre Association : Invalidité de longuedurée Assurance-vie Frais généraux de bureau Décès et mutilation accidentels Assurance santé complémentaire 6

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