Chantier Loisirs Jeunes Réservé à la Caf et à la MSA. N de dossier :... Porteur :.. CEJ Territoire :.. Fonds Locaux

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1 Chantier Loisirs Jeunes 2016 Réservé à la Caf et à la MSA N de dossier : Porteur :.. CEJ Territoire :.. Fonds Locaux

2 DEMANDE DEPOSEE (COCHER LES CASES CORRESPONDANTES) par l association (nom et adresse) par la collectivité locale (nom et adresse) Dans le cadre d un contrat enfance jeunesse (CEJ) Votre projet "Chantier Loisirs Jeunes" est-il inscrit au plan d actions d un CEJ? oui non Si oui, avis de la collectivité locale ayant la compétence de la politique jeunesse : Cachet et signature de la collectivité locale Vacances de février et/ou week-ends entre février et vacances de Pâques Vacances de Pâques et/ou week-ends entre Pâques et vacances d été Vacances d été et/ou week-ends entre vacances d'été et vacances de Toussaint Vacances de Toussaint et/ou week-ends entre vacances de Toussaint et vacances de Noël Vacances de Noël Dépôt des projets 15 décembre février mai er septembre novembre 2016 Réponse Caf Mi-février 2016 Début avril 2016 Mi-juin 2016 Début octobre 2016 Début décembre 2016 POUR TOUT RENSEIGNEMENT COMPLEMENTAIRE, CONTACTEZ : Caf du Tarn MSA Midi-Pyrénées Nord Marie-Françoise Béral, tél : Florence Lapeyre, tél : action-sociale.cafalbi@caf.fr ass_techniciennes81.grprec@mpn.msa.fr 67 avenue Maréchal Foch CS ALBI Cedex 9 14 rue de Ciron ALBI Page 2

3 1. LE PROJET D ANIMATION Intitulé :.. Pourquoi avez-vous choisi de réaliser cette action? Il concerne 1 groupe de. jeunes de 13 à moins de 19 ans (1).. de 19 à 20 ans.. (1) Moins de 19 ans : jeunes nés en 1998 et après. Provenance géographique des jeunes (quartier, commune, canton ) : Initiateurs du projet :... Objectifs :..... Niveau d implication des jeunes prévu : ETAPES DE L ACTION PHASES IMPLICATION DES JEUNES (2) Elaboration Préparation Réalisation Evaluation / bilan Pour l écriture du projet Pour la recherche de partenaires Pour la recherche de financements Autres. Pour la partie chantier Pour la partie loisirs Pour les actions d autofinancement Autres Pour la partie chantier Pour la partie loisirs Pour les actions d autofinancement Pour le suivi financier Pour la communication Autres Avec les familles Avec les partenaires Avec les participants Autres (2) Cochez la case si les jeunes ont été impliqués à la phase du projet et précisez la nature de cette implication. Lien avec les autres acteurs jeunesse du territoire : existant inexistant La cohérence et la complémentarité de votre projet avec l action jeunesse du territoire sont-elles recherchées? oui non.... Page 3

4 2. "ACTION D UTILITE SOCIALE" Domaine d activité et description du chantier :. Précisez l intérêt que cette action soit conduite avec des jeunes, et ce que vous prévoyez pour valoriser leur implication :.. Lieu (préciser le lieu exact) :. Dates : Durée (préciser journées entières ou demi-journées) :.. Encadrement technique (nom et prénom, statut et nature de l intervention) (1) :.... Critères d évaluation : (1) Indiquez le personnel strictement lié à la réalisation du chantier (intervenants techniques). Page 4

5 3. "LOISIRS ET ANIMATION DU PROJET" PARTIE "LOISIRS" Domaine d activité et description : Moyen de transport (précisez : car, SNCF, véhicule personnel ) :. Hébergement (précisez : camping, hôtel, centre de vacances ) : A ce titre, une déclaration doit être faite au préalable auprès des services de la DDCSPP. Lieu :. Dates : Durée :. (Préciser journées entières ou demi-journées) Encadrement des loisirs (nom et prénom, statut et diplôme) :.... Critères d évaluation :... PARTIE "ANIMATION DU PROJET" Cette partie correspond aux temps de préparation, de suivi et d évaluation du projet, ainsi qu à l encadrement pédagogique de la partie "chantier" Encadrement (nom et prénom, fonction, statut et diplôme) : A.., le Nom : Agissant en qualité de. Signature MERCI DE JOINDRE TOUT DOCUMENT UTILE A LA COMPREHENSION DE VOTRE PROJET Page 5

6 4. LE BUDGET PREVISIONNEL Achats DEPENSES CHARGES Chantier (1) Loisirs et animation du projet (2) Alimentation. CAF (subvention) RECETTES PRODUITS Matériel, outillage Matières (premières, matériaux)... Plafond = 22 par jour de chantier et par jeune dans la limite de 50% du budget loisirs Autres achats (à détailler)... MSA (subvention) Chantier (1) Loisirs et animation du projet (2).. Charges externes COLLECTIVITE(S) LOCALE(S) (à préciser) Location, hébergement Location matériel Location véhicule Electricité, eau, chauffage.... PARTICIPATION FAMILLES Assurances Plafond = 15 par jour de loisirs.... et par jeune.. Documentation... PARTICIPATION JEUNES (à préciser) Publicité... Transport.... Téléphone... PARRAINAGE (à préciser) Frais postaux... Apport financier.... Divers (à détailler) CONSEIL GENERAL Impôts et taxes.. DIRECT. DEPART. DE LA COHES. SOC. ET DE LA PROT. DES POP. Charges de personnel Dispositif Ville-Vie-Vacances (VVV). Personnel association.. FONDS PROPRES Charges financières Charges exceptionnelles SOUS-TOTAL CHARGES AUTRES (à préciser)... SOUS-TOTAL PRODUITS... Concours gratuits / parrainage (apport en nature) Origine des concours gratuits Personnel mis à disposition par.... Matériel mis à disposition par. Matériaux mis à disposition par. Autres mises à disposition Par. Par. Personnel mis à disposition par.... Matériel mis à disposition par. Matériaux mis à disposition par. Autres mises à disposition Par..... Par... SOUS-TOTAL AUTRES CHARGES.. SOUS-TOTAL AUTRES PRODUITS TOTAL CHARGES.. TOTAL PRODUITS.. (1) Charges et produits strictement liés à la réalisation du chantier (matériel / intervenants techniques). (2) Charges et produits liés à la préparation, l encadrement pédagogique, le suivi du projet, ainsi que l intégralité des charges de la phase "loisirs". Je certifie exactes les informations contenues dans cette fiche. A Signature du responsable légal Le Page 6

7 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ASSOCIATION Désignation officielle et complète de l association : Adresse du siège social de l association : Date de déclaration au J.O : Préciser le cas échéant, la Fédération à laquelle l association est rattachée :.. Personne chargée du projet :. Numéro de téléphone : U.R.S.S.A.F Lieu d immatriculation : N d immatriculation :.. PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER Les statuts de l association, La liste des membres du conseil d administration. COLLECTIVITE LOCALE Description (municipalité, communautés de Communes, S.I.V.O.M ) : Adresse : Service et n de téléphone de la (des) personne(s) chargée(s) du projet : Page 7

8 CHANTIER LOISIRS JEUNES? UN PROJET D ACTION PENDANT : Les vacances scolaires de février et/ou de Pâques et/ou d'été et/ou de Toussaint et/ou de Noël Les week-ends entre les vacances scolaires de l'année MONTE PAR UNE ASSOCIATION OU UNE COLLECTIVITE LOCALE Avec des jeunes et pour des jeunes de 13 à 20 ans Comprenant une partie action d utilité sociale et une partie Loisirs Page 8