Moyens thérapeutiques en rééducation et réadaptation des troubles des fonctions cognitives de l adulte

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Marin St-Cyr
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1 Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation DIU de Médecine de Reeducation Module : Moyens thérapeutiques et MPR Reims 16 décembre 2010 Moyens thérapeutiques en rééducation et réadaptation des troubles des fonctions cognitives de l adulte P Pradat-Diehl Service MPR Salpêtrière Paris pascale.pradat@psl.aphp.fr

2 Plan Les bases physiologiques et les méthodologies de rééducation cognitive Des modèles de référence : CIF, modèles cognitifs, modèle d'apprentissages Action sur les structures anatomiques La récupération après AVC de l'aphasie Rtms et médicaments Effet cérébral de la rééducation Actions sur les structures organiques cognitives Restauration/ réorganisation/ compensation Stimulations/ apprentissage sans erreur/ métacognition

3 1er Modèle de référence : CIF Problème de santé (trouble ou maladie) Structures anatomiques Fonctions organiques Fonctions cognitives, langage Activité Participation Facteurs environnementaux Facteurs personnels Objectif : améliorer activité et participation En agissant aux différents niveaux

4 Les autres modèles Les modèles cognitifs Les modélisations de l apprentissage : comment Pour dépasser le «fait appel à» pour rééduquer le» Répétition/ stimulation/ Avec ou sans erreur Rééducation d une fonction ou programme de rééducation

5 Bases physiologiques Action sur les structures anatomiques Action sur les fonctions organiques ou psychologiques

6 Action sur les structures anatomiques : cerveau Récupération après AVC rtms Tt médicamenteux Effet cérébral de la rééducation en imagerie fonctionnelle

7 Une structure organique le cerveau 80% de l activité cérébrale est impliquée dans du cognitif Spécialisation hémisphérique et par région cérébrale -> organisation en réseaux neuronaux et participation plus large pour assurer une fonction Récupération et action sur cette récupération Prévention ou Diagnostic de la pathologie, réduction initiale des lésions secondaires

8 Récupération de l aphasie après AVC et effet de la rééducation XdB Le langage Spécialisation hémisphérique Réseaux neuronaux Récupération par l hémisphère gauche, par l hémisphère droit, par l un ou l autre, Action de la rééducation sur HD ou/et G Apport des mécanismes physiologiques d apprentissage

9 Décours temporel de l activation cérébrale (Saur et al Brain 2006) 14 patients aphasiques IRMf 2 jours 12 jours 1 an Activation H droit initiale Activation H Gauche secondaire

10 Hypothèse des rôles des 2 Hémisphère droit hémisphères Activation précoce Persistant en cas de lésions gauches sévères Discussion d un rôle défavorable à long terme du fait d une inhibition sur l hémisphère gauche Hémisphère gauche Activation plus tardive Proportionnel aux performances de langage (?) Compensation

11 Hypothèse du caractère inhibiteur de l hémisphère sain sur l hémisphère lésé -> réactivation / libération de l h lésé R TMS Stimulations magnétiques transcrâniennes répétitives Activatrices sur l hémisphère lésé Inhibitrices sur l hémisphère sain

12 Stimulations magnétiques transcrâniennes et aphasie Naeser et al : Neurocase 2005 et Brain and Language 2005 Effet prolongé 1 patiente aphasie globale, non fluente, sévère, à 6 ans de l AVC rtms inhibitrice sur Broca Droit; 20 min pendant 10j Dénomination avant 4/20, à 2 mois (7/20), à 8 mois (8/20) 4 patients Amélioration après rtms et à 2mois; maintien à 8 mois 3 patients

Utilisation de la rtms dans la rééducation de la Négligence Spatiale Unilatérale (NSU) après AVC PHRC régional 2009-2012 A Valero-Cabre, P Pradat-Diehl, P Bartomomeo, P Azouvi Stimulation du cortex

13 Utilisation de la rtms dans la rééducation de la Négligence Spatiale Unilatérale (NSU) après AVC PHRC régional A Valero-Cabre, P Pradat-Diehl, P Bartomomeo, P Azouvi Stimulation du cortex parietal controlésionnel Mécanisme d action : inhiber le cortex sain et lever l inhibition sur le cortex pariétal droit lésé Hypothèse : réduction de la NSU durable Etude randomisée contrôlée en aveugle 138 patients AVC unilatéral droit >3 mois Randomisation rtms/sham 10 séances de rtms 1Hz ou Sham Évaluation répétée jusqu à 6 mois

14 Traitements médicamenteux Activateurs ou inhibiteurs Favorisant la récupération ou la bloquant Adjuvants de la rééducation Régulateurs du comportement

15 Imagerie cérébrale et rééducation de l'aphasie

16 MTR et fonctionnement cérébral Belin et al, Neurology 1996;47: Pet scanner 7 patients aphasie non fluente Répétition simple: activation des zones homologues de l hémisphère droit. Répétition en Mélodie thérapie et Rythmique: activation du cortex préfrontal et Broca Gauche et désactivation à droite

Rééducation du langage Leger A et al, Neuroimage 2002, 174-183 IRMf 1 patient avec une apraxie de la parole et aphasie de conduction Rééducation de l apraxie de la parole

17 Rééducation du langage Leger A et al, Neuroimage 2002, IRMf 1 patient avec une apraxie de la parole et aphasie de conduction Rééducation de l apraxie de la parole Amélioration de la dénomination Activation proche de celle observée chez les contrôles Dans les aires du langage hémisphériques gauches Broca et gyrus supra marginalis (pariétal) peri lesionnel

18 Apprentissage lexical 10 Patients aphasiques 20 Sujets sains Entraînement intensif 4 semaines Étude en pet scanner dans les 2 groupes ->Amélioration de performances ->Activations frontales inférieures droites identiques dans les 2 groupes Hypothèse apprentissage plus que compensation Raboyeau, de Boissezon et al Neurology 2008

19 Cl apport imagerie cérébrale fonctionnelle Aphasie La rééducation modifie le fonctionnement des régions périlésionnelles De régions préservées dans leur fonctionnement normal

20 Lésions organiques ou physiologiques Modèles cognitifs

21 Modèles théoriques de référence Linguistiques, cognitifs etc Tt élémentaire, sensoriel-> tt complexe Rééducation «bottom-up» Rééducation «top-down» NSU Attention automatique : prismes; stimulations optocinétiques; occlusions oculaires Contrôle volontaire de l attention et de l exploration, passe par la réduction de l anosognosie Fct exécutives

22 Les moyens de rééducation et de réadaptation Répétition Stimulation Apprentissage sans erreur Multimodalité

23 Rééducation Restauration - réorganisation/ compensation et la Réadaptation? Prises en charges globales, holistiques

24 Restauration Reprise d un fonctionnement de même nature qu avant l AVC Hypothèse la fonction n est pas détruite mais non accessible, non fonctionnelle Mécanisme des rééducations par stimulation, training hiérarchisation des difficultés ex rééducation de l attention

25 Réorganisation (1) Utilisation d une autre voie pour arriver au même résultat Rééducation de la lecture. Alexie par dysfonctionnement de la voie phonologique (MP de Partz). Utilisation de la voie lexicale préservée pour compenser le dysfonctionnement de la voie phonologique Utilisation d un relais lexical A Allo estompé

26 Mot écrit Voie phonologique Analyse perceptive visuelle Voie lexicale Conversion graphème-phonème Lexique orthographique d entrée Système sémantique Buffer phonologique Lexique phonologique de sortie Production verbale

27 Compensation/ Stratégies palliatives Carnet mémoire «prothèses mnésiques» Aides à la communication code visuel Pragmatiques de communication Utilisation de la voix et des indices de couleur pour permettre la reconnaissance des personnes chez les prosopagnosiques «alarmes» des négligents gauches Il s agit de véritables techniques et non des pis aller quand rien d autre ne fonctionne

28 Mise en place d'une stratégie volontaire de contrôle Processus «top-down» NSU Prise de conscience Ancrage à gauche Orientation volontaire de l'attention à gauche renforcé par des stimulations Transfert en vie quotidienne? Capacité à mobiliser des ressources d'attention volontaire en vie quotidienne Fct Exécutives

29 Métacognition et rééducation des FE Modèle de Stuss et Benson Repris en rééducation par Kennedy et al, 2008 Connaissance de soi (Self awareness, anosognosie) Fonctions exécutives (plannification, résolution de problèmes, raisonnement) Fonctions instrumentales: mémoire, compréhension, attention, mdt

30 etacognition et activités complexes Metacognitive strategy instruction (Kennedy et al 2008) Identifier le but Evaluer la performance projetée dans cette tâche Segmenter la tâche Identifier des solutions possibles et la solution la plus adaptée Contrôler l'action (self monitoring) Pouvoir changer la stratégie si le but n'a pas été atteint

31 Modèle de Stuss et Benson Repris en rééducation par Kennedy et al, 2008 Connaissance de soi (Self awareness, anosognosie) Fonctions exécutives (plannification, résolution de problèmes, raisonnement) Fonctions instrumentales: mémoire, compréhension, attention

32 Quelles stimulations? Tous les modes de stimulation ne sont pas des rééducations efficaces. Question de l effet à long terme En dénomination, la facilitation phonologique est immédiatement efficace, à court terme les aides sémantiques sont plus utiles à long terme (Howard, Brain 1985) Négligence effet immédiat des stimulations vestibulaires sans effet à long terme effet à long terme de l adaptation prismatique??

33 Rééducation sans erreur? Rééducation «efforfull» retenir une information lue, un article de journal PQRST P(review) lire le texte Q (uestion ) identifier les points cles R (ead) relire le texte S(tate) faire le point T(est) répondre aux questions, résumé

34 Les prises en charges holistiques- programmes rééducation et réadaptation Prise en charge des aphasiques, groupe de communication, aides à la communication avec la famille, l équipe soignante Programmes Traumas Crâniens Ben Yshai, Prigatano, Levine UEROS Importance de l intervention sociale, psychologique

35 En pratique Une évaluation précède toujours la rééducation Bilan des déficiences (bilan de langage) Tient compte du délai/ accident causal de l évolutivité de la pathologie des troubles associés... Fixer des objectifs réalistes Faire un plan de rééducation Réévaluer les objectifs et le plan Professionnels concernés

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