TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L HEMORRAGIE ULCEREUSE. Caroline BORIE Octobre 2007
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- Hélène Rondeau
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1 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L HEMORRAGIE ULCEREUSE Caroline BORIE Octobre 2007
2 Traitement médical Remplissage vasculaire Transfusion sanguine (Hb<7g/dl) Oxygénothérapie Médicamenteux: Inhibiteurs de la pompe à protons+++ Autres molécules:anti-h2, Somatostatine Surveillance état clinique et constantes
3 Efficacité des IPP dans l ulcère hémorragique Méta-analyse 2007 (Mayo Clinic, Leontiadis) 24 essais inclus (4373 patients) comparant IPP IV ou PO vs traitement contrôle (Anti-H2 ou placebo)+/-traitement endoscopique Diminution de la récidive hémorragique (OR 0,49), du besoin de traitement endoscopique répété (OR 0,32) et de chirurgie (OR 0,61) Pas de différence significative sur la mortalité à J30 (OR 1,01) Réduction de la mortalité uniquement dans les groupes à haut risque hémorragique (Ia, b et IIa) en association au traitement endoscopique (essais asiatiques++)
4 IPP Per Os dans l hémorragie ulcéreuse Etude Khuroo (NEJM 1997) : 220 patients (26 Ia, 34 Ib, 35 IIa et 125 IIb) 110 patients Oméprazole 80mg PO pendant 5j vs 110 patients placebo SANS tt endoscopique: Récidive hémorragique à J30 :10,9% dans groupe IPP PO vs 36,4% dans groupe placebo Réduction du besoin de tt chirurgical (5,9% groupe IPP vs 44,4% groupe placebo) et de transfusion Sous-groupe IIa: 11,8% de récidive hémorragique groupe IPP PO vs 55,6% Sous-groupe IIb : aucune récidive hémorragique vs 9,8%
5 IPP Per Os dans l hémorragie ulcéreuse Etude Bleau BL (Gastrointestinal endoscopy 2002) : Caillot adhérent Après lavage de 200cc:56 malades Oméprazole 40mg PO vs traitement endoscopique (adrénaline, ablation du caillot et thermocoagulation) +IPP PO 40mg 34,3% récidive hémorragique à J30 IPP PO seul vs 4,8% traitement combiné
6 IPP IV dans l hémorragie ulcéreuse Etude LAU YL (NEJM 2000): 240 patients stade Ia,Ib ou IIa traités endoscopiquement 120 oméprazole (80mg puis 8mg/h) sur 72h vs 120 placebo puis 20mg oméprazole PO/J pour tous pendant 8 semaines Récidive hémorragique à J30 :6,7% oméprazole vs 22,5% Recours chirurgical: 3 patients oméprazole vs 9 Besoins en transfusions à 30J et durée d hospitalisation réduits dans groupe oméprazole Décès à 30J: 4,2% patients oméprazole vs 10%
7 IPP IV et Stade IIa Etude Sung JJ (Annals of Internal Medecine 2003) : 156 patients stade II a et IIb (après lavage et ablation) 78 patients: Traitement endoscopique+ipp IV (bolus 80mg puis 8mg/h pendant 72h puis 20mg/j PO) 78 patients: IPP IV seuls Récidive hémorragique à J30: 11,6% groupe IPP IV seuls vs 1,1% dans le groupe traitement combiné Groupe IIa: 9 patients/54 (16,7%) IPP IV seuls vs 0/63 si traitement combiné Réduction des besoins en Transfusions Pas de différence par rapport à la durée de l hospitalisation ou au nombre de décès
8 IPP IV et Stade IIa En pratique: préférer l association des 2 traitements Traitement endoscopique ( injections adrénaline et thermocoagulation) Traitement médical comportant des IPP IV à fortes doses (bolus 80mg puis perfusion continue 8mg/h)
9 IPP IV : Stade II b Etude Sung JJ(Annals of Internal Medecine 2003): Stade IIb: Récidive hémorragique à J30=>0/24 patients IPP IV seuls vs 1/15 (6,7%) dans traitement combiné
10 Etude de l intérêt des IPP IV à fortes doses AVANT traitement endoscopique Etude LAU JY (2007 NEJM): 638 patients 319 patients oméprazole IV (bolus 80mg puis 8mg/h) 319 patients placebo la veille de l endoscopie Puis Oméprazole PO 40mg par jour pendant 8 semaines pour tous les ulcères peptiques
11 IPP IV avant traitement endoscopique Accélération de la cicatrisation de l ulcère Hémorragie active lors de l endoscopie 12/187 groupe oméprazole vs 28/190 groupe placebo Ulcère propre: 120 vs 90 groupe placebo Stade II a II b pas de différence significative entre les 2 groupes Réduction du besoin de traitement endoscopique (19,1% groupe oméprazole vs 28,4% groupe placebo)
12 IPP IV avant traitement endoscopique Pas de différence significative entre les 2 groupes par rapport au besoin de transfusions, de récidive hémorragique, de chirurgie ou de décès à 30j Biais: tous les patients ayant eu un traitement endoscopique ont bénéficié d IPP IV 8mg/h puis 40mg PO pendant 8 semaines Exclusion des patients prenant de l aspirine au long cours
13 Un autre IPP: le Pantoprazole Efficacité démontrée dans la diminution de la récidive hémorragique par rapport aux anti-h2 203 patients ulcères stade Ia, Ib et IIa 102 patients traitement endoscopique puis Pantoprazole IV (bolus 80mg puis 8mg/h pendant 72h) vs 101 patients traitement endoscopique et placebo Récidive hémorragique à J30 : 7,8% groupe Pantoprazole vs 19,8% groupe placebo Diminution des besoins en transfusions, de la durée d hospitalisation et du besoin de traitement chirurgical Etude Zargar SA Journal Gastroenterology Hepatology 2006
14 Relais Per Os des IPP Au-delà de 3 jours IV (date d apparition de 90% des récidives hémorragiques) Risque non négligeable de récidive hémorragique à l arrêt du traitement IV Traitement PO simple ou double dose (pas de consensus) pendant 8 semaines Période idéale pour débuter un traitement éradicateur d Hélicobacter Pylori IPP et HD hautes,lesur,gcb, 2005
15 Eradication d HP Eradication=> diminution du risque de récidive à long terme A priori non indiqué dans l urgence car ne réduirait pas le risque de récidive hémorragique précoce (Shilling D., Endoscopy 2003) Conférence de consensus de 1995 Double antibiothérapie pendant 7j: Amoxicilline 1g fois 2 par jour Clarythromycine 500mg fois 2 par jour Allergie à la pénicilline: Métronidazole 500mg fois 2 par jour En association IPP double dose
16 La Somatostatine Etude comparant Somatostatine IV vs Pantoprazole IV 164 patients stades Ia, Ib et IIa après traitement endoscopique Pantoprazole: bolus 80mg puis 8mg/h pendant 48h Somatostatine: bolus 250µg puis 250µg/h pendant 48h Récidive hémorragique à J30: 17% groupe somatostatine vs 5% groupe pantoprazole Pas de différence significative par rapport au recours chirurgical ni au nombre de décès ni dans la réduction du ph gastrique (étude ph-métrique) Tsiboutis, P. Am J Gastroenterology, 2007
17 Conclusion IPP efficaces en cas d hémorragie digestive ulcéreuse IPP IV : AVANT traitement endoscopique Amélioration des conditions d examen et accélération de la cicatrisation de l ulcère Prévention de la récidive hémorragique Stade Ia, Ib et IIa :EN ASSOCIATION au traitement endoscopique
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