Uniformisons. notre communication

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1 Antibiothérapie des Pneumonies et des Pleuro-pneumopathies Uniformisons Robert COHEN notre communication CHI Créteil GRC Gemini Université Paris XII GPIP InfoVac ACTIV

2 Etiologies des pneumonies de l enfant S. pneumoniae M. pneumoniae (?) C. pneumoniae (?) S. pyogenes S. aureus H. influenzae 2

3 Rotterdam / Hopital Erasmus + maison médicale de garde : Juillet Nov patients (3 mois à 16 ans) présentant signes d infection respiratoire (sans maladie chronique) / 405 témoins asymptomatiques (chirurgie programmée) sans aucun signe respiratoire, ni maladie chronique Prélèvement oro-pharyngé puis rhino-pharyngé : PCR M. pneumoniae + culture bactérienne + sérologie ELISA M. pneumoniae + PCR virus Sujet PCR + des 2 groupes : suivi longitudinal (PCR mensuelle jusque PCR 2 fois de suite) 3

4 Prévalence des PCR positives PCR + : 16,2% des malades (IC 95% : 12,2-20,2%) (n = 85) Et 21,2% des témoins (IC 95% : 17,2-25,2%) ; p = 0,11 (n = 51) Idem pour Culture + M.pneumoniae : 1,6 % versus 1,0% ; p = 0,52 Emiel et al, Plos

5 Prévalence des sérologies positives ELISA anti-m. pneumoniae Ig M + : 9,2 % des symptomatiques vs 13,2 % ; p = 0,23 ELISA anti-m.pneumoniae Ig G + : 14,2 % des symptomatiques vs 25,1 % ; p <0,001 mais différence disparaît après ajustement sur l âge Niveau des Médianes IgM et IgG ne différaient pas entre les 2 groupes Résultats des sérologies avec un switch entre 2 sérologies successives IgM + à Ig G+ et des PCR + ne concordaient que très peu (Kappa = 0,10) Emiel et al, Plos

6 Pneumonies à pneumocoque de l enfant Un diagnostic bactériologique de certitude des pneumonies à pneumocoque est porté dans moins de 3 à 5 % des cas (quand les examens sont faits ) Examens utiles Hémoculture (s) Ponction pleurale (culture, Binax, PCR) Examens non utiles (le plus souvent) Binax dans les urines Crachats PCR sang Portage rhinopharyngé < 6 ans Personne ne connaît exactement la part du pneumocoque dans les pneumonies de l enfant 6

7 Avant les PCVs 6 sérotypes 1,3,5,7F,14,19A responsables de > 80% des cas prouvés (hémoc et/ou plèvre) Dans les 20% de sérotypes restant au moins la moitié étaient contenus dans le PCV7 6B, 6A 18C, 19F, 23F 7

8 Evolution des pneumonies en France (données ACTIV) N=2032 N=738 N=172 N=66 N=119 N=48 N=1828 N=588 N=1669 N=505 N=79 N=25 N=1281 N=1264 N=449 N=486 N=56 N=23 N=40 N=16 PrePCV13 Transition Post PCV13(1) Post PCV13(2) Post PCV13(3) Post PCV13(4) N=1503 CAP -26.0% [24.1;28.0] Hospitalized CAP -31.3% [28.0;34 N=507 N=82 N=9 Pleural effusion %[44.6;60.0] P-CAP -86.4% [75.7;93.6] Published in part in Angoulvant Clin Infect Dis A;58:918-24

9 Evolution des Pneumonies en fonction du niveau de la CRP H1N1 influenza 500 (winter 2009/2010) PCV Influenza (winter 2014/2015) CRP (mg/l) 300 < % CI 95% [7.1;17.4] n % CI 95% [4.9;14.8] >40-100< % CI 95% [5.2;13.2] 51.1% CI 95% [46.4;55.9] 50 0 Years 2009/ 2010 Number of CAP CRP performed / / / / / % 45% 45% 48% 52% 51%

10 Evolution des Pneumonies en fonction du niveau de la PCT 120 n PCT (ng/ml) < % CI 95% [0.3;9.3] 59.4% CI 95% [49.5;68.9] 20 0 Years / / / / / / PCT performed 13% 13% 13% 14% 13% 12%

11 L efficacité du PCV13 sur les pneumonies plaide pour une place du pneumocoque de : > 30% pour les pneumonies vues aux urgences > 40 % pour les pneumonies hospitalisées > 50 % pour les pneumonies avec pleurésie > 50 % pour les pneumonies avec CRP > 100mg/L et en communautaire hors urgences?? 11

12 La cible unique du traitement antibiotique des pneumonies d allure bactérienne est le pneumocoque 12

13 Sensibilité aux antibiotiques du pneumocoque 13

14 Sensibilité aux antibiotiques du pneumocoque 14

15 OK j ai compris on reste avec amoxicilline à la dose de 80 à 100 mg/kg/j Mais pour quelle durée?

16 16

17 17

18 18

19 Pneumonie d allure bactérienne Discuter Hospitalisation Terrain I. respiratoire S. infectieux Épidémiologie et résistance Amoxicilline Adulte : 1 gr x 3 Enfant : 33 mg/kg x 3 Terrain Succès Échec Aggravation Eliminer une Pleuro-pneumopathie Continuer 10 jours Macrolides Hospitalisation 19

20 Pleuro-pneumopathies Virale Mycoplasme Bactérienne (Empyème) 20

21 Etiologie bactérienne des pleuropneumopathies avant PCV 10 5 Pneumocoque 10 Staphylococcus aureus Streptocoque du groupe A 75 Autre Etude ACTIV

22 Sérotypes des pneumocoques isolés de pleuropneumopathies avant PCV7 Etude ACTIV

23 Etiologie bactérienne des pleuropneumopathies après PCV13 Etude ACTIV

24 GPIP 2016 Guide d antibiothérapie Pleuropneumopathie Cibles essentielles du traitement S. pneumoniae S. pyogenes (SGA) S. aureus meti-s (SASM) Amox ac.clav 150 mg/kg/j en 3 IVL Relais oral et durée totale en fonction de l évolution clinique 2 à 6 semaines Cefotaxime 200 mg/kg /j en 3 IVL - La ponction pleurale est nécessaire à visée de documentation bactériologique. - Du fait de la généralisation du Prevenar la résistance des pneumocoques à l amoxicilline est inferieure à 2% ne justifiant plus l utilisation des C3G en 1 ère intention. - La persistance de la fièvre au delà du 3 ème jour n est pas un signe d échec du traitement antibiotique. Avant un changement antibiotique éventuel un avis d un infectiologue est recommandé. 24

25 Décembre 2015, Hanna 2 ans, 12 Kg sans antécédent, à jour de tous ses vaccins y compris Prevenar 13, vous est amené en consultation pour : fièvre 40 C depuis 3 jours, toux, et asthénie. A l examen : Fréquence respiratoire 40, Auscultation : crépitants à droite Elle est rose et la saturation est à 98% 25

26 Une Rx de thorax a été demandée... 26

27 Elle a été mise sous amoxicilline à la dose de 100 mg/ Kg jour en 3 prises par jour. 48 heures après le début du traitement elle reste fébrile et asthénique 27

28 Que prescrivez vous? Nouvelle Rx de thorax Azithromycine Josamycine Amox-clav 28

29 Messages A cet âge 1) Pneumopathie à germe atypique rare 2) Demander une radio de thorax pour s assurer qu un épanchement pleural n est pas apparu 3) Une CRP est utile 29

30 Décembre 2015, Arthur 5 ans, sans antécédent, à jour de tous ses vaccins y compris Prevenar 13, vous est amené en consultation pour : fièvre 40 C depuis 36 heures, toux, et asthénie. A l examen : fréquence respiratoire normale, auscultation normale, mais il paraît fatigué. 30

31 Que prescrivez vous? Rx de thorax CRP micro-méthode Bilan sanguin + complet Antibiotiques 31

32 Le médecin consulté avait : réalisé une µcrp (18 mg/l) prescrit uniquement du paracétamol en cas de nécessité. Trois jours plus tard (J5 de fièvre ), Arthur : reste fébrile, tousse encore plus, est aussi fatigué, mais l examen clinique est toujours normal La CRP est à 20 mg 32

33 Que prescrivez vous? Rx de thorax CRP micro-méthode TDR grippe Antibiotiques 33

34 Une Rx de thorax a été demandée... 34

35 Que prescrivez vous? Amoxicilline Azithromycine Josamycine Pas d antibiotiques 35

36 Messages Pneumopathie probablement à germe atypique ou Virale vu l absence d augmentation de la CRP à J3 et J6 Logique de lui prescrire un macolide bien que l hypothèse virale reste la principale 36

37 Take home messages Bien que les pneumonies à pneumocoque cette bactérie reste la cible principale du traitement antibiotique L amoxicilline demeure active >98 % des souches, les macrolides 70 % En cas de persistance de la fièvre suspecter d abord et avant tout une pleuro-pneumopathie, après une infection à germe atypique 37

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