Place de l imagerie dans les fractures de la Pars inter Articularis du sujet jeune

Transcription

1 Place de l imagerie dans les fractures de la Pars inter Articularis du sujet jeune Ronan Juglard, Eric Stéphant, Hélène Paoletti, Benoit Talarmin, Antoine Rimbot, Charles Arteaga. Hôpital d Instruction des Armées Sainte Anne. Toulon.

2 Définition Solution de continuité osseuse de la portion inter articulaire ou isthme de l arc vertébral.

3 Définition : aspect normal en imagerie

4 Epidémiologie Charnière lombo-sacrée 90% de localisation en L5 Bilatérale Parfois multiple et étagée

5 Epidémiologie N existe pas avant 5 ans ( acquisition complète de la marche ) 6% de la population générale Pas de variation selon le sexe Prédispositions familiale, ethnique et raciale ( plus rare chez les noirs)

6 Physio pathogénie Rôle de la verticalisation, en particulier de l acquisition de la lordose Rôle des éléments dysplasiques du rachis Rôle de l activité sportive

7 Physio pathogénie Rôle de la verticalisation, en particulier de l acquisition de la lordose : mise ne place d un état d équilibre dont l isthme constitue le point de rupture.

8 Physio pathogénie Rôle de l activité sportive : sollicitations extrêmes du rachis en hyperextension responsables de micro lésions isthmiques formant le lit d une fracture de fatigue, contrainte directe sur l isthme par l'alternance de flexions - extensions à l origine d une fracture aiguë (effet «coupe - cigare»). effet «coupe - cigare»

9 Plongeon (%) Lutte Lancer de poids Triathon Course à pied Voile Gymnastique Football Ski Judo Bobsleigh Cyclisme , ,6 13,8 13,6 Principaux sports à risques de lyse isthmique. Incidence en pourcentage. D après Rossi F. Radiography 2001.

10 Physio pathogénie Rôle prédisposant des éléments dysplasiques du rachis Spina bifida occulta Anomalie du plateau sacré Défaut de croissance d un mur postérieur : vertèbre trapèzoïdale Dysgénésie des articulaires inférieures Dysgénésie du disque

11 Spina Bifida

12 Dysplasie sacrée Dysplasie de L5 Dysgénésie des articulaires inférieures

13 Histoire naturelle Quatre stade : Préfissuraire (infra radiologique) Fracture Diastasis inter isthmique Pseudarthrose invétérée

14 Fracture Histoire naturelle Diastasis Pseudarthrose ( Nodule de Gill )

15 Apport de l imagerie Radiographie conventionnelle Tomodensitométrie couplée ou non à une myélographie IRM Scintigraphie

16 Radiographie conventionnelle Diagnostique Pronostique dans les formes instables Clichés dynamiques possibles Peu sensible ( diagnostic tardif au stade de pseudarthrose) Spécifique

17 Radiographie conventionnelle Profil Oblique

18 Radiographie conventionnelle Suivi évolutif des formes à risque d instabilité Index et Pourcentage de Taillard Index de Meyerding : grade 2

19 Tomodensitométrie Diagnostique Pronostique des formes instables Sensible (diagnostic précoce) Opacification intra thécale couplée Bilan des Complications

20 Tomodensitométrie Suivi d un grade 2 Lyse L4-L5 grade 1 Reconstructions volumiques et multiplanaires Névralgie

21 IRM Diagnostique Sensible Affirme la discopathie dans le bilan pré-opératoire (facteur de mauvais pronostic) Peu spécifique

22 Conflit radiculaire IRM Lyse isthmique au stade de pseudarthrose : discopathie étagée

23 Très sensible Peu spécifique Scintigraphie Rendement faible ( ne différentie pas toujours forme récente et forme ancienne ) Aspect identique en scintigraphie Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) : spondylolyse unilatérale de L5

24 Formes compliquées Le plus souvent asymptomatique, posant néanmoins la question de l instabilité : surveillance et problème d aptitude à certains emplois et sports. L évolution est imprévisible 30% de complications : Lombalgie Névralgie Spondyloptose (spondylolisthésis)

25 Formes compliquées : Spondylolisthésis Rare. Aggravé par d éventuels éléments dysplasiques. On définit 3 grades à la fois sur le glissement antérieur, à la fois sur l importance de la dysplasie associée. Les grades 2 et 3 sont de moins bon pronostic. I II III

26 Formes compliquées : Névralgie Sténose foraminale conflictuelle d origine ostéophytique Conflit radiculaire d origine discale

27 Formes symptomatiques TDM Récente Lyse isthmique Scintigraphie Compliquée Pseudarthrose Instable IRM Clichés dynamiques Traitement orthopédique Surveillance Chirurgie

28 Formes asymptomatiques Identifier les sujets à risque de grand déplacement : grades II et III.

29 Formes asymptomatiques Radiographie (mode de découverte) Clichés dynamiques Sujet à risque (grades II et III) Surveillance Inaptitude à l emploi et au sport de compétition Sujet non à risque (grade I)

30 Conclusion Anomalie fréquente et asymptomatique Non synonyme d instabilité : nécessité de déterminer des groupes à risque (grade II et III) Le bilan radiographique suffit à cette classification Chez le patient symptomatique, le scanner est l examen le plus complet