Douleur = Evénement neuropsychologique (e motion = sensation) La de finition le gitime toute plainte algique

Transcription

1 Douleur «Expe rience sensorielle et e motionnelle de sagre able lie e a une le sion tissulaire existante ou potentielle ou de crite en termes d une telle le sion» (IASP)

2 Douleur = Evénement neuropsychologique (e motion = sensation) La de finition le gitime toute plainte algique Elle ne refléte qu en partie les diffèrents facteurs implique s dans l expression algique Elle ne s applique pas au nouveau-ne

3 La douleur : un mal re pandu La douleur est au cœur de l existence humaine et aucun de nous n y e chappe 80 % de la population connait un proble me de douleur verte brale au cours de sa vie 29 % : maux re pe titifs 17 % : migraineux 57 % des patients atteints de cancer pre sentent des douleurs dont 30 % ne recevant pas de traitement + 80 % ont des douleurs a l arrive e dans les services d urgences

4 Un des premiers motifs de cs : 31,7 % ( franc ais) pre sentent des douleurs chroniques et pour 19,9% ( ) elles sont d intensite mode re es a intenses (75% de patients de moins de 65 ans) Etude observationnelle des patients atteints de douleurs neuropathiques dans les structures de Traitement de la Douleur en France SEFTD, mai-juin 2007, (1410 patients, 88 structures).

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7 Douleurs par excès de nociception La nociception repre sente le signal d alarme Douleur due a une stimulation excessive des nocicepteurs Physiopathologie : Naissance en pe riphe rie des messages nociceptifs Transmission vers les structures centrales Sémiologie : Douleur inflammatoire Manoeuvre déclenchant la douleur Continue ou intermittente, d intensite variable, de localisations diverses Traitement : Antalgiques et blocs nerveux pe riphe riques

8 Douleurs neuropathiques Douleur due à une altération totale ou partielle du système nerveux périphérique ou central : -Dysfonctionnement du système nerveux -Fond douloureux permanent ou non (brûlures, arrachements) + paroxysmes douloureux (décharges électriques, élancements) + troubles de la sensibilité ( hypoesthésie au tact, à la piqûre et hyperesthésie avec allodynie) -Compressions nerveuses : syndrome du canal carpien, radiculaire, désafférentation périphérique -Amputation, zona, diabète, désafférentation centrale -Séquelles d'avc (syndrome thalamique) compression Traitement : - Antidépresseurs et anti-épileptiques, techniques de neurostimulation

9 Douleurs idiopathiques et psychogènes Rien de pre cis ne permet d expliquer la douleur bilan clinique et para clinique ne gatif Douleurs idiopathiques : Me canisme physiopathologique imparfaitement e lucide Facteurs psychopathologiques Conversion hyste rique Somatisation d'un de sordre e motionnel Hypocondrie Mais le patient souffre réellement

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11 Evaluation clinique Importance et difficultés du premier contact Le soignant doit : Faire preuve d'empathie Être disponible Savoir expliquer que les causes ne sont pas univoques

12 Composante sensori-discriminative «coup de marteau» Elle décrit le stimulus nociceptif Il s agit de : La localisation La nature L intensite La durée /03/2016

13 Composante cognitive «coup frappé à la porte du passé» «Processus mentaux susceptibles d influencer la perception douloureuse et son expression» Façon dont le patient se représente : 1 3 La cause de sa douleur Son attitude vis-à-vis de sa douleur Proble mes observe s ou appre hende s dans l entourage du patient : Dure e, sensibilite, appre hension du traitement 11/03/2016

14 Composante affectivo-émotionnelle «coup au cœur» «Caractère désagréable qui accompagne la douleur» Évaluation syste matique de l humeur Questionnaire d auto ou d he te ro-évaluation 1 4 De pression fre quente (30 a 50% des cas) Douleurs persistantes non cancéreuses Avis psychiatrique indispensable 11/03/2016

15 Composante comportementale «contre coup» «Manifestations verbales ou non verbales de la douleur» Impact de la douleur sur le comportement Nombreux indices pour apprécier l intensité de la douleur 1 5 Plainte douloureuse = communication Dimension relationnelle de la douleur Répertorier les manifestations motrices ou verbales dans les situations statiques ou dynamiques 11/03/2016

16 Echelles d évaluation Pre sentation e crite de l e chelle nume rique (EN) Pouvez vous donner une note de 0 à 10 pour situer votre douleur? -la note 0 correspond à «pas de douleur» -la note 10 correspond à «douleur maximale imaginable» Donner une note de 0 à 10 pour la douleur au moment présent. Présentation écrite de l échelle visuelle analogique (EVA) La ligne ci dessous représente le «thermomètre» de la douleur L extrémité gauche correspond à «pas de douleur» L extrémité droite correspond à «douleur maximale imaginable» Tracer sur la ligne le niveau de votre douleur au moment présent.

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18 Dépistage de la douleur neuropathique /03/2016

19 Evaluation de la douleur chronique ne doit pas être réduite a ses outils Perte de l analyse de la douleur Limite du patient à s auto-évaluer Prendre le temps d expliquer les liens avec la douleur: émotions croyances comportement conséquences Approche globale évaluation syste matique de l intensite douloureuse évaluation de la douleur, du confort, des attentes, de la satisfaction

20 Recommandations SFETD: Utilisation des opioïdes dans la douleur non cancéreuse Recommandations de bonne pratique Recommandation par consensus formalisé

21 Libéralisation de la prescription ; retrait du dextropropoxyphéne Nouvelles molécules Utilisation décomplexée Restriction progressive aux USA du fait des comorbidités Problème de déremboursement dans la pathologie rhumatologique Pas de discussion dans la pathologie aigue Rapport bénéfices /risques dans la pathologie chronique???

22 Méthodologie HAS 2010 Me thode d analyse et de synthe se GRADE Recommandation formalise e d experts Méthodes de consensus Questions et réponses concises Incontournables dans la vie quotidienne

23 Bénéfices et indications des opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses Quels sont les risques et les pre cautions a prendre lors de l utilisation des opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses

24 Amélioration de la douleur Satisfaction Persistance de prescription Posologie moyenne Taux d addiction et de me susage Facteurs de risque de mésusage

25 Evaluation de la confiance que l on peut accorder a la litte rature Très faible confiance très limitée Faible confiance limitée Modéré confiance élevée Forte confiance très élevée

26 15 recommandations

27 Quels sont les bénéfices et risques des opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses Preuve d efficacite Preuve d inefficacite Preuve sur la durée et la posologie Preuve sur la comparaison des différents opioïdes forts Quels sont les risques et les précautions à prendre Effets indésirables commun Mésusage et addiction Formes à libération immédiate

28 Niveau de preuve :+--- très faible +++- modérée ++-- faible ++++ forte Type de douleur Soulagement + 50% Soulagement 30% Diminution de la douleur Amélioration de la fonction Amélioration de la QDV DCNC variées 44% soulagés à 6mois ++-- ND Effet modéré +++_ Effet modéré Effet modéré mental Non détectable physique DN 40% soulagé vs 30% NNT 5, % soulagé vs 34% NNT Effet modéré ND Effet modéré sommeil Lombalgie chronique 37% soulage VS 23% NNT 4 48% soulagé vs 32% NNT Effet modéré ++++ Effet modéré +++- ND Arthrose des membres ND ND Effet modéré ++++ Effet modéré ++++ ND fibromyalgie ND ND Pas d effet +--- Céphalées migraines Pas d effet +--- ND ND ND ND ND Dégradation QDV

29 Cohortes médiane N études N patients Prescription à 3 mois 6 mois 12 mois 81% (47-90) 70% (27-94) 41% (10-80) Poso en fin de suivi 76 (11-266) Taux d addiction 0 à 2,8% Taux de mésusage 14% ( 0à 63) Effets indésirables 62% (34-89) Satisfaction à long terme 77% (44-90) Amélioration de plus de 50% 44% ( 26-98) 4 732

30 Reco 1: Les opioïdes forts ont montré une efficacité modéré dans le soulagement des DCNC dans les étiologies suivantes Douleurs arthrosiques des membres inférieurs Lombalgies chroniques réfractaires ( discopathies, hernie discale, canal lombaire étroit, spondylolisthésis Douleurs neuropathiques périphériques et centrales Il est recommandé de les envisager comme une possibilité thérapeutique sous réserve impérative de respecter les recommandations suivantes

31 Reco2: il est recommandé d introduire des opioïdes forts après ( reco d experts) Echec des traitements recommandés en première intention donnés aux doses maximum efficaces Prise en charge globale du patient avec au minimum une prise en charge psychologique pour les patients présentant une comorbidités dépressive ou anxieuse, une prise en charge sociale, professionnelle et rééducative pour les douleurs arthrosiques et les lombalgies chroniques Décision et objectifs partagés avec le patient qui est informé des effets attendus et des événements indésirables encourus. A intégrer dans un contrat de soin entre le médecin prescripteur et le patient

32 Traitement de première ligne Douleur neuropathique Lombalgie chronique Arthrose des membres inférieurs ADT IRSS Antiepileptiques seuls ou en association Patch de lidocaïne ou de capsaicine Antalgique de niveau 1` Antalgique de niveau 2 AINS TT Locaux Exercices physiques TCC Antalgique de niveau 1` Antalgique de niveau 2 AINS TT Locaux Exercices physiques rééducation Rééducation Avis chirurgical Prise en charge De comorbidités associées Dépression anxiété

33 Reco 3: il est recommande de ne pas utiliser d opioïdes majeurs dans le traitement des maladies dites dysfonctionnelles et notamment dans la fibromyalgie preuve faible Accord fort Reco 4: il est recommande de ne pas utiliser d opioïdes majeurs dans le traitement des céphalées primaires et dans le traitement de la migraine preuve modérée Accord fort

34 Reco 5: il n est pas recommande de poursuivre un opioïde fort en l absence de be ne fices sur un des e le ments suivants ( preuve modérée) Soulagement de la douleur Amélioration de la fonction Amélioration de la qualité de vie 30% d ame lioration, re duction de 2 points sur une échelle de 10 points sont considérés comme une amélioration modérée mais cliniquement significative

35 Reco 6: il est recommandé de ne pas dépasser 150 mg d e quivalent morphine/jour. Au delà de cette posologie un avis spécialisé est recommandé (Avis d experts)

36 Comparaison des opioïdes forts

37 Reco 7: Tous les opioïdes forts semblent similaires en terme d efficacite quel que soit l indication. Il n est pas recommande d utiliser un opioïdes plus qu un autre (preuve modérée) Prendre en considération Facilité de titration Coût Effets indésirables pour le patient Données actuelles de la science AMM Remboursement du traitement

38 Quels sont les risques et les précautions à prendre lors de l utilisation des opioïdes forts dans les douleurs chroniques non cancéreuses? Effets indésirables communs Mésusage et addiction Utilisation des formes à libération immédiate

39 Type de douleur Sortie pour effets secondaires DCNC PO 22,9% TD 12,1% DN 1 3% vs 4% NNH 13,5 Lombalgie chronique NNH = Sortie pour inefficacité PO 10,3% TD 7,6% % vs 2% NNH = 12, NNH = Effets secondaires en NNH Addiction mésusage Constipation = 3,4 Sédation = 5,3 Nausée = 5 Vomissement= 8,1 Vertige = Constipation= 4 Sédation = 6 Nausée = 7 Vomissement = Constipation = 9 Sédation = à 2,8% ND ND ND 5 à 24% Arthrose des membres NNH = ND ND ND Fibromyalgie ND ND ND ND 6% Céphalées migraine ND ND ND ND 50%

40 Reco 8: Les effets indésirables digestifs sont fréquents L arrêt du traitement pour effets inde sirables est plus fréquent que pour inefficacité ( Preuve forte) Il est fortement recommandé de prévenir les effets indésirables les plus fréquents (nausées, vomissements, constipation) par un traitement symptomatique anticipé, syste matiquement propose sur l ordonnance (Avis d experts)

41 Reco 9: Il est fortement recommandé de rechercher des facteurs de risque de mésusage des opioïdes avant toute prescription des opioïdes forts (Preuves fortes) Les facteurs de risque de me susage sont connus. L outil Opioïde Risk Tool est un outil de dépistage simple et rapide qui permet de dépister le risque potentiel d addiction. L existence de facteurs de risque n interdit pas la prescription mais justifie une attention et un suivi renforcés

42 Age jeune Sexe masculin Maladie psychiatrique au moment de la prescription > Problèmes légaux et comportementaux ATCD de mésusage de substance ATCD d addiction a l alcool Tabagisme actif Utilisation de substances illicites Prescription d opioïdes faibles >1DDD/j avant opioïdes forts

43 Mésusage: Usage à risque Usage nocif Dépendance Type d usage qui entraine des conse quences ne gatives ou qui risque d en entrainer

44 Appréciation Opioïde du Risk risque Tool femme ATCD familial d abus de substance alcool ( ) 1 ( ) 3 homme Drogues illicites ( ) 2 ( ) 3 autres ( ) 4 ( ) 4 ATCD personnel d abus de substance alcool ( ) 3 ( ) 3 Drogues illicites ( ) 4 ( ) 4 Me dicament d ordonnance ( ) 5 ( ) 5 Age (16 à 45 ans) ( ) 1 ( ) 1 ATCD de violences sexuelles dans l enfance ( ) 3 ( ) 0 Troubles psychologiques Trouble de l attention, trouble bipolaire, trouble obsessionnel compulsif, schizophrénie ( ) 2 ( ) 1 dépression ( )1 ( )1 Cotation: faible 0 à 3, modéré 4 à 7, élevé +8

45 Reco 10: Lors du suivi d un patient sous traitement par opioïde fort au long cours, il est recommandé de rechercher des signes de mésusage lors de chaque renouvellement de mésusage (Preuves faibles) Accord Fort Reco 11: Face a une addiction ou a un me susage probable d un opioïde fort il est recommande de demander un avis spe cialise ( Avis d experts) A titre indicatif, il peut s agir d un addictologue, d un Centre d Evaluation et de Traitement de la Douleur, ou d un psychiatre. Accord Fort

46 Reco 12: Chez les patients traités par opioïdes forts pour une DCNC, il est recommandé de prendre un avis spécialisé dans les situations suivantes (Avis d experts): Avant la prescription: En l absence d e tiologie pre cise expliquant les douleurs chroniques- Accord fort En cas de comorbidités psychiatriques associées- Accord fort Devant la présence de facteurs de risque de mésusage- Accord fort Pendant la prescription: Face a une douleur qui persiste malgre l augmentation de la consommation d opioïde-accord relatif Au delà de trois mois de traitement- Accord relatif Au dela de 150mg d e quivalent de morphine- Accord fort

47 Reco 13: Il est recommandé de privilégier les formes à libération prolongées dans les DCNC (preuves modérées). Les petites doses à libération immédiate sont indiquées en phase de titration, notamment chez les personnes âge es, ou en cas d insuffisance respiratoire ou re nale (Avis d experts). Accord relatif Reco 14: Il est recommandé de ne pas utiliser les formes de Fentanyl transmuqueux (libération rapide) dans la prise en charge des DCNC (Preuves faibles) Accord fort

48 Reco 15: Il est recommande d e valuer a chaque renouvellement d ordonnance les be ne fices et les risques de la poursuite du traitement par opioïdes forts ( Avis d experts) Cette évaluation conditionnera la poursuite du traitement. Cela a été spe cifie au patient lors de l initiation du traitement par opioïdes forts Accord fort

49 Eléments à considérer pour évaluer le bénéfice/risque Bénéfices Risques Est ce que mon patient présente: Un soulagement de la douleur au minimum modérée? Et/ou une amélioration de sa mobilité? Et/ou une amélioration de sa qualité de vie (sommeil, relation, humeur )? Est ce que mon patient présente: Des effets indésirables gênants non soulagés par un traitement symptomatique? Des facteurs de risque de mésusage? Des comportements déviants et répétitifs en rapport avec la prescription d opioïde?

50 conclusion La prise en charge du douloureux chronique nécessite une approche globale Quelques patients peuvent be ne ficier d opioïdes forts apre s e chec des traitement de première ligne médicamenteux et traitements non médicamenteux Les preuve d efficacite au dela de trois mois sont faibles La balance bénéfices/risques est individuelle et peut varier avec le temps Absence de données françaises, nombre de patients, doses, durée de traitement, e volution, consommation globale..