Programme de travail Sanitaire 2015

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1 Programme de travail Sanitaire 2015 Le programme de travail 2015 du le programme triennal 2014/2016 : Prise en charge du patient Management de la qualité et de la sécurité des soins Droits et place du patient est décliné selon les axes retenus dans Au sein de chaque axe, des thèmes ont été définis, et des projets relatifs à ces thèmes sont proposés aux établissements adhérents. Les différents projets sont menés par un ou plusieurs chargés de mission du selon 4 méthodologies : Les formations ou ateliers méthodologiques sur site ou au : Ces actions concernent principalement des actions de formation sur un domaine nécessitant une mise à niveau de connaissances théoriques ou méthodologiques. Les groupes de travail au : Ces groupes seront chargés de mener une réflexion sur un projet donné et de construire les outils adéquats. La charge de travail est de 3 à 4 réunions par an plus le temps de mise en application dans l établissement. Les accompagnements individualisés : Il s agit d actions menées par les Chargés de Mission du pour aider les établissements dans la mise en œuvre d outils préalablement développés dans les groupes de travail. La mise à disposition d outils : Des outils élaborés ou actualisés par les Chargés de Mission du seront mis à disposition des établissements. D'autres outils déjà développés sont disponibles sur le site du. Pour certains projets, il est nécessaire pour le de connaître le nombre d établissements souhaitant participer. C est pourquoi nous vous remercions de compléter les Intentions de participation annexées à ce programme (Annexe 1). Pour les autres projets, le correspondant projet en cours d année. sera averti de l avancement du Certains projets proposés sont susceptibles d être valorisés dans le cadre du DPC (volet «acquisition cognitive» ou volet «analyse des pratiques») car inclus dans un programme DPC déposé par le RéQua (cf. liste en annexe 2, et catalogue des programmes DPC sur notre site Internet). Toutefois, la validation du DPC ne pourra être obtenue par un professionnel que s il participe à la fois au volet «acquisition cognitive» et au volet «analyse des pratiques» d un programme DPC du RéQua. - Programme de travail 2015 p 1

2 SOMMAIRE Prise en charge du patient Amélioration des pratiques médicales et soignantes Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes p. 5 Amélioration de la pertinence des hospitalisations sans consentement en p. 5 psychiatrie Développement de nouvelles thématiques d EPP p. 5 Mise à disposition d outils pour la mesure d indicateurs de pratiques cliniques p. 6 Développement d indicateurs de pratiques cliniques p. 6 Prise en charge médicamenteuse Audit de risques sur la prise en charge médicamenteuse p. 7 Analyse du processus «Management de la prise en charge p. 7 médicamenteuse du patient» Thérapeutiques médicamenteuses adaptées à la personne âgée p. 7 Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes en lien avec la prise p. 8 en charge médicamenteuse Education thérapeutique Elaboration du programme personnalisé du patient en éducation p. 8 thérapeutique Indicateurs pour l autoévaluation annuelle des programmes d éducation p. 8 thérapeutique Evaluation de l impact de l éducation thérapeutique p. 9 Soins palliatifs et fin de vie Mise en place et déploiement d une formation relative au droit des patients p. 9 en fin de vie Amélioration de la prise en charge des patients en fin de vie p. 9 Analyse du processus «Prise en charge et droits des patients en fin de vie» p. 10 en partenariat avec le réseau régional Soins Palliatifs Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes en lien avec les p. 10 soins palliatifs et la fin de vie Sécurité de l identification et de l identité du patient Organisation et sécurisation de l identification à toutes les étapes de la prise en charge, en partenariat avec Emosist Analyse du processus «Identification du patient à toutes lesétapes de sa prise en charge» p. 11 p. 11 Trajectoire de soins et prise en charge du patient Analyse du processus «Parcours du patient» p. 11 Analyse du processus «Management de la prise en charge du patient au p. 12 bloc opératoire» Analyse du processus «Prise en charge de la douleur», en partenariat avec p. 12 le réseau régional Douleur Analyse du processus «Prise en charge du patient aux urgences et soins non p. 12 programmés» Analyse du processus «Management de la prise en charge dans les secteurs p. 13 à risque» Définition et suivi d un projet thérapeutique en SSR p Programme de travail 2015 p 2

3 Management de la qualité et de la sécurité des soins Organisation des démarches qualité, gestion des risques et d évaluation des pratiques professionnelles «Management de la qualité et des risques» et Compte Qualité p. 13 Réflexion sur la mesure de l impact des démarches qualité et gestion des p. 14 risques Amélioration de la communication sur les démarches qualité et gestion des p. 14 risques Mesure de la culture sécurité en établissement de santé p. 14 Formation aux méthodes et outils qualité p. 14 Organisation d audits internes croisés p. 15 Évaluation des pratiques dans les fonctions managériales et logistiques Mise à disposition d EPP dans le domaine des fonctions logistiques p. 15 Mise à disposition d EPP dans le domaine du management p. 16 Analyse de processus «Qualité de vie au travail» p. 16 Indicateurs et tableaux de bord Suivi du tableau de bord régional d indicateurs Qualité et Risques p. 16 Mise en œuvre de démarches de benchmarking sur des thématiques p. 16 spécifiques Gestion des évènements indésirables Déploiement du logiciel ZenMédiQual p. 17 Club utilisateurs du logiciel ZenMédiQual p. 17 Aide à l analyse des évènements indésirables associés aux soins et à p. 17 l institutionnalisation (ERAGE) Aide à l analyse des évènements indésirables associés aux soins aux p. 18 interfaces des secteurs sanitaire, médico-social et de ville (ERAGE), en partenariat avec l ARESPA Accompagnement aux Revues de Morbi-Mortalité et Comités de Retour p. 18 d Expérience Analyse des risques a priori Analyse des risques a priori / Cartographie des risques : méthodologie et p.19 aide à la mise en place Analyse des risques liés à l hospitalisation d un résident d un EHPAD p.19 Prévention des chutes p.19 Développement durable en établissement de santé Développement Durable p. 20 Certification Formation et accompagnement à la méthodologie du «patient traceur» p. 20 Formation au Compte qualité p. 20 Retour d expériences sur la certification v2014 p. 21 Aide aux établissements à la levée des réserves et réserves majeures p Programme de travail 2015 p 3

4 Droits et place du patient Promotion de la bientraitance Formation à la promotion de la bientraitance p. 21 Evaluation de la bientraitance (enquête de pratiques) p. 22 Satisfaction du patient La satisfaction des patients en SSR p. 22 Recueil de la satisfaction des patients en SLD et en EHPAD p. 23 Droits du patient Formations de sensibilisation des professionnels aux droits des patients p. 23 Analyse du processus «Droits des patients» p. 24 Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes en lien avec les p. 24 droits du patient Réflexion sur les pratiques liées à la contention physique p. 24 Dossier du patient Analyse du processus «Dossier patient» p Programme de travail 2015 p 4

5 Axe : Prise en charge du patient Thème : Amélioration des pratiques médicales et soignantes Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes Le met à disposition des établissements des référentiels EPP «clé en main» sur une quarantaine de thématiques en plus de celles reliées à des thèmes de travail du programme (prise en charge médicamenteuse, éducation thérapeutique, soins palliatifs, logistique et management, analyse de risques, information). En complément de la mise à disposition des référentiels, le propose un accompagnement individualisé d un établissement ou d une équipe à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, et/ou analyse des données, et/ou réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande de référentiels et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. La liste complète des thématiques proposées, avec le chargé de mission responsable du projet, figure en annexe 3. Amélioration de la pertinence des hospitalisations sans consentement en psychiatrie Un groupe régional sera organisé par le RéQua afin de proposer des outils d évaluation de la pertinence des hospitalisations sans consentement en psychiatrie. Un appel à participation à un groupe de travail régional animé par et sera envoyé à tous les correspondants environ 2 mois avant la 1 ère réunion. Développement de nouvelles thématiques d amélioration des pratiques professionnelles A la demande d établissements, le développe des référentiels sur de nouvelles thématiques d amélioration des pratiques professionnelles, qui sont ensuite mis à disposition de l ensemble des établissements adhérents. L aide au développement d amélioration des pratiques professionnelles spécifiques est à adresser à ou à. Elle peut être demandée à tout moment dans le courant de l année, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Toutefois, le temps nécessaire au développement d un référentiel d amélioration des pratiques professionnelles - Programme de travail 2015 p 5

6 nécessite une anticipation des besoins. En cas de demandes trop nombreuses, le répondra aux demandes qui lui seront parvenues en premier. Mise à disposition d outils pour la mesure d indicateurs de pratiques cliniques (thématiques existantes) Le met à disposition des établissements des «Kits indicateurs de pratique clinique» sur plusieurs thématiques. Il propose chaque année aux établissements de collecter ces indicateurs, et de leur envoyer en retour un tableau de bord permettant un suivi de l évolution dans le temps et une comparaison au niveau régional. Pour chaque thématique, un calendrier de recueil des données est fixé par le en début d année. Un mail sera envoyé à tous les correspondants environ 2 mois avant la date limite du recueil pour leur rappeler le calendrier du recueil et leur demander s ils souhaitent y participer. Les thématiques existantes pour un recueil en 2015, et les dates limites de recueil et d envoi des données au sont les suivants : Thématique Pertinence du paracétamol par voie intraveineuse (2 mesures) Prise en charge et prévention de la dénutrition Prescription médicamenteuse chez la personne âgée Prise en charge de la douleur : - péri-opératoire en chirurgie ambulatoire - péri-opératoire en chirurgie conventionnelle - dans les autres services Prévention et prise en charge des escarres Prescription des CGR (partenariat avec la Cellule Hémovigilance de Franche-Comté) Date limite 28 février et 30 septembre 31 mars 30 avril 15 septembre 15 octobre 15 novembre 15 novembre 31 décembre Trois autres kits d indicateurs sont disponibles sur demande à adresser à Valentin Daucourt, mais ne donnent pas lieu à une comparaison régionale : Prise en charge de l accident vasculaire cérébral (AVC) à la phase aiguë, Prise en charge chirurgicale du cancer du rectum, Qualité des coloscopies de dépistage. Développement d indicateurs de pratiques cliniques Le développe chaque année de nouveaux «Kits indicateurs de pratique clinique» sur des thématiques en lien avec les EPP développées auparavant et les politiques locale, régionale ou nationale. En 2015, un thème sera développé : la contention physique passive. Un second thème pourra être développé en fonction des demandes des établissements. Chaque établissement peut proposer un ou plusieurs thèmes dans les intentions de participation (cf. annexe 1). - Programme de travail 2015 p 6

7 Pour chaque thématique, un appel à participation à un groupe de travail régional animé par et/ou sera envoyé à tous les correspondants environ 2 mois avant la 1 ère réunion. Thème : Prise en charge médicamenteuse Audit de risques sur la prise en charge médicamenteuse Le a élaboré un référentiel de repérage et d évaluation des points à risque critique des différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse en conformité avec la réglementation, les références de bon usage du médicament, le référentiel de certification HAS et les études sur les risques liés au médicament, dans les établissements disposant d une pharmacie à usage intérieur. La demande de référentiel et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, Juliette Vabre, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Analyse du processus «Management de la prise en charge médicamenteuse du patient» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en 2014 des groupes de travail régionaux pour développer l analyse de processus sur différentes thématiques (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). Au vu des évolutions des attendus de la HAS, le processus «Management de la prise en charge médicamenteuse du patient» pourra être complété. Un appel à participation à un groupe de travail régional animé par Juliette Vabre et Anne-Monique Cuny sera envoyé à tous les correspondants environ 2 mois avant la 1 ère réunion. Thérapeutiques médicamenteuses adaptées à la personne âgée En réponse à la problématique des prescriptions chez la personne âgée, un groupe de pharmaciens et médecins a engagé une réflexion sur les thérapeutiques adaptées en vue d établir des outils de revue de prescription chez la personne âgée (prescription de psychotropes, de médicaments à visée cardio-vasculaire ). Le groupe de travail régional, animé par Juliette Vabre, poursuivra ses travaux en 2015 et les outils élaborés seront disponibles sur le site du. - Programme de travail 2015 p 7

8 Si votre établissement est intéressé pour rejoindre ce groupe de travail, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes en lien avec la prise en charge médicamenteuse Le met à disposition des établissements des référentiels EPP «clé en main» sur plusieurs thématiques en lien avec la prise en charge médicamenteuse. En plus de la mise à disposition des référentiels, le propose un accompagnement à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, et/ou analyse des données, et/ou réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande de référentiels et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. La liste complète des thématiques proposées, avec le chargé de mission responsable du projet, figure en annexe 4. Thème : Education thérapeutique Elaboration du programme personnalisé du patient en éducation thérapeutique Le met à disposition des établissements un référentiel EPP «clé en main» sur cette thématique. En plus de la mise à disposition du référentiel, le propose un accompagnement à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, et/ou analyse des données, et/ou réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande de référentiel et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès de, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Indicateurs portant sur l autoévaluation annuelle des programmes autorisés d éducation thérapeutique Le met à disposition des établissements un «Kit indicateurs Autoévaluation annuelle pour les programmes d ETP autorisés par l ARS» pour aider les équipes à réaliser cette évaluation. - Programme de travail 2015 p 8

9 La demande du «kit indicateurs» peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès de, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Evaluation de l impact de l éducation thérapeutique Le met à disposition des établissements un guide méthodologique permettant de construire un outil de mesure de l'impact des programmes d'etp (questionnaire CAP : connaissances, des attitudes et pratiques), ainsi qu une série de questionnaires pour des programmes spécifiques : diabète, troubles bipolaires et addiction à l'alcool. Les outils élaborés sont disponibles sur le site du. Une demande d aide au développement de nouveaux questionnaires CAP peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès de, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Thème : Soins palliatifs et fin de vie Mise en place et déploiement d une formation relative au droit des patients en fin de vie Le déploie au sein de ses établissements adhérents des formations de sensibilisation des professionnels de santé et autres catégorie de professionnels de ces établissement, relatives aux droits des patients en fin de vie et aux directives anticipées. Dans le même temps, le remet à chaque participant un exemplaire du guide relatif aux droits des patients en fin de vie aux participants à la formation. Les formations sont organisées en concertation entre les correspondants des établissements et les chargés de mission responsables, Jérôme Monet et Marie- Christine Borella (contenu, nombre de sessions ). Si votre établissement est intéressé par une formation sur une ou plusieurs de ces thématiques, merci de préciser celles-ci dans le document Intentions de participation (Annexe 1). En cas de demandes trop nombreuses, le répondra aux demandes qui lui seront parvenues en premier. Amélioration de la prise en charge des patients en fin de vie Le propose aux établissements adhérents, en collaboration avec les EMSP de la région, des actions visant à améliorer la prise en charge des patents en fin de vie : - Programme de travail 2015 p 9

10 analyses d évènements indésirables associés à la prise en charge des patients-résidents en fin de vie analyses de scénarios / cas cliniques en lien avec la prise en charge des patients-résidents en fin de vie formations-sensibilisations des professionnels de santé relatives à la prise en charge des résidents en fin de vie. Les actions seront mises en œuvre par Marc Feissel, en lien avec les EMSP de la région. Analyse du processus «Prise en charge et droits des patients en fin de vie» en partenariat avec le réseau régional Soins Palliatifs Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en 2013 un groupe de travail régional en partenariat avec le réseau régional Soins Palliatifs pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). Un autre outil développé par la FORAP est également mis à disposition des établissements adhérents. La demande des outils et d une aide à sa mise en œuvre dans l établissement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès de Valentin Daucourt, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes en lien avec les soins palliatifs et la fin de vie Le met à disposition des établissements des référentiels EPP «clé en main» sur plusieurs thématiques en lien avec les soins palliatifs et la fin de vie. En plus de la mise à disposition des référentiels, le propose un accompagnement à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, et/ou analyse des données, et/ou réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande de référentiels et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. La liste complète des thématiques proposées, avec le chargé de mission responsable du projet, figure en annexe 5. - Programme de travail 2015 p 10

11 Thème : Sécurité de l identification et de l identité du patient Organisation et sécurisation de l identification à toutes les étapes de la prise en charge, en partenariat avec Emosist Le, associé au GCS Emosist (Ensemble pour la Modernisation des Systèmes d'informations de Santé et le développement de la Télémédecine en Franche-Comté), anime un groupe de travail sur l'identitovigilance secondaire (vérification de l identité tout au long de la prise en charge, en excluant la problématique de la création ou de l attribution d une identité à l entrée du patient, traitée par ailleurs). Différents outils ont été élaborés et sont mis à disposition des établissements. Le groupe de travail régional poursuivra ses travaux en 2015, animé par Juliette Vabre et Anouk Haeringer-Cholet. Les outils élaborés seront mis à disposition des autres établissements sur le site web du. Analyse du processus «Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en 2014 un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ).Un autre outil développé par la FORAP est également mis à disposition des établissements adhérents. La demande des outils et d une aide à sa mise en œuvre dans l établissement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès de Juliette Vabre et Anouk Haeringer-Cholet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Thème : Trajectoire de soins et prise en charge du patient Analyse du processus «Parcours du patient» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en 2014 un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). Au vu des évolutions des attendus de la HAS, le processus «Parcours du patient» sera complété en 2015, notamment par la déclinaison de parcours spécifiques : hospitalisation en hôpital de jour, hospitalisation en Soins de Suite et Réadaptation. - Programme de travail 2015 p 11

12 Pour cette analyse de processus, un groupe de travail régional sera mis en place, animé par Anne-Monique Cuny et Hélène Thomet. Si votre établissement est intéressé pour participer au groupe régional d analyse du processus «Hospitalisation en hôpital de jour» ou du processus «Hospitalisation en SSR», merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Analyse du processus «Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en 2014 un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). Au vu des évolutions des attendus de la HAS, le processus «Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire» sera complété en Pour cette analyse de processus, un groupe de travail régional sera mis en place, animé par Juliette Vabre et Sylvie Boucard. Si votre établissement est intéressé pour participer au groupe régional d analyse du processus «Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire», merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Analyse du processus «Prise en charge de la douleur», en partenariat avec le réseau régional Douleur Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en 2014 un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). La demande de l outil et d une aide à sa mise en œuvre dans l établissement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès d Aurélie Grillot et, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Analyse du processus «Prise en charge du patient aux urgences et soins non programmés» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le propose de mettre en place un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). Pour cette analyse de processus, un groupe de travail régional sera mis en place, animé par Hélène Thomet et. Si votre établissement est intéressé - Programme de travail 2015 p 12

13 pour participer au groupe régional d analyse du processus «Prise en charge du patient aux urgences et soins non programmés», merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Analyse du processus «Management de la prise en charge dans les secteurs à risque» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le propose de mettre en place des groupes de travail régionaux pour développer l analyse de processus sur les différents secteurs à risque (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ) : Endoscopie, Salle de naissance. Pour chaque analyse de processus, un groupe de travail régional sera mis en place, animés par Juliette Vabre, et Sylvie Boucard. Si votre établissement est intéressé pour participer au groupes régionaux d analyse du processus sur une de ces thématiques, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Définition et suivi d un projet thérapeutique en Soins de Suite et de Réadaptation Le a mis en place un groupe de travail régional pour définir des outils permettant de définir et suivre un projet thérapeutique dans les établissements de soins de suite et de réadaptation. Les outils élaborés seront mis à disposition des établissements sur le site web du. Axe : Management de la qualité et de la sécurité des soins Thème : Organisation des démarches qualité, gestion des risques et d évaluation des pratiques professionnelles «Management de la qualité et des risques» et Compte Qualité Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en 2014 un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). Un autre outil développé par la FORAP est également mis à disposition des établissements adhérents. Au vu de - Programme de travail 2015 p 13

14 l évolution des attendus de la HAS, un groupe de travail régional aura une réflexion sur le contenu de la partie 2 du Compte Qualité. Ce groupe de travail régional sera animé par Hélène Thomet et Lucie Guergen. Si votre établissement est intéressé pour participer au groupe régional, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Réflexion sur la mesure de l impact des démarches qualité et gestion des risques Le a mis en place fin 2014 un groupe de travail régional pour réfléchir à des méthodes et outils permettant de mesurer l impact des démarches qualité et gestion des risques. Le groupe de travail régional est animé par Lucie Guergen, Anne-Monique Cuny et. Les outils élaborés seront mis à disposition des établissements sur le site web du. Amélioration de la communication sur les démarches qualité et gestion des risques Le mettra à disposition de ses adhérents un outil permettant d améliorer la communication sur les démarches qualité et gestion des risques. Des formations à l outil seront dispensées en Des informations sur les modalités de participation seront envoyées en cours d année par un mail envoyé aux correspondants. Mesure de la culture sécurité en établissement de santé Le proposera en 2015, dans le cadre d un projet national conduit par la FORAP, une mesure du niveau de culture sécurité des professionnels de santé, à partir d outils validés par le projet CLARTE. Les modalités de participation à l enquête seront précisées au cours de l année 2015 par un mail envoyé aux correspondants. Formation aux méthodes et outils qualité Le propose différentes formations aux méthodes et outils Qualité et Gestion des risques. Ces formations sont réalisées au niveau régional ou éventuellement sur site. - Programme de travail 2015 p 14

15 Ces formations concernent les thématiques suivantes : Gestion des risques : 2 jours (Anne-Monique Cuny et Hélène Thomet) Audit : 1 jour (Lucie Guergen, Juliette Vabre et Anouk Haeringer-Cholet) Le nombre de sessions organisées en 2015 pour chaque thématique sera fonction de la demande des établissements. Si votre établissement est intéressé par une ou plusieurs formations, merci de préciser celles-ci et les participants pressentis dans le document Intentions de participation (Annexe 1). En cas de demandes trop nombreuses, le répondra aux demandes qui lui seront parvenues en premier. Organisation d audits internes croisés Le proposera de coordonner l organisation d audits internes croisés entre établissements de santé adhérents sur les thématiques suivantes : Mise en œuvre de parcours «Patient Traceur» Audit interne des laboratoires de biologie Le propose de coordonner l organisation d audits internes croisés entre établissements de santé adhérents. Les modalités de participation seront précisées en cours d année par un mail envoyé aux correspondants. Thème : Évaluation des pratiques dans les fonctions managériales et logistiques Mise à disposition d EPP dans le domaine des fonctions logistiques Le met à disposition des établissements des référentiels EPP «clé en main» sur deux thématiques : amélioration de la qualité de la gestion des déchets DASRI et DAOM, et amélioration de la maintenance curative. En plus de cette mise à disposition, le propose un accompagnement à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, analyse des données, réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande de référentiels et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. La liste complète des thématiques proposées, avec le chargé de mission responsable du projet, figure en annexe 6. - Programme de travail 2015 p 15

16 Mise à disposition d EPP dans le domaine du management Le met à disposition des établissements des référentiels EPP «clé en main» sur deux thématiques : la reconnaissance du personnel au travail et la prévention et la gestion de l absentéisme. La demande de référentiels et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. La liste complète des thématiques proposées, avec le chargé de mission responsable du projet, figure en annexe 7. Analyse du processus «Qualité de vie au travail» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le a mis en place en décembre 2014 un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). La demande de l outil finalisé et d une aide à sa mise en œuvre dans l établissement pourra se faire à tout moment, dès le 2ème trimestre 2015, directement auprès de et Lucie Guergen, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Thème : Indicateurs et tableaux de bord Suivi du tableau de bord régional d indicateurs Qualité et Risques Le a développé en 2009 un tableau de bord régional sur la Qualité et les Risques en établissement de santé qui a pour objectif d obtenir une meilleure visibilité sur les points clés liés à la gestion de la qualité et des risques dans les établissements de santé, et de permettre une comparaison dans le temps ou dans l espace avec d autres structures équivalentes. Un groupe de travail régional a permis de faire évoluer ce tableau de bord : ajout d indicateurs, afin de correspondre notamment aux attendus de la certification v2014 (compte qualité ). Comme chaque année, un mail sera adressé en mars aux correspondants pour leur demander s ils souhaitent participer et leur préciser dans ce cas les modalités de recueil des données. Le tableau de bord définitif est envoyé aux établissements participants fin mai ou début juin. Mise en œuvre de démarches de benchmarking sur des thématiques spécifiques - Programme de travail 2015 p 16

17 Dans le prolongement de l'élaboration d'un tableau de bord d'indicateurs Qualité & Risques, le organise des ateliers d'échanges pour développer les démarches de benchmarking. Cet atelier permet la présentation par les établissements des facteurs favorisant l'obtention de bons résultats pour quelques indicateurs ciblés, puis des échanges avec les participants. Ces ateliers de benchmarking auront notamment pour cible les indicateurs de pratique clinique développés par le RéQua. Un courrier d invitation à l atelier (aux ateliers) sera adressé aux correspondants pour les avertir de la date de l atelier et des indicateurs discutés. Thème : Gestion des évènements indésirables Déploiement du logiciel ZenMédiQual Le logiciel ZenMediQual, développé par FC-Net à l initiative du, est une application permettant de signaler les évènements indésirables survenus dans un établissement et d assurer le suivi de ces signalements. Un module permet la génération de statistiques, au niveau établissement et au niveau régional. Enfin, un module permet également la gestion des questionnaires de sortie (avec mise à jour début 2015 des fonctionnalités). Les établissements qui le souhaitent peuvent déployer ce logiciel avec l aide du chargé de mission au, Hélène Thomet. Si votre établissement est intéressé, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Club utilisateurs du logiciel ZenMédiQual La culture du signalement s'améliorant au fil des actions de sensibilisation menées dans les établissements, la montée en charge de l utilisation du logiciel dans certains établissements nécessite toujours des adaptations techniques. Un club utilisateurs, mené par le en coordination avec FC-Net, permet aux utilisateurs d échanger sur leurs pratiques, d identifier les dysfonctionnements, et de proposer des améliorations au logiciel ZenMédiQual. Les établissements utilisateurs sont prévenus des différentes réunions du club utilisateurs, animé par Hélène Thomet. Aide à l analyse des évènements indésirables associés aux soins et à l institutionnalisation (ERAGE) - Programme de travail 2015 p 17

18 L'ERAGE a été créée fin C'est une équipe de 5 personnes du représentant un équivalent temps plein. Tous les établissements de santé peuvent solliciter l'erage pour les aider à développer leur politique de gestion des évènements indésirables mais aussi les établissements médico-sociaux inscrits au -MS, les professionnels libéraux. Tout en travaillant à la constitution d'une plateforme régionale [la ] la contribution de l'erage porte sur les missions suivantes pour les établissements de santé : Poursuivre le développement de la culture des acteurs-cible régionaux par la sensibilisation et la formation à la détection, au signalement, à l'analyse des évènements indésirables et à la mise en œuvre d'actions correctrices ; Former les coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins dans le cadre de la plateforme régionale ; Apporter un appui à la demande à l analyse des évènements indésirables associés aux soins ou à l institutionnalisation ; Observer les données régionales synthétiques et anonymes pour la programmation régionale d'actions visant l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La demande de formations et/ou d accompagnements peut se faire à tout moment dans le courant de l année, auprès d un membre de l ERAGE (Anne-Monique Cuny,, Juliette Vabre, Anouk Haeringer-Cholet, Hélène Thomet), par le correspondant ou le référent ERAGE. Aide à l analyse des évènements indésirables associés aux soins aux interfaces des secteurs sanitaire, médico-social et de ville (ERAGE) en partenariat avec l ARESPA Le proposera des analyses spécifiques d évènements indésirables survenus suite à des dysfonctionnements aux interfaces des secteurs sanitaire, médico-social et de ville, afin de développer les partenariats entre ces différents secteurs. La demande d accompagnements peut se faire à tout moment dans le courant de l année, auprès d un membre de l ERAGE (Anne-Monique Cuny,, Anouk Haeringer-Cholet, Hélène Thomet), par le correspondant ou le référent ERAGE. L analyse se fera en lien avec le chargé de projet Gestion des risques du RéQua-MS (Céline Grisot). Accompagnement Revue de Morbi-Mortalité / Comités Retour d Expérience En complément de la mise à disposition d outils, le propose un accompagnement à la mise en place de RMM ou de CREX dans les établissements de santé volontaires. Cet accompagnement peut prendre la forme d une formation préalable à la mise en œuvre et/ou l animation des premières séances. - Programme de travail 2015 p 18

19 La demande de formations et/ou d accompagnements peut se faire à tout moment dans le courant de l année, auprès d un membre de l ERAGE (Anne-Monique Cuny,, Juliette Vabre, Anouk Haeringer-Cholet, Hélène Thomet), par le correspondant ou le correspondant ERAGE. Thème : Analyse des risques a priori Analyse des risques a priori / Cartographie des risques : méthodologie et aide à la mise en place Le propose un outil générique d élaboration de la cartographie des risques a priori, et propose un accompagnement pour établir la cartographie de risques d une activité à risques. La demande de l outil et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès des chargés de mission responsables du projet Anne-Monique Cuny et Hélène Thomet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Analyse des risques liés à l hospitalisation d un résident d un EHPAD Le propose de réunir un groupe de travail rassemblant des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social pour identifier les risques liés à l hospitalisation d un résident d un EHPAD en secteur MCO et/ou SSR puis à son retour, et proposer des outils permettant d améliorer le niveau de maitrise de ces risques. Un groupe de travail régional sera mis en place courant 2015, animé par Hélène Thomet en lien avec le chargé de projet Gestion des risques du RéQua-MS, Céline Grisot. Si votre établissement est intéressé pour y participer, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Prévention des chutes Le met à disposition des établissements un référentiel EPP «clé en main» sur la prévention des chutes. En plus de la mise à disposition du référentiel, le propose un accompagnement à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, et/ou analyse des données, et/ou réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande du référentiel et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. - Programme de travail 2015 p 19

20 Thème : Développement durable en établissement de santé Développement Durable Le a développé différents outils pour favoriser le Développement Durable. Ces différents outils sont mis à disposition des établissements. La demande d outils peut se faire auprès de à tout moment dans le courant de l année par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Thème : Certification Formation et accompagnement à la méthodologie du «patient traceur» La Haute Autorité de Santé développe une méthodologie d investigation des établissements dans le cadre de la certificationv2014 : le parcours «Patient Traceur». Au-delà de la visite de certification, il s agit d une méthode d amélioration des pratiques. Les formations méthodologiques seront dispensées au niveau régional. Des accompagnements à la mise en œuvre de parcours «Patient traceur» seront réalisées sur site, dans des services préalablement formés (à partir des patients de l établissement et de leurs dossiers). Si possible, des audits croisés entre établissements seront mis en œuvre. Si votre établissement est intéressé par la présentation de la méthodologie et/ou l accompagnement sur site, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Les interventions sont organisées en concertation entre les correspondants des établissements et Sylvie Boucard, Marc Feissel ou. En cas de demandes trop nombreuses, le priorisera en fonction de la date de demande et de la date prévue de la visite de certification. Si votre établissement est intéressé par la mise en œuvre d audits croisés, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Formation au Compte qualité La Haute Autorité de Santé a développé une méthodologie de suivi de la démarche d amélioration de la qualité et de gestion des risques des établissements dans le cadre de la certificationv2014 : le compte qualité. Le assurera la présentation de cet outil. - Programme de travail 2015 p 20

21 Si votre établissement est intéressé par une formation en 2015, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). En cas de demandes trop nombreuses, le priorisera en fonction de la date de demande et de la date prévue de la visite de certification. Retour d expériences sur la certification v2014 Les établissements ayant vécu la visite de certification début 2015 présenteront leur expérience en matière de préparation, d organisation et déroulement de la visite et de suivi lors d une demi-journée régionale. Si votre établissement est intéressé par ce retour d expérience, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Aide aux établissements à la levée des réserves et réserves majeures sur les thématiques en lien avec le programme du Le propose aux établissements ayant eu une réserve ou une réserve majeure lors de la certification HAS un accompagnement spécifique (aide à la formalisation et à la mise en œuvre d un plan d actions). Cet accompagnement ne pourra être réalisé que sur les thématiques en lien avec le programme de travail du (politique qualité et gestion des risques, mise en œuvre des EPP, système de signalement des évènements indésirables ). L accompagnement sera réalisé à la demande, par le chargé de mission responsable de la thématique au sein du. En cas de demandes trop nombreuses, le priorisera en fonction de la date de demande et de la date prévue de la visite de certification. Axe : Droits et place du patient Thème : Promotion de la bientraitance Formation à la promotion de la bientraitance La HAS et la FORAP (Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l Amélioration des Pratiques et organisations en santé, dont fait partie le ) ont élaboré un guide regroupant divers outils d évaluation et de promotion de la bientraitance. Ce travail a été relu et validé par les différentes Fédérations Hospitalières et l ANESM. Ces outils sont les suivants : Amélioration des pratiques de bientraitance (évaluation) ; - Programme de travail 2015 p 21

22 Regards croisés sur la bientraitance (évaluation); Autocontrôle des pratiques professionnelles (évaluation); Cartographie des situations à risque de maltraitance en établissement (cartographie); Bientraitance en situation de vie (analyses de situations) ; Cahier des charges d'appel à formations sur la bientraitance (cahier des charges) ; Modèles de charte de bientraitance (chartes). Le propose des formations à la prise en main de ces outils. Les personnes formées s engagent à relayer le déploiement dans leur propre établissement. Si votre établissement est intéressé par ces ateliers de formation (Véronique Charrier), merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1), ainsi que les participants pressentis. En cas de demandes trop nombreuses, le répondra aux demandes qui lui seront parvenues en premier. Evaluation de la bientraitance (enquête de pratiques) Le met à disposition des établissements un référentiel EPP «clé en main» sur l évaluation de la bientraitance. En plus de la mise à disposition du référentiel, le propose un accompagnement à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, et/ou analyse des données, et/ou réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande du référentiel et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, Véronique Charrier, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Thème : Satisfaction du patient La satisfaction des patients en SSR Le a élaboré des méthodes et outils permettant la mesure de la satisfaction dans les établissements de Soins de suite et de réadaptation. Un appel à participation sera adressé en juin par et aux correspondants des établissements concernés pour leur demander s ils souhaitent participer et leur préciser dans ce cas les modalités de recueil des données. - Programme de travail 2015 p 22

23 La satisfaction en SLD et en EHPAD Un groupe de travail régional réunissant des établissements médico-sociaux et sanitaires a élaboré divers outils permettant de mesurer la satisfaction en secteurs EHPAD et SLD : un questionnaire de satisfaction pour les patients et résidents, un questionnaire de satisfaction pour leurs familles ou responsables légaux, un «rapport d étonnement» après l admission. Ces outils sont à disposition des adhérents. Le groupe de travail régional poursuivra en 2015 sa réflexion pour élaborer des méthodes et outils permettant la mesure de la satisfaction d un patient/ résident non communicant. La demande des outils existants peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès. Si votre établissement est intéressé pour rejoindre le groupe régional pour élaborer des méthodes et outils permettant la mesure de la satisfaction d un patient/ résident non communicant, merci de le préciser dans le document Intentions de participation (Annexe 1). Thème : Droits du patient Formations de sensibilisation des professionnels aux droits des patients : Le déploie au sein de ses établissements adhérents des formations de sensibilisation des professionnels de santé relatives aux droits des patients. Ces formations peuvent regrouper différentes thématiques juridiques afférentes aux droits des patients, telles que ci-dessous énoncées : Personne de confiance, principes de base de la responsabilité Droit à l information et au consentement des patients avec diffusion du guide Droit des patients en fin de vie : directives anticipées, droits des patients/résidents en fin de vie Information donnée au patient suite à un évènement indésirable grave associé aux soins avec diffusion du guide. Dans le même temps, le remet à chaque participant aux formations un exemplaire des guides et outils développés pas le sur le sujet abordé lors de la formation. Les formations sont organisées en concertation entre les correspondants des établissements et les chargés de mission responsables, Jérôme Monet et Marie- Christine Borella (contenu, nombre de sessions ). - Programme de travail 2015 p 23

24 Si votre établissement est intéressé par une formation sur une ou plusieurs de ces thématiques, merci de préciser celles-ci dans le document Intentions de participation (Annexe 1). En cas de demandes trop nombreuses, le répondra aux demandes qui lui seront parvenues en premier. Analyse du processus «Droits des patients» Afin d aider les établissements à préparer les prochaines visites de certification (v2014), le relancera en 2015 un groupe de travail régional pour développer l analyse de processus sur cette thématique (identification des risques, définition d indicateurs de diagnostic et de suivi ). Un autre outil développé par la FORAP est également mis à disposition des établissements adhérents. La demande des outils et d une aide à sa mise en œuvre dans l établissement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès de Jérôme Monet et Anne-Monique Cuny, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. Accompagnements d EPP sur les thématiques existantes en lien avec les droits du patient Le met à disposition des établissements des référentiels EPP «clé en main» sur plusieurs thématiques en lien avec les droits du patient. En plus de la mise à disposition des référentiels, le propose un accompagnement à la mise en œuvre du projet (réunion de lancement du groupe de travail, et/ou analyse des données, et/ou réunion d aide à la définition d actions d amélioration). La demande de référentiels et/ou d accompagnement peut se faire à tout moment dans le courant de l année, directement auprès du chargé de mission responsable du projet, par le correspondant ou tout autre professionnel de l établissement. La liste complète des thématiques proposées, avec le chargé de mission responsable du projet, figure en annexe 8. Réflexion sur les pratiques liées à la contention physique Le souhaite mettre en place un groupe de travail régional rassemblant des professionnels des secteurs sanitaire et médico-social, afin de trouver des réponses aux problématiques posées par les pratiques de prescription et réévaluation de la contention physique en établissement. Un groupe de travail régional sera mis en place courant 2015, animé par Jérôme Monet, et Marine Ducarme. Si votre établissement est intéressé pour y - Programme de travail 2015 p 24