Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11) Renseignements: secrétariat du Pr Assayag.

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1 REFERENCES D. U. de Pathologies Cardiovasculaires i du sujet âgé Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11) (Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin, Dr M.P. Hervy et coll) Renseignements: secrétariat du Pr Assayag patrick.assayag@bct.aphp.fr Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag, Pr J Belmin et coll.) Flammarion,

2 Fibrillation auriculaire chez le sujet âgé Pr Patrick kassayag Service de Cardiologie, CHU Bicêtre Université Paris XI Diplôme d' Université de Pathologies Cardiovasculaires du sujet âgé Université Paris XI

3 FA aiguë : Brève et transitoire F.A. ASPECTS EVOLUTIFS favorisée par une cause intercurrente (alcool, fièvre, bronchite ) en principe non récidivante F.A. chronique : FA paroxystique : réduction spontanée <7j, mais tendance récidivante FA persistante : pas de réduction spontanée < 7 jours réduction par cardioversion (si indiquée) FA permanente : FA ancienne, cardioversion antérieurement inefficace, ou non indiquée

4 Age et Prévalence de la FA Population adulte < 50 ans 04% 0.4% Population > 60 ans 4 % Population > 75 ans 8 % L'incidence double par décade 35/1000 après 85 ans Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-8

5 Type de FA permanente Epidemiology and natural history of atrial fibrillation. Chugh SS. JACC 2001;37:371.

6 Mortalité, FA et âge Mortalité x 1.5 à 2, notamment chez la femme

7 Retentissement Risques: insuffisance cardiaque, accidents thrombo-emboliques, angor, lipothymies et syncopes STASE HEMODYNAMIQUE INSUF. CARDIAQUE BAISSE DEBIT CORONAIRE Tachycardie Perte systole atriale RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE Cardiopathie sous-jacente ++ : dysfonction VG? HVG, IC diastolique: risque accru d'ic congestive Fréquence cardiaque: tachy-arythmie, ou brady-arythmie, ou maladie rythmique de l oreillette

8 Risque thrombo-embolique Risque d AVC x 5 dans la FA non rhumatismale 5% par an en moyenne, mais grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans

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10 Facteurs de risque emboliques CLINIQUES Age > 75 ans Sexe féminin ATCD d AVC, d'ait Insuffisance I cardiaque HTA ECHOGRAPHIQUES Dilatation de l O.G. > 45 mm Altération fonction VG - FE<40% Présence thrombus Présence contraste spontané athérome aortique important Diabète Valvulopathie Mitrale Taux annuel de 1% à 16%!

11 Estimation du Risque d'avc par an score CHADS 2 Age 75 ans : 1 point Insuffisance cardiaque : 1 point HTA : 1 point Diabète: 1point Antécédents d'avc ou AIT: 2 points Risque d'avc par an en l'absence de traitement antithrombotique score=0 risque = 1.9 % par an 1 risque = 2.8 % 2 risque = 4 % 4 risque = 8.5 % 5 risque = 12.5 % 6 risque = 18.2 % Limite: facteurs de risque cliniques seuls pris en compte

12 -FA 15 à 20 % des A.E.C. FA ET ACCIDENTS T.E. -FA 85 % des embolies systémiques d origine cardiaque - 75 % des embolies en rapport avec FA sont cérébrales AVC souvent sévères (taille thrombus) décès ou séquelles neuro (+) AIT Infarctus silencieux : % de la population de l étude SPINAF (scanner) - démence «sénile» 2 fois plus fréquente si F.A. chronique associée (après ajustement des autres F.R.)

13 F.A. - MODE DE REVELATION Absence de SF surtout dans la FA permanente Palpitations Dyspnée, Insuffisance cardiaque congestive Lipothymies-syncopes : lors de l installation de la FA ; ou lors de son arrêt (pause post tachyc.), ou si bradyarythmie Douleurs thoraciques Asthénie Accident embolique: AVC Rythme irrégulier!

14 F.A. - BILAN CARDIOLOGIQUE MINIMAL Anamnèse ATCD CV, traitements Aspects évolutifs de la FA (ancienneté; récidivante ou permanente depuis? ATCD de cardioversion? ) Facteur déclenchant (bronchite ) SF: dyspnée, palpitations, lipothymies/pc, angor, AIT... Pathologie CV sous-jacente, dysfonction VG connue? Examen: Fréquence cardiaque: tachyarythmie? bradycardie? (Fc: pas au pouls) Tolérance hémodynamique: IVG, IVD, pression artérielle Complication thrombo-embolique ECG : Fréquence cardiaque aque ++, pauses Troubles de conduction HVG, séquelles d' infarctus, troubles de repolarisation..

15 Bilan de la FA (2) Rx thoracique : cardiomégalie, IVG, pathologie pulmonaire ou pleurale Echocardiographie : fonction VG (après ralentissement) taille OG, thrombus (ETO éventuelle) pathologie valvulaire, ou péricardique, Cardiopathie sous-jacente Retentissement congestif pulmonaire et droit Bilan biologique : NFS, BES, TSH Holter si besoin: FC moyenne, bradycardies, pauses..

16 Traitement de la Fibrillation auriculaire I FA récente, Découverte d'une FA: Traitement aigu anticoaguler +++ si rapide : ralentir

17 Anticoagulation en aigu : héparine IV ou calciparine (HBPM?) Ralentir en aigu: digitaliques (attention à l accumulation chez le sujet âgé) BB ou verapamil si fonction VG normale, si coronarien Sujet âgé: attention au risque de bradycardie j g y (associations, accumulation, maladie de l'oreillette)

18 FA II: Traitement après la phase initiale 1er accès de FA (si FA transitoire liée à pathologie aigue (fièvre, péricardite, pneumopathie): pas d'avk ni d'anti-arythmique au long cours) si 1er accès de FA, récent réduit: Après réduction médicamenteuse ou spontanée Antiarythmique (cordarone) durée du traitement AVK 1 à 3 mois contrôle de la persistance du R.S. par Holter, puis aspirine si F.A. paroxystique récidivante, : traitement AVK au long cours. antiarythmique si pt en rythme sinusal Relais par AVK : objectif INR 2 à 3

19 Traitement de la FA permanente AVK +++, sauf si risque hémorragique >> risque embolique (balance) contrôle de la fréquence si tachy-arythmie: bradycardisant en surveillant Fc, lipothymies digoxine, ou BB ou verapamil selon indication rarement cordarone (éviter): si TV, coronaires.. Très rarement fulguration du nœud AV (tachycardie rebelle, intolérance médicaments) et surveillance +++, réévaluation au fil des ans de la nécessité des AVK (risque hémorragique, perte d'autonomie, chutes ) du traitement bradycardisant (pauses, bradycardie)

20 FA permanentes ou récidivantes: traitement anti-thrombotiquethrombotique au long cours

21 FA permanentes et récidivantes: traitement anti-thrombotique i au long cours Sujet âgé: risque thrombo-embolique accru Mais risque hémorragique aussi accru Etudes: AVK bénéfiques Mais évaluer balance risques TE / risques Hmgiques

22 Prévention secondaire d'accident thrombo-embolique par AVK Réduction du risque relatif d AVC de 66% vs placebo de 60% vs aspirine Pas de différence entre aspirine et placebo European Atrial Fibrillation Trial

23 SPAF II: warfarine vs aspirine et âge Lancet 1994 Risque relatif d'accident Embolique FA avec facteurs de risque emboliques FA sans facteurs de risque embolique < 75 ans >75 ans < 75 ans > 75 ans AVK Asp AVK AspAVK Asp AVK Asp 1.5* *

24 SPAF II: Risque hémorragique AVK Asp p Age < 75ans 17%/an 1.7% 09%/an 0.9% Age > 75 ans 42%/an 4.2% 16%/an 1.6% 0.04* 04* Conclusion de SPAF II Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués. Après 75 ans, discussion i en fonction du risque hémorragique.

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26 Risque hémorragique croissant avec l âge Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif ) HTA, diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive Leucoaraïose Qualité de la surveillance Risque majeur si INR > 4.5 Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges) Am College of Chest Physicians: Am College of Chest Physicians: >75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication

27 Traitement antithrombotique au long cours: AVK ou aspirine i Quelques éléments de choix AVK > 75 ans Facteurs de risque emboliques Thrombus documenté Pas de facteur de risque hémorragique Surveillance possible aspirine > 90 ans? facteurs de risque hémorragiques Déclin cognitif Chutes +++ Pbs de Suivi-surveillance Un seul épisode de FA, sans récidive sous antiarythmiques (relais aspirine)

28 Traitement au long cours des FA récidivantes persistantes: faut-il réduire? Contrôle du rythme? (réduction, et prévention des récidives par antiarythmique) Ou contrôle de la fréquence cardiaque? (respect de la FA, ralentir Fc si tachyarythmie) Chez le sujet âgé: respecter la FA

29 Fibrillation auriculaire et Rétablissement du R.S. Avantages rétablir la contribution de la systole atriale restituer des conditions hémodynamiques optimales éviter é le remodelage électrophysiologique l i qui favorise le passage à la chronicité améliorer les S.F. et la qualité de vie théoriquement : empêcher les complications thrombo-emboliques

30 Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence? Van Gelder: FA multirécidivante -Pas de supériorité du contrôle du rythme AFFIRM: FA avec risque élevé d AVC -Pas P de supériorité ité du contrôle du rythme -Majorité des AVC: AVK arrétés ou INR <2 - >65 ans: contrôle de la fréquence meilleur Respecter la FA, controler la fréquence

31 AFFIRM: influence de l'âge Sujet très âgé: respecter la FA, contrôler la Fc, éviter bradycardies AGE Mais dans les 2 études: FA multi-récidivantes AVC le plus souvent associés : à INR < 2 ou à l'arrêt des AVK qq mois après réduction

32 Récidive des FA et Flutters après réduction 477 patients > 65 ans réduits par CEE, et suivis 3 ans: âge moyen 75 ± 8 ans, fraction d éjection VG de 52 ± 14 % Maintien du rythme sinusal à 1 an: groupe 1 : 1 er épisode de fibrillation auriculaire groupe 2 : FA récidivante ; groupe 3 : 1 er épisode de flutter auriculaire 30% 35 % 63 % groupe 4 : flutter auriculaire récidivant. 33 % Les antiarythmiques n ont pas d effet significatif sur la récidive. Le risque thrombo-embolique est le même dans les FA permanentes et les FA récidivantes Elesber AA, Mayo Clinic, Eur Heart J 2006;27:

33 Intérêt de la réduction chez les patients avec insuffisance cardiaque

34 Quand réduire une FA chez le sujet âgé Réduction possible Premier épisode de FA récent FA mal tolérée hémodynamiqut, CMH, Ins Cardiaque ++ Accès de FA paroxystique brefs fréquents (risque embolique) Hyperexcitabilité importante: Anti-arythmique préventif + Aspirine Pas de réduction le plus souvent FA permanente ancienne bien tolérée é FA récidivante persistante Cardiopathie évoluée, OG très dilatée (probabilité de maintien du RS: faible ) Thrombus Très grand âge Contrindication aux antiarythmiques AVK au long cours souhaitable, fonction du risque hémorragique

35 Réduction d'une FA de plus de 48h TOUJOURS APRES ANTICOAGULATION Pharmacologique: Cordarone per os pas de dose de charge pleine (risque de bradycardie, hémodynamique) après anticoagulation efficace de 3 semaines et ralentissement Électrique: 2 stratégies équivalentes après anticoagulation (3 semaines) Héparine, ETO et CEE si pas de thrombus ni contraste intense ET toujours AVK au moins 1 mois après réduction (ou AVK au long cours si indication)

36 F.A. - CONTRE INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION CI C.I. temporaires intoxication i t i ti digitalique it hyperthyroïdie décours immédiat d une chirurgie cardiaque péricardite aigue hypokaliémie thrombus intra- auriculaire à l ETO

37 F.A. : NON- INDICATIONS DE LA CARDIOVERSION FA multirécidivante malgré traitement Antiarythmique. traitement Anti-arythmique. mal toléré ou contre- indiqué cardiopathie très évoluée dilatation OG majeure sujets très âgés > 85 ans

38 FA. TRAITEMENT ANTIARYTHMIQUE PREVENTIF Ischémie, Fonction VG altérée, trouble Conductif IntraVentriculaire OUI NON Amiodarone Ic (flécaine) ou Ia ± BB - ou Sotalol l Agé

39 Cordarone: Maintien du rythme sinusal Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais: plus fort taux de succès effet arythmogène faible Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction VG Surveillance TSH/ à 1 mois puis /6 mois; doses modérées Autres antiarythmiques Flécaïne, Cipralan, Rythmol: risques conductif, arythmogène, hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG ou BAV ou bloc de branche!; risque d accumulation (rein ); éviter dans le flutter Quinidiniques (méta-analyse défavorable) Sotalol (faible taux de succès)

40 Hyperexcitabilité atriale Hyperexcitabilité importante, avec salves Avec cardiopathie sous-jacente, ou BCO: Maintenir le rythme sinusal: cordarone et aspirine

41 Facteurs de risque de récidive de FA après cardioversion Age > 70 ans ancienneté de la FA (> 3 mois) Insuffisance cardiaque Grosse oreillette gauche

42 Savoir arrêter le traitement anti-arythmique AC/FA devenant permanente chronique: remplacement par digitaliques Hyperthyroïdie Hypothyroïdie: selon degré de risque du trouble du rythme (TV de cardiopathies évoluées..) Maladie de l oreillette aggravée (si indication de cordarone forte, nécessité de BB: pace-maker) Réévaluer le bénéfice attendu régulièrement; absence de récidive x années et grand âge?

43 FA lente

44 Les brady-arythmies arythmies Attention aux médicaments bradycardisants +++ (accumulation de digoxine, i BB, cordarone, antiarythmiques, i diltiazem ou verapamil, collyres ), Attention à l insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d effort Bradycardies excessives ou pauses (Holter) Indications de la stimulation cardiaque: brady-arythmie non iatrogène, maladie rythmique auriculaire symptomatique (alternace de tachy et brady-arythmies) Nécessité de béta-bloquantsbl t

45 L ETO dans la FA du sujet âgé Nécessité de réduction rapide (FA mal tolérée), mais en général le ralentissement de la Fc améliore la tolérance; Réduction d une FA avec facteurs de risque emboliques importants AVC ou AIT à répétition, en l'absence d'étiologie claire (HTA avec lacunes, sténose carotide ) Aide à la décision de maintien ou arrêt d un traitement anticoagulant t au long cours chez les sujets à risque hémorragique

46 Règles de prudence du traitement Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance Surveiller +++ la tolérance des médicaments risque hémorragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation à la fonction rénale, associations, attention chez l'insuffisant cardiaque

47 REFERENCES D. U. de Pathologies Cardiovasculaires i du sujet âgé Faculté de Médecine Paris-Sud (Paris 11) (Coordonnateurs: Pr P. Assayag, Pr J. Belmin, Dr M.P. Hervy et coll) Renseignements: secrétariat du Pr Assayag patrick.assayag@bct.aphp.fr Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag, Pr J Belmin et coll.) Flammarion,

48 Traité de Médecine Cardiovasculaire du Sujet Agé (coordonnateurs Pr P. Assayag, Pr J Belmin et coll.) Flammarion,

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50 Indications de l'eto avant cardioversion FA compliquée d'accident embolique FA compliquant une valvulopathie l mitrale Nécessité de réduction rapide (FA très mal tolérée), mais en général le ralentissement de la Fc améliore la tolérance; Réduction d une FA avec facteurs de risque emboliques importants (âge + ATCD d'avc, insuffisance cardiaque, grosse OG...) Aide à la décision de maintien ou arrêt d un traitement anticoagulant au long cours chez les sujets à risque hémorragique (grand âge ) i di ti li it d tt AVK l (FA idi thi d indication limite du tt AVK au long cours (FA idiopathique du sujet jeune..)

51 FA - TRAITEMENT AVK AU LONG COURS CHEZ LE SUJET AGE Traitement AVK (INR 2 à 3) : indiqué si âge > 75 ans, ou si autre F. de risque T.E. Sous utilisation du traitement AVK chez le sujet âgé : dans les études épidémiologiques i i 50 à 70 % des patients t éligibles ibl pour un traitement par Warfarine, n étaient pas traités Causes de la sous-utilisation des AVK : - contraintes du traitement - risques hémorragiques (W. sujets âgés : 4,2 % / W. sujets jeunes: 1,7 % - SPAF II) - interférences médicamenteuses (AINS) Intérêt des cliniques d anti-coagulation

52 PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus placebo n suivi Réduction Ac.Vasculaires (ans) (%) AFASAK % BAATAF % SPAF I % SPINAF % Réduction de 20-40% versus aspirine

53 PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus aspirine i Méta-analyse: warfarine supérieure à l aspirine: Risque relatif d AVC: 0.55 (2.4 vs 4.5 pour 100 pts- années) d AVC ischémique: 0.48 d autre événement CV: 0.70 d hémorragie majeure: 1.7 (2.2 pour 100 pts- années) Meilleure stratégie: AVK avec INR > 2 (supérieure à Aspirine, et /ou AVK avec INR < 2) Van Walraven. JAMA 2002;288:2441-8

54 PREVENTION PRIMAIRE Aspirine versus placebo n suivi (ans) Réduction Ac Vas (%) AFASAK 89 75mg %NS SPAF I91 325mg % EAFT93 300mg %NS

55 SPORTIF V Trial 3,922 patients with nonvalvular AF and risk factors for stroke (previous stroke, hypertension, or CHF) Randomized Double-blind to: Ximelagatran (36mgbid) A novel, oral direct thrombin inhibitor ximelagatran (n = 1,960) Warfarin Target INR (n = 1,962) Endpoints (mean follow-up 20 months): Primary All strokes (ischemic or hemorrhagic) and systemic embolic events, based on an intention-to-treat analysis for non-inferiority Secondary Composite of death, stroke, systemic embolism, and MI; and safety variables, specifically bleeding and liver enzyme elevations AHA 2003 Late Breaking Trials

56 SPORTIF V : Strokes (ischemic or hemorrhagic) and Systemic Embolic Events per year) t Rate (% 2% 1% Intent-to-Treat Absolute 0.45% annual in ximelagatran arm (95% CI , p=0.13) Met non-inferiority hypothesis 1,6% 1,2% In As-Treated Analysis: Absolute 0.55% annual in ximelagatran arm 95% CI p=0.089 Event 0% Ximelagatran Warfarin AHA 2003 Late Breaking Trials

57 SPORTIF V Trial: Bleeding Events 6% Ximelagatran Rate (% per year) Warfarin 4% p=ns 2,4% p=ns 3,1% Event 2% 0,6% 0,6% 0% ICH Major Bleed AHA 2003 Late Breaking Trials

58 FA et Ximélagatran chez le sujet âgé SPORTF III et V 34 % des 8300 patients avec FA > 75 ans Ximélagatran (36 mg x 2/j) vs AVK (INR 2-3) INR cible: 67% (moins que chez les <75 ans) Critère principal: i 2.2% 2% par an vs 2.3 % AVC (ischémique ou hmgique) ou embolie Hémorragies : 4% / an vs 45% / an Mais: - élimination rénale! - pas de test en routine - cytolyse hépatique 6%

59 CONCLUSIONS Elevé Aspirine Risque de saignement > 75ans Insuff. Cardiaque Diabète ATCD Embolique Bas Risque Embolique Aucun > 1 Aspirine AVK

60 FA DU SUJET AGE IMPLICATIONS PRATIQUES Le contrôle de la fréquence cardiaque est une option licite Recours large à une anticoagulation durable par AVK (INR 2 à 3) quelle que soit la stratégie choisie

61 Tachycardie régulière 80 / min PIEGE: ce n'est pas un rythme sinusal - activité atriale mal analysable sur certaines dérivations - Tc atriale 160/mn, et 2 P pour un QRS (conduction 2/1): cf V1 Tachycardie atrialea

62 Flutter auriculaire i Flutter et AC/FA: même risque thrombo- embolique que la FA Flécaïne contrindiquée

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64 Cardiomyopathie rythmique

65 FA. TRAITEMENT ANTI-THROMBOTIQUE PAR ASPIRINE Aspirine p seule ou associée à AVK à faible dose, non indiquée chez sujet âgé (> 75 ans) SPAF II : accidents T.E./an 3,6 % Warfarine 4,8 % Aspirine seule

66 FA. TRAITEMENT DE L ARYTHMIE 2 options thérapeutiques : Contrôle du rythme cardiaque : réduction de la FA et traitement AA préventif des récidives Contrôle de la fréquence cardiaque : laisser persister la FA et ralentir la transmission ventriculaire

67 FA - CARDIOVERSION MODALITES 1 Après 24 à 48 h de traitement A.C. par héparine, et bradycardisant (si nécessaire) : si FA récente < h si traitement A.C. efficace > 3 semaines (héparine inutile) si absence de thrombus (ou de contraste dense) à l ETO spontané Après 3 semaines de traitement A.C. par AVK contrôlé et efficace (INR 2 à 3)

68 FA - CARDIOVERSION MODALITES 2 Cardioversion médicamenteuse : si FA récente (< 7j.) Ic (i.v) : en l absence de contre-indication Amiodarone (i.v ou p.o.) : dose de charge: 20 à 30 mg/kg Cardioversion électrique : choc synchronisé sur l onde R, si possible biphasique

69 F.A. - CONTRÔLE DE LA FREQUENCE CARDIAQUE- Modalités Digitaliques - Bêta-bloquants - I. calciques (vérapamil, diltiazem) : isolément ou en association et à faibles posologies chez le sujet agé Amiodarone : à éviter si possible dans cette indication Si alternance tachycardie et bradycardie sévère sous traitement : PM VVIR Si traitements bradycardisants inefficaces ou mal tolérés : ablation nodo-hisienne + PM

70 F.A. - CONTRÔLE RYHTME /CONTRÔLE FREQUENCE. Questions non résolues Efficacité réelle des traitements A.A. au long cours? 50 % de maintien de R.S. à 2 ans (probablement surévaluée : récidives asymptomatiques) Poursuite du traitement A.C. si R.S. «apparemment» rétabli? Fréquence et gravité des effets secondaires des traitements A.A. notamment chez sujets âgés? (I. rénale, interférences médicamenteuses) Coût? Impact sur la mortalité?

71 Pourquoi le cardiologue aime la cordarone 1) intérets de la Cordarone: plus fort taux de succès de réduction de FA et de maintien du RS effet arythmogène (torsades de ponite, TV) très faible Moins mauvaise tolérance hémodynamique en cas de dysfonction VG, pas de surmortalité (tendance réduction en méta-analyse) faible risque de trouble conductif intraventriculaire intérêt dans les cardiopathies ischémiques (après les β-bloquants) effets extracardiaques: Surveillance TSH/ 6 mois; doses modérées Amiodarone Sotalol-propafenone inefficacité 8% 28% effets secondaires 18% 11% Roy. NEJM 2000;342:920-3

72 Pourquoi le cardiologue aime la cordarone... 2) Autres antiarythmiques: problèmes Flécaïne, Cipralan, Rythmol (Ic): risques conductif ++, arythmogène, hémodynamique; interdiction si ischémie ou séquelle d'infarctus, ou dysfonction VG!, ou flutter, ou bloc de branche complet risque d accumulation (rein ) Quinidiniques (Ia): méta-analyse défavorable Sotalol: assez faible taux de succès Encore plus vrai chez le sujet âgé

73 Quelques bonnes indications i TV et hyperexcitabilités ventriculaires sévères sur cardiopathie évoluée (dysfonction VG ) Tr du rythme ventriculaires i sur cardiopathie ischémique, i en sus des ß-bloquants FA paroxystique récidivante Hyperexcitabilité atriale importante (état pré-fa) sur cardiopathie : intérêt du maintien du rythme sinusal (cardiopathie avec dysfonction VG, ou CMH, ou insuffisance cardiaque diastolique) FA permanente: réduction et Traitement préventif? Non chez le sujet âgé

74 Pourquoi les autres médecins n'aiment pas la cordarone Effets extracardiaques «Faibles» doses: dysthyroidies RRx 4 hypothyroidie souvent facile à gérer hyperthyroïdie: ARRET sauf indication vitale Pneumopathies: RRx2 - fortes posologies ( 2/j): 5% - âge? hépatopathies (pas à faibles doses 2/j) neuro: troubles de l'équilibre (et risque des chutes) RRx 2 Dépots cornéens (photosensibilité) Anticoagulation Vorperian. JACC 1997;30:791-8 Risque de bradycardie et pause: dysfonction sinusale sous-jacente, maladie de l oreillette

75 Niveau d'anticoagulation i INR 2 à 3 cas particuliers thrombopénies rythme sinusal depuis X années INR # 2? Antiagrégant?

76 Anticoagulants et gravité des AVC FA non valvulaires, âge médian 80 ans 600 AVC ischémiques facteurs de mortalité: - âge RR 2.22 par décade - pas de tt 4.9 (asp 1.3) - INR < Hylek EM. NEJM 2003;349:1019

77 Contrôle du rythme: réduction et maintien du rythme sinusal (anti-arythmique, arythmique AVK phase initiale +/- AVK au long cours) Contrôle de la fréquence: respect de la FA avec fc < 90/min (si besoin digitale ou BB ou isoptine ), et AVK

78 ACTIVE W: AVK > aspirine + clopidogrel 6700 ACFA (70% permanentes), âge 70 ± 9ans > 75 ans ou HTA, AVC, embolie, dysfonction VG, artérite, diabète, coronaires AVK (INR 2-3) vs clopidogrel+ asp AIC-embolies, IDM ou décès CV: 3.9 % vs 5.6 %* par an Bénéfice net: Hémorragies: NS (majeures =, 55%vs76% % mineures, plus d'avc hmgiques) Lancet 2006; 367:

79 F.A. - PREVALENCE GLOBALE USA 2,2 millions de sujets (0,7 % de la population) ont, ou ont eu, une FA permanente ou paroxystique. (En France : ). 6 % de la population générale d âge > 65 ans % des patients en FA : > 65 ans. Augmentation de la prévalence globale au cours des 3 dernières décennies (vieillissement de la population, survie : HTA, Insuff. cardiaque, post IDM, post chirurgie cardiaque)

80 Croissance des hospitalisations pour FA aux USA Prévalence croissante avec l'âge Wattigney WA. Circulation 2003;108:711

81 ETIOLOGIES VALVULOPATHIE 25% BPCO 1% 13% 11% HTA/CORONAIRE MYOCARDIOPATHIE CARDIOPATHIES DIVERSES 10% 40% HYPERTHYROIDIE IDIOPATHIQUE I ffi di Insuffisance cardiaque Maladie rythmique de l'oreillette

82 F.A. CHRONIQUE - CAUSES C.V. (70 %) C. hypertensive (HVG): 39 % I. cardiaque: 30 % C. ischémique: 17 % C. valvulaire Rhumatismale (surtout mitrale): 15 % CMD : 9 % - CMH : 4,8 % C. congénitale (CIA) C. restrictive ti (amylose, hémochromatose, h fibrose endoc.) Déficience sinusale Péricardite constrictive # sujet agé (% d après étude ALFA)

83 MODALITES DE REDUCTION Antiarythmiques th i Anticoag. 3 semaines, ETT Classique risque: 5% <1% FA F.A. 2J CARDIOVERSION Anticoag 4 sem. +++ courte Anticoag 48h et ETO

84 Score de risque d'hémorragie majeure sous AVK Facteurs de risque: Age 65 ans diabète, insuffisance rénale ATCD d hémorragie digestive ATCD d'idm récent ou d'avc récent Hématocrite < 30% Risque d'hmgie majeure à 1 an 0 facteur de risque: 3% 1-2 facteurs: 12 % 3-4 facteurs: 48% Beyth RJ. Am J Med 1998;105:91