Ville de Saint-Avold FORMULAIRE D INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES. A remettre au service scolaire.

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1 Ecole : Classe : Année Scolaire 201 /201 FORMULAIRE D INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES A remettre au service scolaire. Nom de l enfant :. Prénom :.. Né(e) le / / Sexe : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESPONSABLES LEGAUX Qualité Père : Mère : Tuteur : Nom Prénom Adresse Père : Mère : Tuteur : N de Téléphone N professionnel N de portable Sté assurance :. N de contrat :.. PERSONNES A CONTACTER SI LES PARENTS SONT ABSENTS (A appeler en cas d urgence et autorisés à reprendre l enfant) Nom Prénom et : Nom Prénom et : INSCRIPTION A L ACCUEIL PERISCOLAIRE DU MATIN Les enfants sont accueillis à partir de 7h30 LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI INSCRIPTION AU TEMPS D ACCUEIL SANS REPAS Les enfants sont accueillis à partir de 11h45 à 12h15* LUNDI MARDI JEUDI VENDREDI INSCRIPTION AU TEMPS D ACCUEIL LE MERCREDI SANS REPAS Les enfants sont accueillis à partir de 11h30 à 12h15* MERCREDI (*) Cochez les cases correspondantes aux jours de fréquentation

2 INSCRIPTION A L ACCUEIL PERISCOLAIRE DU SOIR PAYANT Les enfants sont accueillis de 15h45 à 18h00. La fiche d inscription périodique est disponible sur le site de la Ville : ainsi qu au service scolaire. La facturation est établie sur la base de la fréquentation effective. Tarifs calculés selon le quotient familial : Pour les résidents de St-Avold : 2,70 / 3,00 ou 3,15 par jour Pour les non-résidents : 3,00 / 3,15 ou 3,68 par jour Une facture vous sera transmise chaque fin de mois. INSCRIPTION AUX ATELIERS PERI-EDUCATIFS Les enfants inscrits à l accueil périscolaire du soir, qui débutera le 1 er septembre 2015, pourront participer à compter du 7 septembre 2015 à des ateliers péri-éducatifs (sports, arts, culture, sciences, théâtre, musique, développement durable ) encadrés par des animateurs diplômés sans coût supplémentaire. Les fiches d inscription seront disponibles à compter du 22 juin 2015 sur le site de la Ville ou au service scolaire. AUTORISATION DE SORTIE SERVICES PERISCOLAIRES L enfant a le droit de quitter seul(e) les services périscolaires avec autorisation écrite des parents transmis au service scolaire et à l animateur. A défaut de ces renseignements, l enfant restera obligatoirement aux services périscolaires jusqu à l arrivée des personnes dûment habilitées. Nous, soussignés Responsables légaux en qualité de père, mère, tuteur, déclarons exacts les renseignements portés sur la fiche, nous engageons à respecter les modalités d inscription, de fonctionnement des services périscolaires et autorisons la Ville de Saint-Avold à prendre, le cas échéant, toutes mesures (hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date : Signature obligatoire : Père Mère Tuteur Pour tout renseignement, contactez le service scolaire à l Hôtel de Ville 36, Boulevard de Lorraine SAINT-AVOLD Ou

3 DOSSIER D INSCRIPTION AUX SERVICES PERISCOLAIRES (Pièces à joindre obligatoirement) Année scolaire : 2015/2016 Nom :. Prénom :. Ecole :. Classe : Formulaire d inscription Fiche sanitaire de liaison Attestation d assurance scolaire et extra-scolaire Un justificatif de domicile de moins de 3 mois Dernier avis d imposition (uniquement si périscolaire du soir) Les documents sont à remettre au service scolaire.

4 FICHE SANITAIRE DE LIAISON ENFANT NOM :... Prénom : GARÇON FILLE DATE DE NAISSANCE :.. Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités de l enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant) VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG Si le mineur n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical? (Si oui, nous fournir l ordonnance médicale et les médicaments prescrits dans leur boîte d origine, marquée au nom de l enfant, avec la notice). Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBEOLE COQUELUCHE VARICELLE OTITE ANGINE ROUGEOLE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU OREILLONS SCARLATINE

5 ALLERGIES : ASTHME MEDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES (animaux, plantes, pollen ) PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)..... INDIQUEZ CI-APRES LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE.. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES DENTAIRES, COMPORTEMENT DE L ENFANT, ETC PRECISEZ.. RESPONSABLE DE L ENFANT NOM.. PRENOM..... ADRESSE TEL DOMICILE TEL PORTABLE...TEL TRAVAIL... N de Sécurité Social (dont dépend l enfant) :. Obligatoire NOM DU MEDECIN TRAITANT TELEPHONE... Cochez la case correspondante OUI NON Autorise la Ville de Saint-Avold ou le responsable de l activité à publier des photographies de mon enfant ou filmer dans le cadre de ses activités, sans pouvoir exiger une quelconque contrepartie et sans que la responsabilité de la Ville de Saint-Avold ne puisse être recherchée à ce sujet. Autorise mon enfant à quitter le lieu de l activité ou lieu de rendez-vous, seul et par ses propres moyens sous mon entière responsabilité. Si non : NOMS ET PRENOMS DES PERSONNES autorisées à récupérer l enfant : lien N tél. portable..... lien N tél. portable REGIME ALIMENTAIRE PARTICULIER : (à préciser)... Je soussigné,.responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m engage à les réactualiser si nécessaire. - J autorise l enfant à participer aux différentes activités. - Je certifie qu il n a jamais fait l objet d une inaptitude totale ou partielle à la pratique des activités sportives - J autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures que nécessiterait une situation d urgence. Date : Signature :

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