Mise à jour des Recommandations 2013 de l ESC sur la prise en charge de la Fibrillation Atriale

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1 Mise à jour des Recommandations 2013 de l ESC sur la prise en charge de la Fibrillation Atriale European Heart Journal 18 mars 2013 EPU CHALONS EN CHAMPAGNE 17 SEPTEMBRE 2013 ESC = European Society of Cardiology / Société Européenne de Cardiologie Camm AJ et al. Eur Heart J doi: /eurheartj/ehs253 1

2 Recommandations sur les traitements antithrombotiques 2

3 CHA 2 DS 2 -VASc CHA 2 DS 2 -VASc critères Insuffisance cardiaque Congestive / Dysfonction ventriculaire gauche Score Hypertension 1 Age 75 ans 2 Diabète 1 AVC / Accident ischémique transitoire / évènements thromboemboliques (Stroke) Maladie Vasculaire (antécédent d infarctus du myocarde, maladie artérielle périphérique ou plaque aortique) Age ans 1 Sexe (ex: femme) (Sexe category) Score total Patients (n=7329) Taux d AVC ajusté(%/an)* *Taux théoriques sans thérapie; supposant que la warfarine fournit une réduction de 64% du risque d AVC, basé sur Hart RG et al.2007 Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731 8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: ; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:

4 En France, les accidents hémorragiques liés aux AVK les placent au 1 er rang des accidents iatrogènes (1)! décès par an, soit presque autant que la mortalité des accidents de la route (1,2)! hospitalisations par an (2)! 20 % des hémorragies cérébrales hospitalisées dans les services de neurochirurgie (1) 1. HAS avril Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l utilisation des AVK. 2. Boccalon H. La clinique des anticoagulants : un concept incontournable. Annales de Cardiologie et d angéiologie 2006 ; 55 :

5 HAS-BLED HAS-BLED: critères de risque Score Hypertension 1 Fonction rénale ou hépatique Anormale (1 point pour chaque) 1 or 2 AVC (Stroke) 1 Saignements (Bleedings) 1 Score total HAS-BLED N Nombre de saignements Saignements pour 100 patientsannée* INR Labiles 1 Patients âgés (âge >65 ans) (Eldery) traitements ou alcool (un point pour chaque) (Drugs) INR = international normalized ratio 1 1 or *P valeur pour tendance= Pisters R et al. Chest. 2010;138: ; ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31: /2012 Boehringer Ingelheim SAS 5

6 Hémorragies intracrâniennes (composante du critère principal de tolérance) RR 0,41 (IC 95 = 0,28-0,60) p < 0,001 Taux annuel (%) 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,76 Warfarine (INR 2-3) 90 / RR 0,30 (IC 95 = 0,19-0,45) p < 0,001 0,23 RRR 70 % RRR 59 % 0,32 D110 mg x D150 mg x 2/j 2/j 27 / / RR = risque relatif ; RRR = réduction du risque relatif ; D = dabigatran. * Une hémorragie majeure peut être menaçante ou non menaçante pour le pronostic vital. Pour une information complète sur la tolérance, veuillez consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit Pradaxa. Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarine in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361: Connoly SJ et al. New identified events in the RE-LY Trial. N Engl J Med 2010;363: Supplementary appendix.

7 Classes de recommandations Classe Definition Action suggérée I II IIa Preuve et/ou consensus général qu un traitement donné ou une procédure est bénéfique, utile, efficace Preuve contestable et/ou divergence d opinion à propos de l utilité/efficacité d un traitement donné ou d une procédure Le poids de la preuve/opinion est en faveur de l utilité/efficacité Est recommandé/ Est indiqué Devrait être envisagé IIb L utilité est moins appuyée par la preuve/opinion Doit être envisagé III Preuve et/ou consensus général qu un traitement donné ou une procédure n est ni bénéfique, ni utile, ni efficace, et même nuisible dans certains cas. N est pas recommandé 7

8 Niveau de preuve Niveau de preuve A Données issues de multiples essais cliniques randomisés ou méta-analyses Niveau de preuve B Données issues d un seul essai clinique randomisé ou d études larges non randomisées. Niveau de preuve C Consensus d opinion des experts et/ou petites études, analyses rétrospectives, registres 8

9 Recommandations générales (1) Recommandation Classe Niveau Un antithrombotique est recommandé pour tous les patients atteints de FA, sauf ceux à faible risque, ou présentant des CI. I A Le choix basé sur bénéfice/risque pour un patient donné. I A Le score CHA 2 DS 2 -VASc est recommandé. I A Aucun traitement n est recommandé pour les patients à faible risque ( CHA 2 DS 2 -VASc à 0 ) et ne présentant aucun facteur de risque. I B 9

10 Evaluation du risque d AVC : CHA 2 DS 2 -VASc! CHADS 2 n identifie pas correctement les patients à risque vraiment bas! CHA 2 DS 2 -VASc: Plus précis que CHADS 2 pour identifier les patients à risque vraiment bas Aussi précis que CHADS 2 pour identifier les patients qui développent des AVC et des embolies. 10

11 Recommandations générales (2) Recommandation Classe Niveau Chez les patients avec un score CHA 2 DS 2 -VASc 2, un traitement ACO : Un AVK à dose ajustée (INR 2 3); ou Un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran); ou Un inhibiteur oral du facteur Xa (e.g. rivaroxaban, apixaban) est recommandé, sauf si contre-indiqué. I A Chez les patients avec un score CHA 2 DS 2 -VASc =1, un traitement ACO :... Devrait être envisagée, sur la base de l évaluation du risque de complications de saignement, ainsi que sur les préférences du patient. IIa A INR = international normalized ratio; ACO = anticoagulant oral ; AVK = antivitamine K 11

12 Recommandations générales (3) Recommandation Classe Niveau Les femmes < 65 ans (mais qui affichent un score CHA 2 DS 2 -VASc =1, du fait de leur sexe) sont à faible risque, et aucun antithrombotique ne doit être envisagé. IIa B Si le patient refuse tout ACO, un ttt antiagrégant plaquettaire pourrait être envisagé, constitué d ASA mg & clopidogrel 75mg (lorsque le risque de saignement est faible) ou moins efficacement ASA mg. IIa B ASA = acide acetylsalicylique; NACO = nouvel anticoagulant oral; ACO = anticoagulant oral; AVK = antivitamine K; 12

13 Recommandations spécifiques aux NACO (1) Recommandation Classe Niveau Lorsqu un AVK à dose ajustée (INR 2-3) ne peut être utilisé en raison des difficultés d obtenir une anticoagulation efficace, des effets secondaires ou une incapacité de supporter le suivi d INR, un NACO: un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran); ou un inhibiteur oral du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban)... est recommandé. I B Lorsqu un ACO est recommandé, un NACO:... Pourrait être envisagé plutôt qu un AVK chez la plupart des patients à FA non valvulaire, sur la base du bénéfice clinique net. IIa A BID = deux fois/jour; INR = international normalized ratio; NACO = nouvel anticoagulant oral; AVK = antivitamine K; 13

14 Recommandations spécifiques aux NACO (2) Recommandation Classe Niveau Lorsque le dabigatran est prescrit, une dose de 150mg 2 fois/j pourrait être envisagée pour la plupart des patients, en préférence de la dose de 110mg 2 fois/j, cette dernière étant recommandée en cas de: patients âgés 80 ans interactions médicamenteuses (ex: vérapamil) risque élevé de saignement (score HAS-BLED 3) insuffisance rénale modérée (CrCl ml/min) IIa B Lorsque le rivaroxaban est envisagé, 20mg 1 fois/j devrait être envisagée pour la plupart des patients, la dose de 15mg étant recommandée en cas de: risque élevé de saignement (score HAS-BLED 3) insuffisance rénale modérée (CrCl ml/min) IIa C CrCl = clairance de la créatinine 14

15 Les NACO chez les patients insuffisants rénaux Recommandation Classe Niveau Un examen initial ainsi qu une évaluation régulière de la fonction rénale (par DFG) sont recommandés 1 fois/an, mais plus fréquemment chez les patients insuffisants rénaux à 2-3 /an. IIa A Non recommandés chez insuffisants rénaux sévères (Cl <30mL/min). III A CrCl = clairance de la créatinine; NACO = nouvel anticoagulant oral 15

16 Choix de l anticoagulant Fibrillation atriale FA valvulaire* Oui Oui <65 ans et FA isolée (femmes incluses) Evaluer le risque d AVC Score CHA 2 DS 2 -VASc Non (ex: non valvulaire) Non Traitement anticoagulant oral Evaluer le risque de saignement (Score HAS-BLED) Considerer les valeurs des patients et leurs préférences Pas de traitement antithrombotique NACO AVK Un traitement antiagrégant plaquettaire avec AAS + clopidogrel ou moins efficacement AAS seul, pourrait être envisagé chez les patients qui refusent tout ACO ou qui ne peuvent tolérer une anticoagulation pour des raisons indépendantes des saignements. En cas de CI aux ACO ou à un traitement antiagrégant plaquettaire, une occlusion, une fermeture ou une excision de l auricule gauche doit être envisagée. Couleur CHA 2 DS 2 -VASc: vert = 0, bleu = 1, rouge 2; ligne: continue = meilleure option; pointillée = option alternative *Inclue les maladies valvulaires et les prothèses de valves; AAS = acide acétylsalicylique; NACO = nouvel anticoagulant oral; AVK = antivitamine K 16

17 Recommandations et bonnes pratiques face au saignement 17

18 Recommandations sur le saignement Recommandation Classe Niveau Une évaluation du risque de saignement est recommandée (AVK, NACO, ASA/ clopidogrel, ou ASA seul). I A Le score HAS-BLED devrait être considéré comme un moyen d évaluer le risque de saignement, selon lequel un score 3 indique un risque élevé, nécessitant donc de la prudence (sous ACO ou antiagrégant plaquettaire) IIa A HAS-BLED ne devrait pas être utilisé exclusivement pour exclure des patients sous ACO. Le risque de saignement majeur sous antiagrégant plaquettaire (association ASA et clopidogrel surtout chez les patients âgés et aussi ASA en monothérapie) doit être considéré comme similaire à celui sous ACO. IIa B B ASA = acide acetylsalicylique; NACO = nouvel anticoagulant oral; AINS = anti-inflammatoires non stéroidiens; ACO = anticoagulant oral; AVK = antivitamine K 18

19 Evaluation du risque de saignement: HAS-BLED! Le score HAS-BLED: Permet aux prescripteurs d être informés sur l évaluation du risque de saignement Sensibilise les prescripteurs aux corrections des facteurs de risque de saignement A été validé dans plusieurs cohortes indépendantes Se corrèle bien au risque d HIC! Un score HAS-BLED élevé ne devrait pas être utilisé exclusivement pour exclure des patients traités par des ACO CCS = Canadian Cardiovascular Society; EHRA = European Heart Rhythm Association; ESC = European Society of Cardiology; ACO = anticoagulant oral; HIC: hémorragie intra-cranienne 19

20 Situations spéciales 20

21 Recommandations sur la cardioversion Recommandation Classe Niveau Chez les patients atteints d une FA d une durée 48h, ou quand cette durée n est pas connue, un ACO (AVK avec INR 2-3) est recommandé pendant au moins 3 semaines avant et au moins 4 semaines après une cardioversion, et ce indépendemment de la méthode utilisée (électrique ou pharmacologique en oral ou i.v.). I B Chez les patients présentant des facteurs de risque d AVC ou une FA récurrente, un ACO devrait être maintenu tout au long de la vie, sans tenir compte du maintien apparent du rythme sinusal. I B INR = international normalized ratio; NACO = nouvel anticoagulant oral; ACO = anticoagulant oral; AVK = antivitamine K; 21

22 Cardioversion Points clés! Les données disponibles suggèrent que la cardioversion pourrait être réalisée sous NACO en toute sécurité.! Manque une étude prospective.! S assurer de la compliance au traitement.! Au moindre doute ETO préalable. ACO = anticoagulant oral; TEE = échocardiographie transoesophagienne; AVK = antivitamine K 22

23 Résumé de la mise à jour et conclusion! Importance du score CHA 2 DS 2 -VASc pour identifier les patients à risque vraiment bas qui ne nécessitent pas de traitement antithrombotique.! Les NACO préférables aux AVK chez une vaste majorité de patients atteints de FA non valvulaire, lorsqu ils sont utilisés comme dans les essais cliniques. Beaucoup moins d AVC hémorragiques avec les 3 NACO.! L utilisation d antiagrégant plaquettaire pour la prévention des AVC devrait être limitée aux peu de patients, qui refusent toute forme d ACO. NACO = nouvel anticoagulant oral; ACO = anticoagulant oral; AVK = antivitamine K 23

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