RALLYE DU PRINTEMPS DE BORDS 21 et 22 mai Demande d'engagement
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- Madeleine Nadeau
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1 21 et 22 mai 2016 Demande d'engagement Montant des droits d'engagement : Engagement de base : 295 y compris la prime d'assurance d'un montant de 105,97 (voir condition article P) Remise de 20 pour tout engagement reçu au plus tard le 29 avril 2016 (dossier complet) Les concurrents licenciés auprès de l'asa Sport Auto Océan (premier pilote licencié SAO) qui figureront sur la liste des autorisés à prendre le départ du 20ème Rallye du Printemps de Bords bénéficieront d'une remise de 50 à valoir sur leur engagement au 60ème Rallye d'automne 2016 se déroulant du 04 au 06 novembre Les droits sont doublés en cas de refus de publicité. Chèque libellé à l'ordre du SPORT AUTOMOBILE OCEAN Le chèque sera déposé en banque le lendemain de la date de clôture soit le mardi 10 mai 2016 Veuillez nous donner un n de portable pour vous joindre éventuellement pendant l'épreuve et votre mail pour vous envoyer votre heure de convocation aux vérifications administratives Ce bulletin est à retourner ENTIEREMENT complété, avant le LUNDI 9 MAI 2016 minuit (le cachet de la poste faisant foi), accompagné du montant des droits d'engagement à : SPORT AUTOMOBILE OCEAN 1 Rue Gaspard Monge LA ROCHELLE Aucun engagement ne sera accepté sans les droits d'engagement dûment réglés Les pièces à fournir avec votre demande d'engagement sont : * Photocopie de la licence du pilote et du copilote * Photocopie de permis de conduire du pilote et du copilote * Photocopie du passeport technique * La fiche speaker * Les fiches médicales du pilote et du copilote si vous avez quelque chose à signaler au médecin chef AUTORISATION du proprietaire de la voiture de course Je soussigné... propriétaire de la voiture de course, décrite au verso de la présente demande d'engagement, déclare mettre à la disposition de... ladite voiture afin de participer au 20 ème Rallye du Printemps de Bords le : signature du propriétaire
2 N GROUPE CLASSE TRÉSORIER N ROAD BOOK VÉRIFICATIONS VÉRIFICATIONS Départ Reçu le : Dossier Remis le : ADMINISTRATIVES TECHNIQUES Chèque à : à : RALLYE DU PRINTEMPS DE BORDSVirement Espèces Reçu le : Visa administratif Visa technique CONCURRENT N de portable : Téléphone PILOTE N de portable : Nationalité : Téléphone : N Permis de conduire : Date de naissance : à : Lieu de naissance : COPILOTE N de portable : Nationalité : Téléphone : N Permis de conduire : Date de naissance : Obtenu le : à : Lieu de naissance : Marque : Modèle : Cylindrée réelle : Fiche d'homologation OBLIGATOIRE VOITURE (Si autorisation du propriétaire remplir au dos) Passeport technique N N fiche d'homologation Les concurrents déclarent avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve et en accepter toutes les conditions.ils certifient être en possession de leur permis de conduire, ne pas être sous suspension de licence le jour de l'épreuve, et que les renseignements portés sur la demande d'engagement sont exacts. De plus l'équipage s'engage à respecter l'art. 6.2 du règlement concernant les heures de reconnaissances autorisées ainsi que la réglementation sur le dopage et les drogues prohibées. J'engage ma voiture conformément au règlement particulier dans le groupe et la classe S2000 Kit-Car LIRE IMPERATIVEMENT LE VERSO DE CETTE DEMANDE D'ENGAGEMENT Fait à : Le : S1600 Signature Concurrent Signature Pilote Signature Copilote FRC
3 Chers Amis Pilotes et Copilotes, Je vous demande de bien vouloir remplir cette fiche de renseignements médicaux pour nous permettre, à nous Médecins de l épreuve, d être plus efficaces en cas de nécessité. Je vous remercie et vous adresse mes meilleurs sentiments sportifs. Docteur Jean Pierre RIGOBERT Médecin Fédéral Régional CRSA POITOU-CHARENTES PILOTE / COPILOTE ( rayer la mention inutile ) NOM : PRENOM : N de course :
4 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX INDISPENSABLES NB : ne remplir cette fiche que si vous prenez un traitement depuis longtemps pour une affection ancienne ou relativement ancienne, ou si vous présentez un handicap physique (amputation ou autre) NOM : PRENOM : AGE : SEXE : Vous êtes : Pilote ou Copilote N de course si posible : 1 PRESENTEZ VOUS UN HANDICAP? OUI / NON Si oui lequel : 2 PRESENTEZ VOUS UNE MALADIE POUR LAQUELLE VOUS PRENEZ UN TRAITEMENT CONTINU? OUI / NON Si oui laquelle : Quel est votre traitement? 3 PRESENTEZ VOUS DES ALLERGIES A CERTAINS MEDICAMENTS? ANTIBIOTIQUES OUI / NON ASPIRINE OUI / NON
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