FA et Traitement Antithrombotique. Drs JF AUPETIT et B GAL Lyon le 04 novembre 2014 Hôpital Saint Joseph Saint Luc LYON

Transcription

1 FA et Traitement Antithrombotique Drs JF AUPETIT et B GAL Lyon le 04 novembre 2014 Hôpital Saint Joseph Saint Luc LYON

2 Epidémiologie The Framingham Study. Arch Intern Med. 1987; 147(9):

3 Bénéfice démontré des AVK Méta analyse de 2009 sur 9000 patients : Bénéfice des AVK sur la prévention des AVC indépendamment de l âge Bénéfice des AVK d autant plus marqué chez les patients à haut risque d AVC. Bénéfice non retrouvé pour l aspirine Van Walraven C et al. Stroke. 2009:40(4):

4 Problématique : AVK Sous prescrits Hylek et al. Stroke. 2006;37:

5 Motif de cette sous prescription : Méconnaissance des recommandations Limites liées à l utilisation des AVK: Interactions médicamenteuses et alimentaires Fenêtre thérapeutique étroite Suivi des INR Causes spécifiques au sujet âgé Chute risque hémorragique plus élevé polymédication Les NACO apparaissent comme une alternative.

6 Gestion de l anticoagulation

7 Gestion du traitement anticoagulant 2 périodes à distinguer : Autour de la cardioversion Au long cours

8 Anticoagulation et cardioversion La période qui suit le retour en rythme sinusal = période à haut risque thromboembolique Cardioversion spontanée, = Même Gestion de Médicamenteuse l anticoagulation ou par choc électrique

9 Anticoagulation et cardioversion La période qui suit le retour en rythme sinusal = période à haut risque thromboembolique Cardioversion spontanée, = Même Gestion de Médicamenteuse l anticoagulation ou par choc électrique FA > 48 H ou de début indéterminé Cardioversion après 3 semaines d anticoagulation efficace par héparine/avk Ou après ETO Anticoagulation 4 semaines minimum

10 Anticoagulation au long cours Le retour en RS ne doit pas faire arrêter les anticoagulants Dans l étude AFFIRM : comparaison contrôle Rythme versus Fréquence 75% des AVC sont dus à l arrêt des AVK après le retour en RS dans le groupe maintien en RS

11 Anticoagulation au long cours Le retour en RS ne doit pas faire arrêter les anticoagulants Risque thromboembolique de la FA paroxystique = FA permanente Stroke in paroxysmal AF Stockholm cohort of atrial Fibrillation patients suivis sur 4 ans taux de survenue d AVC superposable 26/1000 FA paroxystique 29/1000 FA permanente

12 Anticoagulation au long cours Le retour en RS ne doit pas faire arrêter les anticoagulants Risque thromboembolique de la FA paroxystique = FA permanente La poursuite du traitement anticoagulant repose sur le risque embolique du patient : Cardiopathie valvulaire Score thromboembolique de CHA2DS2 VASc

13 Evaluation risque thromboembolique Score CHADS VASc Facteur de risque Score Maximum 9 Score 2 : Anticoagulant Score = 1 : Anticoagulant ou aspirine Score = 0 : rien ou aspirine Score C Congestive HF/ LV dysfunction 1 H Hypertension 1 A Age 75 ans 2 D Diabetes melitus 1 S Stroke/TIA/Thrombo-embolism 2 V Vascular Disease 1 A Age Sc Sex category ( ie female sex) 1 Score CHADS VASc Risque annuel AVC (%) ,3 2 2,2 3 3,2 4 4,0 5 6,7 6 9,8 7 9,6 8 6,7 9 15,2 Guidelines for the management of atrial fibrillation Europace. 2010;12(10):

14 Evaluation risque Hémorragique Score HASBLED Facteur de risque Score H Hypertension 1 A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 ou 2 S Stroke 1 B Bleeding 1 L Labile INR 1 E Elderly (age > 65 years) 1 D Drugs or Alcohol (1point eaxh) 1 ou 2 Score Maximum 9 Score HASBLED Risque annuel hémorragique 0 1,13 1 1,02 2 1,88 3 3,74 4 8, ,50 Risque hémorragique élevé si score > 3 Guidelines for the management of atrial fibrillation Europace. 2010;12(10):

15 Evaluation risque Hémorragique Autres scores de risque hémorragique

16 Evaluation risque Hémorragique Autres scores de risque hémorragique

17 Place des AVK AVK > Placebo Diminution du RR de 62 % 1 AVC évité pour 32 patients traités

18 Place de l aspirine Aspirine > Placebo Diminution du RR de 22%

19 Place des AVK AVK > Aspirine Diminution du RR de 36 % par rapport a l aspirine

20 Place du clopidogrel + Aspirine INR efficace entre 2 et 3 Comparaison 75 mg Clopidogrel+ 100 mg Aspirine Versus AVK 6500 patients avec FA non valvulaire Supériorité des AVK Arrêt prématuré de l étude

21 Place des NACO RESULTATS : AVC Dabigatran : RELY : 2009 : Anti IIa directe Rivoraxaban : ROCKET : 2011 Anti Xa directe Apixaban : ARISTOTLE : 2011 Anti Xa directe

22 Etudes dans la Fibrillation Atriale RESULTATS : AVC Dabigatran : RELY : 2009 : Anti IIa directe Rivoraxaban : ROCKET : 2011 Anti Xa directe Apixaban : ARISTOTLE : 2011 Anti Xa directe

23 Etudes dans la Fibrillation Atriale RESULTATS : SAIGNEMENTS INTRACRANIENS Dabigatran : RELY : 2009 : Anti IIa directe Rivoraxaban : ROCKET : 2011 Anti Xa directe Apixaban : ARISTOTLE : 2011 Anti Xa directe

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25 CONCLUSION Les indications d anticoagulation au long cours reposent sur le risque thromboembolique du patient Tous les patients de plus de 75 ans ou avec ATCD thromboembolique doivent être anticoagulés Le retour en Rythme sinusal ne doit pas faire arrêter le traitement anticoagulant