PREVENTION DE LA MALADIE THROMBO- EMBOLIQUE VEINEUSE (MTEV) EN PERI-OPERATOIRE QUOI DE NEUF? A. TOUDJI,

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1 PREVENTION DE LA MALADIE THROMBO- EMBOLIQUE VEINEUSE (MTEV) EN PERI-OPERATOIRE QUOI DE NEUF? A. TOUDJI, Service d Anesthésie-Réanimation EPH Kouba

2 PREVENTION DE LA MTEV EN PERI-OPERATOIRE QUOI DE NEUF? Risque thromboembolique veineux ( TEV) demeure une thematique majeure de santé publique L intérêt de la prophylaxie de la MTEV post op n est plus à démontrer MAR en 1ere ligne pour la gestion de ce risque Recommandations des sociétés savantes - ACCP (American college of chest physicians ) Guideline Britannique NICE SFAR HAS

3 PREVENTION DE LA MTEV EN PERI-OPERATOIRE QUOI DE NEUF? Recommandations de plus en plus précises : - Molécule choisie - Sa posologie - L heure de la 1ere prise - Durée d utilisation Tenant compte des facteur de risque liés : - Age, Ins. Rénale, prise de AAP, - A la chirurgie

4 METHODES CHOISIES POUR LA GRADATION DES RECOMMANDATIONS ACCP : 6 grades 1 A 2 A 1 B Recommandations 2 B suggestions 1 C 2 C 1 A : Recommandation forte 2 C : Suggestion SFAR HAS : 4 grades Grade A = Preuve scientifique établie : niveau de preuve 1 Grade B = Presomption scientifique : niveau de preuve 2 Grade C = niveau de preuve faible 3 ou 4 Grade D : accord professionnel (pas de niveau de preuve)

5 EVALUATION DU RISQUE THROMBO-HEMORRAGIQUE SOUS PROPHYLAXIE

6 EVALUATION DU RISQUE THROMBO-HEMORRAGIQUE SOUS PROPHYLAXIE A/ EVALUATION DU RISQUE TEV SOUS PROPHYLAXIE Exemple de la chirurgie orthopédique majeure Auteurs Année N Site ETV clinique % White PTH 2,8 Quinlan 5796 (10 études) PTH 1,7 PTG 1,8 Samama PTH PTG 1,8 Eriksson PTG 0,1 à 1,2 Eriksson PTH 0,3 à 0,5 Lassen PTG 0,7 à 2

7 A/ EVALUATION DU RISQUE TEV SOUS PROPHYLAXIE Exemple de la chirurgie orthopédique majeure Taux ETE clinique < 3 % pour PTH < 2 % pour PTG < 0,3 % pour EP

8 B/ EVALUATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE SOUS PROPHYLAXIE Taux d hémorragies majeures : - Etude ESCORTE : Fracture col femur 6860 FCF 1, 2 % hémorragies majeures (81 cas dont 12 décès) FdR retrouvés = Age I. Rénale Rosencher et Coll J. Thromb Haemost 2005, ; 3, Etude Re Novate : PTH 1,4 % d hémorragies majeures Eriksson BI et Coll Lancet 2007; 370 : Etude Re Model et Re Mobilize : PTG 1, 4 % d hémorragies majeures Eriksson et Coll J. Thromb. Haemost 2007, 5 :

9 C/ EVALUATION DU RISQUE THROMBO-HEMORRAGIQUE SOUS PROPHYLAXIE Le risque hémorragique est devenu sensiblement égal au risque résiduel d ETE Il existe des facteurs de risque (FDR) surajoutés de saignement - Sujet âgé > 75 ans - Poids < 50 Kg - Insuffisance rénale < 30 ml / min - Interventions chirurgicales avec larges zones mises à nu - Prise concomitante AAP F D R de saignement lie au médecin Mauvaise utilisation des anticoagulant s - Méconnaissance de la pharmacocinétique ( ½ vie, Taux, interactions,..) - Mode d élimination - Non respect des délais d injection

10 METHODES DE PROPHYLAXIE 1- Déambulation précoce : 1ere méthode, n est pas toujours possible 2- Prophylaxie mécanique 3- Prophylaxie medicamenteuse

11 PROPHYLAXIE MECANIQUE 2 TECHNIQUES : - Contention élastique graduée - Compression pneumatique intermittente (CPI) * Mollet et cuisse * Voute plantaire

12 PROPHYLAXIE MECANIQUE SFAR HAS : Ne Saurait être utilisée isolement en 1ere intention (grade A) Alternative de 1 er choix en cas de risque hémorragique CI les anticoagulants (grade A) Guideline Britannique NICE 2007 Utilisation systématique de la contention élastique chez des patients opérés ACCP 2008 : - De 1ere intention chez le patient à haut risque de saignement (grade 1 A) - Ou éventuellement en complément d une prophylaxie anticoagulante (grade 2A)

13 PROPHYLAXIE MEDICAMENTEUSE Medicaments «classiques» Antithrombotique oraux «nouveaux»

14 SCHEMA SIMPLIFIE DE L HEMOSTASE X Xa Va Plaquette activée Plaquette II IIa IIa II Fibrinogène Xa Va Endothéliocyte Fibrine VII X FT Cellule exprimant le FT

15 PROPHYLAXIE MEDICAMENTEUSE ANTICOAGULANTS CLASSIQUES AVK Héparines (HNF HBPM) Fondaparinux

16 LES ANTIVITAMINES K ( AVK) Warfarine ( Coumadine*) - Acenocoumarine (sintron*) Bloque synthèse hépatique F. II, VII, IX, X Utilisation post op : Amérique du Nord (ACCP) Reste recommandée en 1ere ligne Inconvenients - Interferences : Medicaments Aliments - Surveillance biologique (INR) - Risque hémorragique majoré : X3 Etude SACRE (chirurgie orthopédique) Sintron VS HBPM Samama et Coll : Arch.Med. 2OO : Progressivement remplacés par : HBPM Fondaparinux nouveaux antihrombotiques oraux

17 HEPARINES = HNF HBPM FONDAPARINUX Héparines Date Rapport Elimination TIH commercialisation Anti Xa / II a HNF 197O 1/1 SRE +++ HBPM Enoxaparine ,7/1 Renale + Lovenox* Dalteparine ,1/1 Rénale + Fragmine Nadroparine ,2/1 Rénale + Fraxiparine Tinzaparine 1,9/1 Rénale + Innohep Bemiparine 8/1 Rénale + Hibor* Fondaparinux 2OO2 Anti Xa Rénale 0 Arixtra*

18 MECANISME D ACTION DES HEPARINES HEPARINES (HNF HBPM ) Issues de l intestin de porc Inhibiteurs indirect de la thrombine (IIa) et / ou F Xa via l antithrombine (AT) PM = 15OOO daltons ( HNF ) 5OOO D (HBPM) HBPM = Activité anti Xa est 2 à 8 fois plus importante que activité anti II a FONDAPARINUX Inhibiteur synthétique, indirect et sélectif de F Xa via l AT Pentasaccharide : lié à l AT va de 3OO fois l activité inhibitrice naturelle de l AT sur F Xa arrêt formation thrombine (II a) Fixation : Pentasacharide AT reversible Fondarinux liberé va se lie à une autre molecule d AT

19 MECANISME D ACTION DU FONDAPARINUX

20 FONDAPARINUX (Arixtra *) ACTUELLEMENT : Le plus puissant anticoagulant injectable DEVELOPPE INITIALEMENT : Traitement - TVP et EP - SCA = Etude OASIS 5 2,5 mg dose prophylactique VS Enoxaparine dose curative Efficacité égale et par 2 du risque hémorragique Yusuf et Coll : N.Engl.J.Med 2OO6; 354 :

21 FONDAPARINUX (Arixtra *) DEPUIS : PRÉVENTION MTEV Chirurgie orthopédique puis chirurgie abdominale Dose : 2,5 mg en s/c Supêriorité sur comparateur : Enoxaparine - Efficacité meilleure - légère complications hémorragiques Turpie et Coll : arch. Intern. Med 2002; 162 : Tendance hémorragique disparaît si 1ere injection post op 6 heures et même jusqu à 24 heures Ce délai doit être impérativement respecté chez malades fragiles : -Age > 75 ans - Poids < 5O Kg - cl.créatinine = 3O 5O ml / min

22 ANTITHROMBOTIQUES NOUVEAUX ORAUX AVK : Difficile à manier HBPM : efficaces et bien tolérées mais injectables Nouveaux anti-thrombotiques - Aussi efficaces et bien tolérés que HBPM - Avantage : oraux Anti Xa direct Anti II a direct

23 ANTITHROMBOTIQUES NOUVEAUX ORAUX = ANTI Xa - Rivaroxaban ( Xarelto* ) - Apixaban RIVAROXABAN : AMM Européenne 3O sep. 2OO8 Inhibiteur direct, competitif, reversible et specifique du FX a Indications - Prévention MTEV en chirurgie orthopédique ( PTH PTG ) - Etudes phase III : SCA - FA Dose : quotidienne unique de 1O mg per os (4O à 12O Kg) sans surveillance biologique 1 ere dose : 6 à 1OH après opération

24 Anti Xa oral : RIVAROXABAN ( Xarelto*) CAS PARTICULIERS : Insuffisance rénale : - Modérée ( C. creat : 3O à 5O ) : pas d ajustement des doses - Sévère (Cl, créat : 15 à 29 ) : prudence - Très sévère ( Cl. créat < 15 ) : CI Age > 65 ans : Pas d ajustement des doses Poids extrêmes (< 5O Kg > 12O Kg ) : pas d ajustement des doses Insuffisance hépatique Prudence si cirrhotique ou insuffisance hépatique modérée (Child Pugh B) Femme enceinte : CI

25 Anti Xa : APIXABAN Inhibiteur direct, reversible, specifique du F. Xa Elémination originale - 25 % rénale - 75 % Metabolisme hepatobiliaire et excrétion intestinale Indications - Prophylaxie et traitement (études phase III) MTEV FA

26 ANTITHROMBOTIQUES NOUVEAUX ORAUX ANTITHROMBINE (ANTI IIa) Ximegalatran (Exantra *) - Efficace pour traitement et prophylaxie de la MTEV et FA - Retiré du marché pour toxicité hépatique Dabigatran ( Pradaxa*)

27 DABIGATRAN AMM EUROPEENNE MARS 2OO8 Inhibiteur direct, synthétique, compétitif réversible de la thrombine ( II a) libre et fixée à la fibrine Indications : - Prévention MTEV en chirurgie orthopédique ( PTH PTG) - Etudes phase III : Traitement TVP EP FA Dose quotidienne unique sans surveillance biologique Dose initiale : 1 4 heures après fin opération

28 DABIGATRAN AMM MARS 2OO8 EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE L AMM validée pour 2 doses : - 22O mg /j Patients de 4O à 12O Kg - 15O mg /j Patients fragiles - > 75 ans - Insuffisance rénale moderée Cl. Creat : 3O 5O Ml /min - Amiodarone Contre indications - Femme enceinte - Quinidine - I.R sévère (Cl.creat < 3O ml / min) - Insuffisance hépatique (non recommandée) Facteur limitant : vomissements post op

29 ALR ET ANTICOAGULANTS ( AC)

30 ALR ET ANTICOAGULANTS ( AC) ALR largement utilisée chirurgie en chirurgie orthopédique et traumatologique Etude récente : 8000 opérés chirurgie orthopédique - Rachi et / ou peri : 53 % - AG seule : 28 % - AG + ALR périphérique : 19 % N. Rosencher : AFAR 285 ( 2009) R 317 AVANTAGES DE L ALR - Amélioration analgésie post op - Meilleure rééducation COMPLICATIONS : - Peri-Rachi : Hématome perimedullaire - Bloc périphérique profond : Hématome retro-peritonéal - Bloc tronculaire superficiel

31 ALR ET ANTICOAGULANTS INCIDENCE HEMATOME PERIMEDULLAIRE A partir des cas déclarés - 1 / perianesthésies - 1 / rachianesthésies Tryba M et Coll : Anasthesiol Intensimed, 1993; 28 : La majorité des accidents sont associés à une alteration de l hémostase : - Thrombopenie - Coagulopathie - Utilisation medicaments Risque d hématome perimedullaire en presence d HBPM : - 1 / 3000 après Peri continue - 1 / après rachi anesthésie Schroeder : Reg. Anesth Pain Med 1998 : 23 ( Suppl 2) : 183-9

32 ALR ET ANTICOAGULANTS ALR ne constitue pas une technique efficace de prévention de la MTEV Nécessité d une prévention médicamenteuse ALR ne contre indique pas l utilisation des AC nécessite de respecter les règles d utilisation - Horaire de réalisation de l ALR - Horaire d administration des AC - Horaire de retrait du cathé Nécessite de connaître la pharmacocinétique des AC Nécessite d assurer une surveillance neurologique post -op

33 ALR ET ANTIGOAGULANTS A/ AGENTS ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Aspirine ou AINS : Conférence d Expert «AAP en peri opératoire» SFAR 2001 «Pas de CI à l utilisation pre et post op d aspirine ou AINS à ½ vie courte lors de la réalisation d une ALR centro medullaire à condition de preferer la rachi à ponction unique à la peri avec cathéter et que le patient n est reçu aucun traitement AC» (grade E) Clopidogrel : ALR est déconseillée (avis d expert)

34 ALR ET ANTICOAGULANTS B/ HBPM 1/ HBPM à dose préventive : Recours fréquent de l ALR en chirurgie orthopédique Préférable de commencer la prophylaxie de la MTEV en post-op (grade B) Si HBPM dose préventive en pre-opératoire (Ex : Fracture col femur differée) ALR centromedullaire : 12 H après inj, idealement 24 heures (grade C) 1ere dose post op - 6 8h après fin de la chirurgie - 24h si ponction traumatique Retrait catheter : 10 12h après dernière injection si I. rénale moderée : retrait 20 H après dernière injection Conférence consensus américain : Horlocker T T et Coll : Anesthe. Pain Med 2003; 28 :

35 ALR ET ANTICOAGULANTS 2/ HBPM à dose curative ALR est réalisée : 24 h après dernière injection Dans ce cas préférer : Rachi ou AG (évaluer rapport bénéfice / risque ALR VS AG)

36 ALR ET ANTICOAGULANTS Proposition de schéma d administration des AC et du retrait du cathéter de péridurale basée sur la pharmacocinétique (1/2 vie Tmax) HBPM Fondaparinux Dabigatran Rivaroxaban 1ere dose après fin opératoire 6 8H 6H 4H 6 8H Retrait cathé apès dernière prise 10 12H 36H 36H 18 20H Dose suivante après retrait 4-8H 12H 12H 4-6H N. Rosencher et Coll : Anesthesia : 2007; 62 ( 11)

37 PREVENTION MTEV CHEZ LES PATIENTS TRAITES PAR AGENTS ANTI AGREGANTS PLAQUETTAIRES (AAP)

38 PREVENTION MTEV CHEZ LES PATIENTS TRAITES PAR AAP Transition épidemiologique : - Esperance de vie : opérés agés > 65 ans - Nb coronariens traités par AAP ( aspirine + clopidogrel Prevention II aire ( SCA, IDM, AVC, Stent ) Période post op - Inflammation et hypercoagulabilité Fibrinolyse - Risque thrombotique artérielle : mortalité cardio-vasculaire 1ere cause de mortalité à 3 mois après PTH Mandilla CB et Coll : Anesthesiology; 2002, 95 (5) :

39 PREVENTION MTEV CHEZ LES PATIENTS TRAITES PAR AAP Le patient sous AAP est exposé à 2 risques - Thrombotique si arrêt AAP - Hémorragique si maintien Discussion : balance bénéfice / risque - Pas de recommandations fortes - Décision collégiale : cardiologue, chirurgien, MAR

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41 Conduite à tenir vis-à-vis du traitement AAP 2 types de patients : - Opérés à risque cardio-vasculaire : Angor, IDM, AVC, AOMI, - Opérés porteurs de stents Le risque de survenue d événements cardio-vasculaires graves à l arrêt de l aspirine est : - X par 3 chez le 1 er Groupe - X par 90 chez les malades porteurs de stents Selon une meta-analyse portant sur patients Biondi Zoccai et Coll : Eur.Heart J. 2006; 27 :

42 Conduite à tenir vis-à-vis du traitement AAP A/ Patients porteurs de stents - Préférable d opérer sous aspirine (avis d experts) - Discuter avec le chirurgien surtout lorsque l hémostase chirurgicale est difficile - Reprendre les AAP le plus précocement possible en post op

43 Conduite à tenir vis-à-vis du traitement AAP B/ Les autres patients à haut risque cardio-vasculaire : Si les AAP sont interrompus il faut prévoir une interruption de : - 3 j pour l aspirine - 5 j pour le clopidogrel Reprendre les APP le plus précocement possible en post op. Dose de charge : - Aspirine : 250 mg puis 100 mg /j - Clopidogrel : 300 mg puis 75 mg /j Prévoir en post op : - Surveillance continue segment ST - Dosage Tn Ic / 12h Haut risque de nécrose myocardique aigue P.Coriat in. JEPU 2009 ;

44 PREVENTION DE LA MTEV DES PATIENTS SOUS AAP L interêt de la prophylaxie des ETE n est plus à démontrer - Association : AAP + Anticoagulants risque hémorragique - Site opératoire - Autres organes ( Digestif, œil, cerveau ) Questions posées : - Quand débuter l anticoagulation préventive en post opératoire? - Existe-il des alternatives aux HBPM?

45 PREVENTION DE LA MTEV CHEZ DES PATIENTS SOUS AAP QUAND DEBUTER L ANTICOAGULATION POST OP Démarrage différé : quelques heures le lendemain ou dans quelques jours Une fois que le risque hémorragique est jugée acceptable par l équipe médico-chirurgicale Le démarrage différé n augmente pas l incidence des ETE veineux Etude Flextra (chirurgie orthopédique majeure) Injection Fondaparinux 8H après fin opération VS inj. différée le lendemain Pas d des ETE Colwell et coll : J. artheropolasty, 2006; 21 : 36-45

46 PREVENTION DE LA MTEV CHEZ LES PATIENTS SOUS AAP ALTERNATIVES AUX HBPM EN POST-OP A - Aspirine B Moyens mécaniques

47 PREVENTION DE LA MTEV CHEZ LES PATIENTS SOUS AAP ALTERNATIVES AUX HBPM EN POST-OP A) ASPIRINE : permet-elle de s affranchir des anticoagulants? SFAR HAS 2005 : En chirurgie orthopédique majeure (PTH, PTG, FH), l aspirine ne peut être considérée comme une mesure prophylactique du risque TEV ( grade B) ACCP 2008 : Ne pas utiliser l aspirine seule comme agent de prévention des ETE veineux quelque soit le groupe de patients (grade 1 A) AU TOTAL : L aspirine prescrite en prévention II aire d une maladie artérielle nécessite d être associée à d autres moyens de prévention de la MTEV.

48 PREVENTION DE MA MTEV CHEZ LES PATIENTS SOUS AAP ALTERNATIVES AUX HBPM EN POST-OP B- MOYENS MECANIQUES DE PREVENTION SFAR HAS 2005 = grade A ACCP 2008 : grade 1 A Alternative de 1 er choix lorsqu il existe un risque hémorragique élevé ou une CI au traitement antithrombotique médicamenteux surtout en chirurgie orthopédique majeure (PTH PTG FCF) Problèmes posés : Durée Tolérance compliance? Coût

49 PREVENTION MTEV ET TRAITEMENT PAR AAP Nb de patients opérés sous AAP Priorité à la prévention de la Thrombose artérielle Mortalité peri-op de causes cardio-vx est plus élevée Tendance actuelle : Limiter voire interdire l arrêt des AAP en cas de chirurgie Si arrêt des AAP en pré-op Aspirine : 3j Clopidogrel : 5 j Reprise post-opératoire immédiate des AAP Différer le démarrage des anticoagulants en post-op L aspirine ne saurait se substituer aux AC pour la prévention de la MTEV Les contentions mécaniques semblent indiquer en 1ere intention

50 DUREE DE LA PROPHYLAXIE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE (PTH-PTG-FCF) * SFAR HAS PTH HBPM jusqu au 42eme jour post op (grade A) -PTG : -FH : Une prescription systématique d HBPM au-delà du 14eme jour post op n est pas recommandée (grade B) Une prescription au-delà du 14eme jour à envisager si FDR surajoutés d ETE (grade B) prophylaxie par Fondaparinux ou HBPM jusqu au 35eme jour post op (grade A)

51 DUREE DE LA PROPHYLAXIE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE MAJEURE (PTH-PTG-FCF) * ACCP 2008 : -PTH : Extension de la prophylaxie au-delà du 10eme jour et jusqu au 35eme jour (grade 1A) avec HBPM (grade 1B) or Fondaparinux (grade 1C) -PTG: Extension la prophylaxie au-delà du 10eme jour et jusqu au 35emejour (grade 2B) avec HBPM, AVK ou Fondaparinux (grade 1C) -FH : Extension de la prophylaxie au-delà du 10eme jour jusqu au 35eme jour (grade 1A) avec Fondaparinux (grade 1A) ou HBPM (grade1c) ou AVK (grade 1C)