DEPLOIEMENT D UN CARNET DE LIAISON COLLABORATIF LA COORDINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DE L AUTONOMIE AU SERVICE D UNE PRISE EN CHARGE

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1 DEPLOIEMENT D UN CARNET DE LIAISON COLLABORATIF LA COORDINATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DE L AUTONOMIE AU SERVICE D UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE DE LA PERSONNE EN SITUATION COMPLEXE

2 Contenu Introduction 7 Synthèse du projet 8 Partie 1 - Contexte et enjeux Dynamisme régional en matière de santé 12 A. Caractéristiques socio-démographiques de la Région Bretagne 12 Une population vieillissante Doublée d un taux de mortalité important Malgré une Région peu inégalitaire 13 B. Les grands défis pour la région en termes de santé 14 Améliorer la santé des bretons au regard de la surmortalité, notamment les maladies chroniques 14 Une présence supérieure des phénomènes d addiction (alcool, tabac) qui se traduit dans les causes de mortalité prématurée évitable. 15 C. Un vieillissement important de la population qui influe le taux de maladie chronique et le taux de dépendance dans la région 16 Apporter une réponse au vieillissement de la population 16 Prendre en compte la perte d autonomie associée en ayant une approche globale en intégrant l ensemble des acteurs 17 Tenir compte de la démographie médicale 17 L E-Santé, un enjeu citoyen 18 D. L aménagement numérique du territoire 18 Les projets et acteurs structurants dans le domaine en Bretagne 19 La communauté BIPS 19 Une communauté hospitalière de territoire investie dans les systèmes d information 20 E. Maturité de la région dans le domaine de la e-santé 20 La plateforme régionale de télésanté 22 Plan Télémédecine 23 2

3 Le déploiement du dossier médical personnel (DMP) sur le territoire 4 dans le cadre de l AAP de l Agence des systèmes d informations partagés en santé (ASIP) 23 La messagerie sécurisée 24 Un annuaire numérique des professionnels en cours de construction. 24 Le service ORIS 24 Le réseau RUBIS Définition des territoires concernés : les bassins de Guingamp et de Lannion 27 A. Caractéristiques socio-démographiques des territoires 27 Un territoire mixte, composé de 2 pays, l un très rural et l autre côtier. 27 Une structure de population plus âgée que la population régionale 28 Une population économiquement fragile. 28 Une forte proportion de personnes âgées vivant en structure d hébergement. 28 Des densités de professionnels de santé libéraux inférieures pour la plupart aux densités régionales 29 Professionnels de santé libéraux : effectifs et densité(en janvier 2014) 30 Des indicateurs épidémiologiques défavorables en termes de mortalité et morbidité 30 Une consommation de soins hospitaliers plus élevée chez les personnes âgées pour des séjours de médecine, notamment suite à un passage aux urgences. 31 Le Dispositif de maintien à domicile, un atout pour la fluidité des parcours 33 B. Une coordination historique du bassin de santé en matière de démarche de coordination des structures et des acteurs impliqués dans le parcours de santé du patients 34 Une préfiguration des Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (MAIA) 35 Un territoire dynamique qui accueille déjà plusieurs expérimentations La pertinence du projet dans son ensemble 39 A. La pertinence du projet par rapport aux attendus de l'appel à projets 39 B. La pertinence du projet par rapport aux enjeux du territoire concerné 39 C. La pertinence du projet par rapport aux priorités nationales et régionales en matière de politique de santé 39 3

4 D. L articulation du projet avec les autres programmes nationaux, régionaux ou locaux en cours, et dont certains acteurs du projet peuvent également être parties prenantes (programme de développements de SI de Santé : PACS, ROR, Déploiement du DMP, Télémédecine, ) 40 Plan Télémédecine 41 Le DMP (Dossier Médical Personnel) 41 La messagerie sécurisée 41 Un annuaire numérique des professionnels en cours de construction, qui a vocation à intégrer ultérieurement le ROR. 41 Partie 2 - Objectifs stratégiques et valeur ajoutée du projet: Objectifs stratégiques 44 Objectif 1 : Axe santé publique 45 Objectif 2 : Axe organisation 45 Objectif 3 : Axe Performance 45 Objectif 4 : Axe innovation : 45 Objectif 5 : Axe pilotage 45 Objectif 6 : Axe technique La valeur ajoutée du projet 46 A. Pour la prise en charge des patients : gains qualitatifs sur l'amélioration de la qualité de soin et de vie du patient 46 B. Pour l'organisation de l'offre de santé et pour les services rendus aux professionnels 47 C. Pour le niveau de retour sur investissement 48 Partie 3 - La stratégie pour atteindre ces objectifs : Description détaillée du projet Le projet : description et mise en œuvre 52 A. Matrice SWOT du projet 52 B. La synthèse du projet 52 Contenu métier 52 Contenu fonctionnel et nature des solutions visées 56 Création de valeur avec les industriels 56 4

5 Fonctionnalité 1 : le volet sentinelle / Alerte (Alyacom + Degetel) 57 Fonctionnalité 2 : Développement du PPS, connexions entre Sentinelle/ PPS et connexions au DMP (SIB + AlyaCom) 61 Fonctionnalité 3 : Connexion avec l outil de visioconférence accessible sur mobile (ETIAM) 65 Fonctionnalité 4 : Recueil de l information clinique (suivi du PPS) dans l espace collaboratif (SIB) 66 Fonctionnalités complémentaires : 67 C. Les aspects innovants du projet 70 D. Les aspects évolutifs du projet et la possibilité de généraliser le projet 71 Généricité et souplesse de mise en œuvre 71 Interopérabilité et Intégration 72 Le volet Sécurité du projet 72 Le DMP 73 Complémentarité avec les systèmes nationaux ou d autres régionaux 73 E. Un modèle économique en phase avec les négociations conventionnelles en cours 74 F. Les parties prenantes au projet 74 L organisation du consortium d industriel 75 Descriptifs des différents membres du consortium industriel et du CRITT Santé Bretagne La gouvernance du projet 79 A. Comité de Pilotage 79 B. Comité opérationnel TSN (ou équipe projet) 80 C. Comité technique local (ou équipe projet) 80 Partie 4 - Démarche de mise en œuvre du projet Opérations constitutives du projet 82 A. Description par opération prévue pour la mise en œuvre 82 B. La conduite du changement 82 C. Le programme de développement 83 D. Le calendrier prévisionnel pour la mise en œuvre 84 5

6 2. Les modalités de suivi du projet 85 A. Les outils et les indicateurs pour le suivi du projet 85 B. Les modalités de gestion des risques du projet 85 C. Les modalités d'évaluation du projet 85 Les objectifs 85 La méthode 86 L organisation 87 Les indicateurs de suivi permettront de mesurer l atteinte des objectifs : 88 Partie 5 Plan de financement global du projet Synthèse des éléments financiers 90 A. Les coûts en matière de développement 90 Directeurs de projet 91 Chefs de projet 91 Coordinateur 92 Développement des technologies et mise à jour 92 B. Les coûts en matière de déploiement puis d utilisation 92 C. Les coûts en matière d évaluation 94 6

7 Introduction Malgré une amélioration générale de l état de santé des bretons les indicateurs de santé sont globalement défavorables en comparaison de la moyenne nationale. En effet, de manière globale, le taux standardisé de mortalité s établit à 903,4 décès pour habitants en Bretagne contre au niveau national. Pourtant, l offre de santé est satisfaisante dans son ensemble avec une densité professionnelle de santé du premier recours comparable voire supérieure à la moyenne nationale, une faible part de dépassements d honoraires, des taux de recours aux soins hospitaliers inférieurs aux taux nationaux et des taux d équipement en établissements médico-sociaux supérieurs. Néanmoins, certaines insuffisances persistent avec des inégalités territoriales évidentes et un vieillissement de certaines professions. Aussi, soucieux de satisfaire les attentes de la population mais aussi celles de son environnement institutionnel, et ce tout en respectant sa politique de santé, les acteurs de la santé présents sur le territoire s inscrivent dans une dynamique de renforcement qualitatif et quantitatif de l offre de soin à travers la coordination des acteurs de la santé. Face à ces différents enjeux, les professionnels et les institutionnels se mobilisent afin de décliner de manière opérationnelle les engagements pris par le gouvernement pour refonder le système de santé et bâtir un système de santé autour du patient et non plus à partir de structures cloisonnées entre l ambulatoire, le médico-social et le sanitaire. L ARS Bretagne a souhaité, avec le Conseil régional, le Secrétariat général aux affaires régionales, le Conseil général des Côtes d Armor, les URPS, l Assurance maladie, les usagers, un consortium d industriels, le GCS e-santé, répondre à l appel à projet «Territoire de soins numériques» sur les territoires de Guingamp et du Trégor Goëlo. Ce projet consiste, au sein de la plateforme numérique régionale, à développer le carnet de liaison qui permettra de nouveaux usages en termes de coordination pluri-professionnelle (social, médicosocial et sanitaire) au bénéfice de la qualité d une prise en charge globale, de la pertinence de celle-ci et de la sécurité. Outre son caractère mobile, facile d usage et d accès sécurisé, ce Carnet de Liaison Collaboratif (CLC) a vocation à évoluer au fil des nouveaux services hébergés par la plateforme. Expérimenté dans un premier temps sur six risques de fragilité, il s élargira à l ensemble de la population, tout particulièrement celle atteinte de maladies chroniques. Porteur d une solution opérationnelle au développement des parcours de santé et de vie, ce projet s inscrit dans la droite ligne des orientations du discours du Premier ministre, Jean-Marc Ayrault sur la stratégie nationale de santé à l occasion de son déplacement à Grenoble le 8 février 2013 relatif à la stratégie nationale de santé «il faut cesser de concevoir la médecine comme une succession d actes ponctuels et créer une médecine de parcours, qui repose sur la coopération des professionnels et l implication des patients». Il s inscrit également, dans la logique du Projet régional de santé et du programme territorial du TS n 7 qui a ciblé plusieurs actions sur l amélioration de la prise en soins et de l accompagnement dont celle de développer un dispositif de coordination des acteurs sanitaires, libéraux et hospitaliers, réseaux gérontologiques ville/hôpital, acteurs sociaux (CLIC, services d aide à domicile ) et acteurs médico-sociaux (EHPAS, SSIAD ). 7

8 Synthèse du projet De nouveaux usages numériques au bénéfice de la santé des habitants des territoires de Trégor-Goelo et de Guingamp. De nombreux acteurs bretons, professionnels du soin, industriels, élus et institutionnels, se sont mobilisés, pour mettre au point de nouveaux outils facilitant le travail des personnes intervenant au domicile des personne atteints de maladies chroniques ou de handicap sur le territoire. Les avancées du numérique vont permettre de créer un carnet de liaison collaboratif et virtuel propre à chaque patient porteur d'une maladie chronique. Dans ce cas, en effet, plusieurs professionnels sont amenés à intervenir successivement, le plus souvent sans se rencontrer. Ici chacun pourra s'informer ou renseigner l'état de la personne qu'il soigne en lien avec les autres. Application numérique, accessible depuis un smartphone ou une tablette, le CLC est interfacé avec l environnement numérique pré-existant ; il permet à la fois de partager des données, de coordonner des prises en charges et d agir de façon pluri-professionnelle. En quoi ce carnet de liaison numérique se distingue-t-il du carnet de santé? En premier lieu il est facile d'accès, puisque chaque professionnel, par un code sécurisé peut l ouvrir sur son téléphone portable, où qu il soit. D'autre part le carnet de liaison est disponible et renseignable en temps réel, grâce à une application mise au point par un industriel de la région, Alyacom. Pas besoin d un retour à son cabinet ou dans son bureau pour compléter le dossier au risque de perdre l'information. Enfin il est interactif, puisque plusieurs événements signalés successivement, peuvent déclencher une alerte, et une intervention du médecin traitant. Le carnet de liaison facilite ainsi la communication entre les professionnels qui ont par ailleurs à disposition sur leur téléphone, des protocoles, un annuaire, ou même la possibilité d'organiser des conférences téléphoniques ou visio avec leurs collègues. N est-ce pas le rôle du Dossier Médical Personnel (DMP)? Le carnet de liaison est lié et complémentaire au DMP. À la différence du DMP, il est accessible à tout professionnel, y compris aux auxiliaires de vie ; il permet de recenser tous les évènements qui interfèrent dans le parcours du 8

9 patient, et il permet de déclencher et gérer des alertes. Cela nécessite bien sûr une organisation et un accompagnement au changement des pratiques professionnelles. Qu'est-ce que cela apporte aux patients? Cela rassure le patient car il est sûr que l'information circule. Cela facilite aussi la prise de rendez-vous, le passage coordonné des différents professionnels, et leur réactivité en cas de complications. La personne elle-même, autorise la création de ce carnet de liaison et a accès aux données qui le concernent. Enfin la personne de confiance qu'il a nommée peut être rapidement avertie en cas de difficultés. En quoi le CLC accompagne la Stratégie nationale de Santé? Le CLC participera à améliorer la prévention des risques et à optimiser la pertinence des parcours en diminuant les demandes de soins redondantes : visites, consultations, transferts, hospitalisations et en harmonisant les interventions. L économie de temps réalisée par cette nouvelle organisation est réinvestie dans la relation du couple soignant soigné. L objectif plus général est de proposer le bon soin adapté au bon moment par la bonne personne et sans faire subir au patient des démarches lourdes, contraignantes et chronophages. Le CLC est-il une innovation organisationnelle? Le CLC permet une approche globale dès le domicile, implique le patient, agit en amont de la crise et facilite les liens vers l'hôpital en cas de besoin. Ainsi, il permet de coordonner pour première fois les professionnels sanitaires, médicosociaux et sociaux, intervenant en proximité auprès de l usager et sur son lieu de vie. L'usager, ainsi que son aidant naturel, peut à tout moment consulter des informations lui permettant d entreprendre des démarches plus efficacement auprès de la structure adéquate. Le CLC permet une grande réactivité de l'ensemble des professionnels grâce à une information automatisée. L information structurée et tracée, fluidifie les process et la mise en œuvre d'une réponse rapide permettant d éviter une hospitalisation injustifiée ou, à l'inverse, de mieux l'orienter. Dans les situations complexes, le CLC s'élargit aux acteurs de la coordination territoriale d appui. Il permettra aussi de dynamiser les relations ville-hôpital et de fidéliser le personnel soignant et non soignant. La dynamique du CLC repose-t-elle sur une ambition partagée? Réunit en inter-urps, le projet a été pensé selon les besoins des professionnels libéraux. L expression des URPS a été enrichie de celle des services à la personne qui ont déjà lancé une expérimentation similaire. Un consortium d industriel s est fédéré pour pouvoir répondre à l ambition des professionnels de santé. Stimulés par les institutions réunies autour de ce projet, l ensemble des professionnels de santé et des industriels est donc mobilisé autour de ce projet. Pourquoi le CLC réussira-t-il en Bretagne? La Bretagne, et tout particulièrement le territoire identifié, réunit un eco-système d ores et déjà riche et propice à la réussite du projet : - Un espace numérique régional en santé gouverné par le groupement de coopération sanitaire auquel participent tous les acteurs de la santé. - Une infrastructure en haut débit performante. - Des industriels innovants sur ce domaine. - Des acteurs mobilisés autour des innovations organisationnels. La demande de financement dans le cadre de l appel à projets «Territoire de soins numérique» est un pari sur l avenir, puisque la meilleure coordination des acteurs consécutive au CLC, permettra non seulement d améliorer la santé des usagers, mais d'optimiser les ressources en professionnels dans un contexte d'augmentation des besoins au regard de la démographie. Refondant les pratiques professionnelles, l'expérimentation sur le territoire ciblé sera bénéfique à la santé de tous les bretons. 9

10 L investissement total est de 6,842 M dont 3,201 M en matière de développement et 3,641 M en matière de déploiement. La demande de financement dans le cadre de l appel à projet s établit à 5,557 M dont 3,201 M sur le volet développement et 2,356 M sur le volet déploiement. Le projet portant tout autant, voire davantage, sur l innovation organisationnelle que sur l innovation technologique, une part significative du budget est consacrée au déploiement puis à l accompagnement. Le modèle économique du projet est fondé sur les nouveaux modes de rémunération, notamment le financement conventionnel des plans personnalisés de santé. Un programme de recherche clinique, placé sous l autorité de l Université de Bretagne Occidentale, garantit l impartialité et le caractère scientifique de l évaluation tant dans sa dimension organisationnelle que médico-économique. 10

11 Partie 1 - Contexte et enjeux 11

12 1. Dynamisme régional en matière de santé A. Caractéristiques socio-démographiques de la Région Bretagne Située au cœur de l Arc Atlantique européen, la Bretagne regroupe quatre départements (les Côtesd Armor, le Finistère, l Ille-et-Vilaine et le Morbihan) et compte km de côtes. Deux aires urbaines principales, Rennes et Brest, concentrent une part importante de la population, de l emploi, en particulier de l emploi qualifié, et de l enseignement supérieur. Un maillage homogène de villes moyennes complète la structuration du territoire. Pratiquement toutes ces villes sont situées près du littoral, à l exception de la capitale régionale. Au 1er janvier 2012, la population bretonne est estimée à habitants, soit une augmentation de plus de personnes par rapport à La Bretagne conserve une progression moyenne annuelle de 0,9 %, toujours supérieure à celle de l ensemble de l Hexagone (0,6 %). Une population vieillissante... A l instar de la population française, la population bretonne vieillit. En 2012, l âge moyen des Bretons s établit à 39,7 ans et celui des Bretonnes à 43,2 ans, ce qui est toujours supérieur aux âges moyens en métropole (respectivement 39,1 et 42,0 ans). Cet écart s explique notamment par l attractivité 12

13 exercée par la Bretagne auprès des nouveaux retraités. La proportion de personnes âgées de 50 ans ou plus ne cesse d augmenter : près de 40 % en 2012 contre 33,6 % en La métropole connaît une évolution comparable : 31,6 % en 1999 et 36,7 % actuellement. Les femmes ayant une espérance de vie supérieure, la part des 50 ans ou plus est plus élevée chez les Bretonnes (41,8 %) que chez les Bretons (36,1 %). Ce constat se vérifie également au niveau national, mais de façon moindre (respectivement 38,9 % et 34,4 %). En corollaire, la proportion des jeunes de moins de 20 ans (24,2 %) devient inférieure à celle des seniors âgés de 60 ans ou plus (25,7 %). On assiste ainsi à un glissement des générations vers le haut de la pyramide des âges. Sur ce point, les départements bretons connaissent de fortes disparités : les 50 ans ou plus représentent 43,1 % de la population dans les Côtes-d Armor contre seulement 33,7 % en Ille-et-Vilaine....Doublée d un taux de mortalité important bretons sont décédés en Il n y a jamais eu autant de décès en Bretagne depuis Cette progression de 6,1 % en un an est plus forte que celle enregistrée au niveau national, pourtant déjà élevée (5,1 %). Cette surmortalité s observe sur tous les mois de l année 2012 et tient à différents facteurs. D une part, le vieillissement de la population contribue mécaniquement à augmenter les décès. D autre part, un pic de mortalité est survenu en 2012, conséquence d un hiver très froid avec son cortège d épidémies ayant pu entraîner une surmortalité les mois suivants....malgré une Région peu inégalitaire La Bretagne est avec les Pays de la Loire la région la moins inégalitaire : d'une part, les ménages les plus modestes disposent de revenus moins faibles et d'autre part, les ménages les plus aisés ont des revenus sensiblement inférieurs à ceux des autres régions. Les inégalités de revenus sont cependant plus marquées dans les villes-centres où se côtoient des populations pauvres et des populations riches. C'est en périphérie des grandes villes bretonnes que les revenus médians sont les plus élevés. Plus on s'éloigne des villes-centres, plus les ménages sont modestes avec une prédominance des familles avec enfants. Quant aux retraités, ils se répartissent en fonction de leurs revenus entre terre et mer. Ainsi, l'arrière-pays accueille des retraités aux revenus modérés et les villes balnéaires des retraités plus aisés. 13

14 B. Les grands défis pour la région en termes de santé Améliorer la santé des bretons au regard de la surmortalité, notamment les maladies chroniques Le diagnostic de l état de santé de la population bretonne fait ressortir une surmortalité générale supérieure à la moyenne nationale. Sur la période , le taux standardisé de mortalité s établit à 903,4 décès pour habitants en Bretagne contre 841,4 au niveau national. La surmortalité générale par rapport à la moyenne nationale, observée à l échelle de la région se retrouve dans tous les territoires de santé. Toutefois, il existe des disparités entre les territoires. Les Territoires de santé (TS) n 4 et Territoires de Santé (TS) n 5 présentent la situation la moins défavorable avec un taux standardisé de mortalité inférieur à la moyenne régionale (respectivement 890,2 et 822,0 pour habitants). A l opposé le TS n 2 présente le taux standardisé de mortalité générale le plus élevé (964.9 pour ) le situant dans la position la plus défavorable. Les autres TS, supérieurs à la moyenne régionale, sont également en situation de surmortalité. 45 Age moyen de la population en Bretons 35 Hommes Femmes Métropole En 2012, l âge moyen des Bretons s établit à 39,7 ans et celui des Bretonnes à 43,2 ans, ce qui est toujours supérieur aux âges moyens en métropole (respectivement 39,1 et 42,0 ans). Cet écart s explique notamment par l attractivité exercée par la Bretagne auprès des nouveaux retraités. La 14

15 proportion de personnes âgées de 50 ans ou plus ne cesse d augmenter : près de 40 % en 2012 contre 33,6 % en Une présence supérieure des phénomènes d addiction (alcool, tabac) qui se traduit dans les causes de mortalité prématurée évitable. En Région Bretagne on constate un taux standardisé important en relation aux phénomènes d addiction ayant des conséquences sur la mortalité pour la Région. Taux de mortalité générale pour habitants ( ) Mortalité générale Bretagne France Taux standardisé de mortalité par maladie de l'appareil circulatoire (pour hab.) ,5 Taux standardisé de mortalité par chutes accidentelles (pour hab.) 16,9 14,7 Taux standardisé de mortalité par maladies de l'appareil cardiovasculaire des personnes de 75 ans et plus (pour hab. de 75 ans et plus) 2579,9 2243,9 Taux standardisé de mortalité par maladie de l'appareil respiratoire (pour hab.) 61,2 52,5 Taux standardisé de mortalité par cardiopathies ischémiques (pour hab.) 69,4 59,3 Taux standardisé de mortalité par cancer du sein (pour hab.) 16,8 18,6 Taux standardisé de mortalité par maladie de l'appareil respiratoire (pour hab.) 61,2 52,5 Taux standardisé de mortalité par cirrhose du foie (pour hab.) 14,9 11,7 Taux standardisé de mortalité par psychose alcoolique et alcoolisme (pour hab.) 7,8 4,6 Taux standardisé de mortalité par cancer des VADS (pour hab.) 19 14,3 Taux standardisé de mortalité par bronchites chroniques et maladies pulmonaires obstructives (pour hab.) 33,1 27,4 Taux standardisé de décès par suicide chez les hommes (pour hab.) 41,6 26,5 Taux standardisé de décès par suicide chez les femmes (pour hab.) 13,6 8,1 Ces indicateurs de surmortalités associés à un certain nombre d indicateurs de morbidité classant la Bretagne au-dessus de la moyenne nationale attestent de la nécessité de coordination des acteurs de la prévention, de l accompagnement et de la prise en charge. Taux de prévalence et d incidence de morbidité pour habitants Taux de prévalence (ensemble des cas) Bretagne France Taux de prévalence standardisé des tumeurs malignes (ALD 30) (pour hab.) 3465,4 3215,7 Taux de prévalence standardisé des affections psychiatriques de longue durée (ALD 23) (pour hab.) 2336,1 1761,6 Taux de prévalence standardisé des accidents vasculaires cérébraux invalidant (ALD 1) (pour hab.) 563,9 489,4 Taux de prévalence standardisé de la maladie d'alzheimer et autres démences (ALD 15) (pour hab.) 464,1 437,1 Taux d'incidence (nouveaux cas) Bretagne France Taux d'incidence standardisé des affections psychiatriques de longues durées (ALD23) (pour hab.) 230,5 175,3 Taux d'incidence standardisé des insuffisances cardiaques graves, troubles du rythme grave, cardipathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves (ALD 5) (pour hab.) 201,1 188,4 Taux d'incidence standardisé des arthériopathies chroniques avec manifestations ischémiques (ALD 3) (pour hab.) 114,7 95,8 15

16 Taux d'incidence de la maladie d'alzheimer et autres démences (ALD 15) (pour hab.) 103,2 97,1 Taux d'incidence standardisé des accidents vasculaires cérébraux invalidant (ALD1) (pour hab.) 86,5 72,2 C. Un vieillissement important de la population qui influe le taux de maladie chronique et le taux de dépendance dans la région Apporter une réponse au vieillissement de la population Comme en témoigne les données citées précédemment, le vieillissement de la population est plus marqué en Bretagne. Cette tendance devrait se poursuivre à l horizon La Bretagne compterait 3,87 millions d habitants à cette date. Les projections démographiques à l horizon 2040 en Bretagne de l Insee 1 mettent en évidence une croissance forte et un vieillissement de la population inéluctable. S appuyant sur les tendances récentes, les projections de population placeraient la Bretagne parmi les régions françaises les plus dynamiques jusqu en La part des 60 ans et plus augmenterait de façon significative : 1 habitant sur 3 en 2040, contre 1 sur 4 en Les 75 ans et plus, représenterait quant à eux 15,5% de la population contre 14,7% en France. Par ailleurs, la part de la population très âgée devrait augmenter lentement dans un premier temps, puis plus rapidement avec l arrivée aux âges élevés, des générations nombreuses du baby-boom. Les structures permettant d accueillir les personnes âgées sont actuellement nombreuses en Bretagne comme en témoigne les taux d équipement en structures d hébergement permanent pour personnes âgées ainsi que celui en lits médicalisés qui sont supérieurs à ceux de la France avec respectivement et places pour 1000 habitants de 75 ans et plus (vs 124 et 99.6 places pour 1000 habitants de 75 ans et plus en France). À contrario la Bretagne a un taux d équipement inférieur à celui de la France concernant les services à domicile (19.4 places pour habitants de 75 ans et plus contre 19.7 pour la France). Dans un contexte de vieillissement de la population, le maintien à domicile est un enjeu majeur qu il convient de favoriser. 1 «Projections démographiques à l horizon 2040 en Bretagne» - INSEE Bretagne, Octant n 10 Décembre

17 200 Taux d'équipement au pour habitants de 75 ans et plus Bretagne Côtes d'armor 50 Finistère Ille-et-Vilaine Morbihan 0 En structures d'hébergement permanent pour les personnes âgées (lits maison de retraite, logements de logements-foyers, lits USLD) En places de services de soins à domicile (SSIAD, SPASAD En lits médicalisés (lits d'ehpad, lits d'usld) France métropolitaine Sources : DREES - ARS - FINESS Prendre en compte la perte d autonomie associée en ayant une approche globale en intégrant l ensemble des acteurs Entre 2010 et 2030 le nombre de personnes âgées dépendantes pourrait, si les tendances actuelles se maintiennent, croitre de l ordre de 40% avec des hypothèses variant entre 28 et 50%. Quel que soit le scénario retenu, cette progression est supérieure à celle de la France Métropolitaine 2. Comme au niveau national, deux personnes dépendantes sur 10 vivent seules à domicile, 4 vivent en famille et 4 sont en institution. Il y a donc à l avenir des enjeux d adaptation des logements et des conditions de vie à domicile pour des personnes qui très majoritairement souhaitent rester à domicile le plus longtemps possible, 80% selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) en Outre la nécessaire mobilisation de la société pour maintenir le lien social des personnes dépendantes, une organisation coordonnée des services de soins et d aide à domicile participe à la sécurisation des personnes malades et/ou handicapées. Cette organisation est d autant plus importante que les hébergements sont saturés malgré un bon taux d équipement et que ceux des SSIAD et SPASAD est moindre. Tenir compte de la démographie médicale L état de la démographie médicale ne permet pas de prendre en compte cette croissance de demande de soins. En effet, la démographie montre certaines insuffisances, notamment les médecins libéraux dont la densité est de en Bretagne vs en France. Il existe des inégalités territoriales avec 18 zones prioritaires (1.9% des professionnels de santé et 5.4% des bretons). Plus de 44% des médecins généralistes libéraux ont plus de 55 ans. En contrepartie, la densité des infirmiers et des masseurs kinésithérapeutes est plus favorable d où l intérêt de s appuyer sur ces acteurs dans les zones fragiles (Infirmiers libéraux : contre en France et Masseurs libéraux : 25.1 contre 24.6 en France). 2 «Personnes âgées dépendantes en Bretagne : une augmentation potentielle de 40 % à l horizon 2030» - Octant N 35 INSEE Bretagne (novembre 2012) 17

18 Fort de ces constats la coordination des acteurs dans une approche globale, un appui technique favorisant les échanges notamment dans les zones rurales et le respect des choix des patients sont essentiels pour répondre à ces défis. Le développement du numérique représente une opportunité. L E-Santé, un enjeu citoyen L ARS a positionné l E-Santé au cœur du débat citoyen et a constitué en 2012 avec la Conférence Régionale de la Santé et l Autonomie (CRSA) un groupe de réflexion dédié aux usages des TIC en santé. Durant toute l année 2013, les membres de la CRSA désignés ont mené des travaux sur les différents axes relatifs aux applications du numérique (technique, juridique, déontologique, éthique, économique). Ces réflexions sont régulièrement restituées publiquement dans le cadre de la mise en œuvre d une conférence débat dédiée par département. L objectif est d informer les usagers en créant un espace de communication, d échanges et de débats sur les enjeux qui en découlent. Ces actions de concertation seront poursuivies dans le cadre de la mise en œuvre et du suivi du projet TSN breton. D. L aménagement numérique du territoire Depuis plus d une dizaine d années, les problématiques numériques ont été prises en charge par les pouvoirs publics en région Bretagne, qui se sont efforcés d assurer un accès de tous aux services Haut Débit et ont contribué à la diffusion des usages numériques modernes au sein des foyers, entreprises et services publics bretons. Le réseau Mégalis, lancé en 2000, a permis de mutualiser l achat de capacité numérique auprès des opérateurs télécom et a ainsi permis de réaliser des économies importantes pour assurer l accès à l Internet Haut Débit pour les communautés publiques. Les marchés de services de Mégalis sont arrivés à terme en juin 2010, et sont en partie remplacés par des marchés dédiés à l achat de services numériques pour les établissements de l enseignement supérieur et de la recherche (porté par l Université Européenne de Bretagne) et de santé. Déployer les infrastructures, développer les nouveaux usages comme ceux expérimentés dans ce projet et soutenir la filière TIC correspondent aux enjeux du "triskell numérique" qui est au cœur du projet Bretagne Très Haut Débit. La filière numérique, ses enjeux, son impact sur les autres filières, ses emplois et sa capacité de transformer la société est évidemment clef dans une logique de développement économique bretonne. Elle compte aujourd hui 700 entreprises et environ emplois. De plus, parmi les 200 entreprises du secteur santé en Bretagne, 95 d entre elles, sont du domaine «technologies médicales et e-santé». La région Bretagne dans sa stratégie S3 a retenu parmi ses 7 «Domaine d'innovation Stratégique» les 2 domaines, «santé» et «numérique». Ce projet TSN pourra ainsi être mené dans ce cadre régional, favorable aux innovations transdisciplinaires, liées notamment à la santé, au numérique et aux SHS. - Le domaine «santé bien-être pour une meilleure qualité de vie» s appuie sur 3 leviers d action «prévention, santé, bien-être», «nouvelles approches thérapeutiques alliant génétique, biomarqueurs et biomolécules» et «technologies médicales à visée diagnostique et thérapeutique et e-santé», - Le domaine «Technologies pour la société numérique» propose 6 leviers d action, «Internet du 18

19 futur : objets communicants, cloud computing et big data», «Images et contenus», «Conception logiciels», «Modélisation numérique», «Réseaux convergents, fixes mobile broadcast» et «Cybersécurité». - L Institut de recherche technologique unique en France B<>com traite des contenus, les réseaux et l'e-santé. - L expertise développée à Rennes dans le cadre d IHE Europe «Integrating the health Enterprise» : l équipe basée à l INRIA et Kereval organise la plateforme de test d interopérabilité IHE Europe. - Le pôle de compétitivité à vocation mondiale Images & Réseaux, qui soutient le projet CLC, réunit plus de 250 acteurs des technologies (matérielles et logicielles) de l information, des télécoms et de l audiovisuel en Bretagne et Pays de la Loire afin de préparer les usages futurs d internet, de la télévision et des contenus numériques, et ceci pour des marchés en très forte expansion, par exemple la maison de demain (domotique, surveillance, télémédecine, maintien à domicile, gestion des énergies), la ville de demain (très haut débit, quartiers numériques, villes et transports intelligents), la santé de demain (technologies pour la santé, suivi médical, imagerie médicale, etc.). - Les Côtes d Armor (notamment Lannion) constituent l un des 3 pôles importants pour la filière numérique (avec l Ille et Vilaine et le Finistère), avec une spécialisation dans les télécommunications. Le territoire Lannionais compte de beaux exemples d entreprises innovantes dans le domaine TIC&santé. - Lannion est l un des 2 sites annexes de l IRT B Com et le pôle I&R y a son siège social. Plus globalement, la sécurité des systèmes d information constitue un des axes forts ciblé par la Bretagne par les compétences des acteurs dans les réseaux (physique ou par onde), les logiciels, les moyens d authentification, les algorithmes et protocoles de chiffrement, les composants électroniques. D autres compétences en lien avec la SSI sont également reconnues en Bretagne : l observation satellitaire, l aide à la navigation et l électronique embarqué. Les projets et acteurs structurants dans le domaine en Bretagne - Le Pôle Images & Réseaux intégrant le volet défense dans la feuille de route V3, sachant que l axe SSI fait partie historiquement du pôle depuis ses débuts ; - La Convention-cadre entre la DGA et la Région Bretagne visant le Développement de l industrie et des activités de recherches duales et mise en place du pacte Défense PME - Le projet TIC et défense initié par BDI dans le cadre de la convention-cadre DGA/région Bretagne et impliquant la MEITO (maitre d oeuvre, DGA MI, pôle Images & Réseaux, Photonics Bretagne) ; - Les Investissements d avenir traitant de cette thématique : l IRT B<>Com et le Labex Comin Labs (un des 4 projets de recherche : sécurité et vie privée dans les STIC) Par ailleurs, la position de la Bretagne dans le domaine de la cyber sécurité se trouve renforcée avec la volonté affirmée dans le Pacte Défense Cyber de créer un pôle d excellence cyberdéfense en Bretagne, où le ministère dispose déjà d un réseau important d expertise technique et de centres de formation en s appuyant sur le centre DGA Maîtrise de l Information ainsi que son expertise opérationnelle en s appuyant sur l antenne Bretagne du Centre d Analyse en Lutte Informatique Défensive (CALID), qui y délocalisera ses capacités d entraînement et d exercice. La communauté BIPS La communauté de santé bretonne dispose d'une infrastructure de connectivité IP à haut et très haut débit, fiable, non bloquante et évolutive. Elle bénéficie, par ailleurs, de services ininterrompus de visioconférence qui lui sont devenus indispensables. Le BIPS supporte les applications transversales de la communauté comme, par exemple, le RUBIS (RéseaU Breton d'imagerie de Santé), dispositif breton de transfert de dossiers d'imagerie médicale. Cette infrastructure pilotée par le Groupement de Coopération Sanitaire e-santé (GCS e-santé) est raccordée à 36 établissements, soit 139 sites. Ces établissements exploitent de manière opérationnelle le haut débit mais aussi les services de 19

20 visioconférence qu offre le BIPS. Le BIPS s étend désormais bien au-delà de son périmètre initial puisque des établissements publics et privés sont venus s ajouter à la communauté de ses abonnés. Le modèle économique et la gouvernance promus depuis 2011 s appuient sur une participation significative des adhérents : une cotisation annuelle, proportionnelle aux capacités financières de chaque adhérent, permet de financer les frais de fonctionnement. En contrepartie, les adhérents décident du portefeuille de projets (annuellement), bénéficient des prestations d accompagnement aux projets (gratuites) du GCS, et peuvent accéder aux services de la plateforme régionale d e-santé. Une communauté hospitalière de territoire investie dans les systèmes d information La coopération entre les Centres Hospitaliers de Saint-Brieuc et Lannion est ancienne et depuis 2005, elle s est renforcée dans le domaine du système d information par la signature d une convention de coopération avec les établissements publics des Côtes d Armor. Depuis, une démarche de convergence des outils informatiques et de mutualisation de projets s est engagée entre les deux établissements. En effet, en avril 2010, les directions des deux établissements ont pris la décision de conjuguer leurs forces consacrées aux nouvelles technologies de l information pour créer une Direction du Système d Information commune dont la portée s inscrit dans une perspective territoriale. Cette Direction met en œuvre les grands principes que sont l urbanisation, l intégration, l interopérabilité, l industrialisation, l excellence opérationnelle, au cœur des projets. Dans cette perspective, les établissements de Lannion, Paimpol, Tréguier, Guingamp et St Brieuc s engagent sur l année 2014 dans le programme national «Hôpital Numérique», volet complémentaire du Programme TSN. E. Maturité de la région dans le domaine de la e-santé Particulièrement dynamique le consortium des acteurs de la santé breton ont successivement développé puis déployés de nombreuses expérimentations ayant vocation à se généraliser, toujours dans l objectif d améliorer l offre de soin et le bien être des patients sur le territoire. 20

21 Un architecte régional des systèmes d'informations partagés : le GCS Esanté Bretagne Pourquoi un GCS e-santé en Bretagne?... L e-santé fait l objet d une régulation stratégique, au niveau national, par l Agence des Systèmes d Information Partagés de Santé (ASIP Santé), placée sous la responsabilité du Ministère de la santé, et, au niveau régional, par l Agence Régionale de Santé (ARS). Afin de déployer efficacement les projets et services d e-santé, les pouvoirs publics doivent pouvoir s appuyer sur des opérateurs légitimes, d envergure régionale, fédérant l ensemble des acteurs de santé. Fondé en 2007 par la volonté des fédérations de professionnels et d établissements de santé de Bretagne, le Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) s est aussitôt vu reconnaître ce rôle pilote La gouvernance Le GCS est un organisme de droit privé, à but non lucratif, ouvert à tous les professionnels de santé et établissements de santé et médico-sociaux de Bretagne. Le GCS compte 99 membres, répartis en 5 collèges. Il est administré par un Administrateur, secondé de deux Administrateurs adjoints, tous élus pour 3 ans. Le Comité d Orientation (CO-OR), composé des fédérations représentatives des acteurs de santé, assiste les Administrateurs dans le pilotage. L Assemblée Générale (AG) valide les grandes orientations (portefeuille de projets prioritaires, budget). Le Conseil Médical (CO-MED) et le Conseil Technique (CO-TECH) fédèrent les professionnels impliqués concrètement dans les projets (médecins, informaticiens). Les actions Promotion des projets et collecte de financements Définition des objectifs et de l organisation des projets Définition des besoins fonctionnels et techniques (élaboration des cahiers des charges) Sélection et pilotage des maîtres d oeuvre (industriels, prestataires de services) Partage de compétences et d expériences Mutualisation des ressources humaines, financières et techniques Promotion de la qualité et de la sécurité des systèmes d information de santé (diffusion des référentiels d interopérabilité et de sécurité, audits) Veille technologique et réglementaire Les missions Le GCS assure la maîtrise d ouvrage opérationnelle des projets et services d e-santé en Bretagne Sa mission consiste à développer des services numériques performants, interopérables et sécurisés, respectant la confidentialité des données médicales, au service de la qualité et de continuité de prise en charge des patients. Son rôle peut être comparé à celui d un «architecte», chargé de promouvoir, piloter et coordonner les projets mutualisés permettant les échanges numériques entre tous les professionnels de santé, qu ils exercent en cabinet libéral, en établissement de santé ou médico-social. 21

22 Il est également assistant à maîtrise d ouvrage de ses structures adhérentes, lorsque les besoins d un projet régional nécessitent conseils et accompagnement. Son action fédératrice s inscrit dans la durée, pour construire l espace numérique régional de santé (ENRS), plateforme de services partagés par les acteurs de santé. Le GCS n est pas un simple prestataire de services, au sens traditionnel. Son action n est légitime que par l implication et la participation active de ses membres La plateforme régionale de télésanté La plateforme régionale de télésanté a vocation à proposer un ensemble de services variés aux professionnels de santé de la région. La question des interactions entre services, et donc de leur périmètre métier et fonctionnel, est donc une question d importance. À ce jour, l urbanisation de cette plateforme est composée de trois niveaux de services. ORU ARDAH ORIS RCP RIVARANCE Dossier transfusionnel ORBI Dossiers réseaux partagés Télémédecine Workflow Webconf Audio Visioconf CR Statistiques Télédossier Avis Facturation Sites Web Messagerie Sécurisée In Portail Id Patients SSO Espaces Collaboratifs Annuaire Hébergement HDS RUBIS Réseau Haut débit Breton BIPS Visioconférence Interopérabilité / Sécurité Au un niveau le plus haut, nous avons les services métiers accessibles aux professionnels de santés: ARDAH : Service de suivi de la veille sanitaire. Dossiers des réseaux de santé : Service de dossiers de réseaux partagés pour la coordination de soins des. Dossier transfusionnel : Dossier transfusionnel partagé (EFS). ORBI : Dossier partagé pour coordonner les soins sur l infarctus du myocarde. ORIS : Service de gestion de l orientation des patients entre cours et moyens séjours. 22

23 RCP : Service de gestion des réunions de concertation pluridisciplinaires de cancérologie, avec édition et partage du contenu du dossier patient entre les différents professionnels de santé. Rivarance : Dossier de réseaux pour la coordination des soins en cardiologie. A un niveau intermédiaire, nous avons les services socles. Ce sont des services communs proposés à tous les professionnels de santé: Annuaires : Annuaire régional des professionnels de santé et des structures de la région. Portail et sites Web : Portail Web d accès à la plateforme régionale et mini sites Web. Messagerie sécurisée : Service de messagerie sécurisée. Espace collaboratifs : Services collaboratifs de partages d agenda et de documents. Et enfin, au niveau le plus bas, nous avons les services du socle technique. Ils apportent la connectivité réseau indispensable pour pouvoir échanger les données de santé avec le maximum de sécurité et d efficience. Plan Télémédecine Souhaitant passer d une logique d expérimentation à une logique de déploiement des usages, l ARS Bretagne s est efforcé de faire émerger des projets de télémédecine, susceptibles d être déployés rapidement et constituant pour la région Bretagne une réponse pertinente, à des besoins spécifiques de santé publique et a lancé un appel à projet régional en Parmi les 7 projets retenus, deux projets initiatives concernent directement le territoire de santé n 7. Un des projets de télémédecine «TELEHPAD», porté par la Mutualité 22, s inscrit en milieu rural et vise à améliorer l accès aux soins des résidents en EHPAD. Il conforte également l offre de premier recours locale en apportant un plateau technique de proximité susceptible de faciliter l accès aux soins de la population de proximité des EHPAD avec des actes de téléconsultation, téléassistance et de télé-expertise. L autre initiative, portée par le CH de Saint Brieuc qui a mis en place en interhospitalier la télémédecine pour les «plaies et cicatrisation», prévoit une extension de ce projet vers les établissements médico-sociaux et les maisons de santé dans le territoire. Ces deux projets soutenus par l ARS, bénéficient de leur expérience acquise, pour St Brieuc dans le territoire 7 et pour TELAHPAD de l expérience TELDERM 1 et TELDERM 3 pilotés par Télégéria et publiés au congrès d évaluation de l ANAP d Août La dimension territoriale des projets est résolument inscrite dans une logique de parcours de santé et mobilise de nombreux partenaires qui ont tous acté de leur participation au projet par un courrier officiel, témoignant de la solidité des initiatives. Le déploiement du dossier médical personnel (DMP) sur le territoire 4 dans le cadre de l AAP de l Agence des systèmes d informations partagés en santé (ASIP) L ARS Bretagne a inscrit le DMP dans ses orientations stratégiques et les premiers déploiements ont déjà démarré. En effet, l Agence des Systèmes d Information Partagés en santé (ASIP santé) a lancé, en août 2011, un appel à projet : «Déploiement du DMP en région». Il a pour objectif d accompagner l adoption et l appropriation du DMP et de ses usages sur l ensemble du territoire en s appuyant sur les maîtrises d ouvrage régionales chargée auprès des ARS des systèmes 23

24 d information de santé. Le dossier de candidature breton du groupement de coopération sanitaire e- santé Bretagne a été retenu. Les principaux objectifs du projet sont : d impulser une dynamique DMP ciblée sur le territoire de santé n 4 : information, sensibilisation, formation et accompagnement de l ensemble des acteurs (institutionnels, établissements de santé, professionnels de santé et leurs représentants, patients et leurs représentants ); d organiser le déploiement du DMP et le développement de ses usages dans la région, en favorisant l adoption synchrone du DMP par des acteurs de santé interagissant entre eux au sein de «bassins de santé» ; d accompagner les établissements de santé dans la conduite de leur projet DMP et les professionnels libéraux dans l adoption du DMP ; de suivre et de soutenir la montée en charge et le développement des usages et, enfin, d assurer un retour d expérience continu et une diffusion des bonnes pratiques auprès des autres territoires. La messagerie sécurisée L ARS Bretagne considère le déploiement de la messagerie sécurisée comme un axe important de la stratégie régionale d e-santé, visant à faciliter les échanges entre professionnels de santé de la ville et de l hôpital. Les professionnels et établissements de santé doivent pouvoir disposer d outils d échange simples, ergonomiques, interopérables qui leur garantissent sécurité, confidentialité et efficacité dans leurs pratiques. À ce titre, un programme de déploiement de la messagerie sécurisée a été engagé dès En région Bretagne, ce service est aujourd hui utilisé par professionnels de santé et mérite d être plus largement déployé. Récemment, l ARS a souhaité soutenir le déploiement de la messagerie sécurisés dans les 1144 officines de ville afin d élargir la portée de usages favorisant la coordination des acteurs. Un annuaire numérique des professionnels en cours de construction. Un groupe interprofessionnel et inter-institutionnel est en phase d élaboration d un cahier des charges sur la constitution d un annuaire régional. Il se présentera sous forme d un portail d information qui permettra de rerouter l utilisateur vers la source d information adaptée à la demande (ARS, CG ou AMELI par exemple). Cet annuaire régional sera adaptable aux territoires de proximité et présenté sous forme d onglets centrés sur les besoins de l usager (se loger, se nourrir, se soigner ). Le service ORIS Le service ORIS (Outil de Régulation des Inscriptions en Ssr/HAD) a été lancé début 2010 avec pour objectif l optimisation de la régulation des flux des patients entre les structures de court séjour (MCO), les centres de suivis de Soins et de Rééducation (SSR) et les hôpitaux à domicile (HAD). La mise en place et l usage d ORIS au sein d un établissement de santé, permet aux professionnels de santé de travailler avec un outil informatique simple d utilisation et d avoir des demandes d admission dites «standardisées» facilitant alors les échanges et la prise en charge des patients au sein d un même secteur sanitaire ou bien vers d autres secteurs sanitaires. Le projet ORIS a pris désormais une envergure régionale puisque les 8 territoires de santé utilisent au quotidien ce service sur plusieurs de leurs établissements. Sur le territoire de santé n 7, ce sont le Centre Gériatrique des Capucins (St Brieuc), le Centre Hospitalier Pierre Le Damany (Lannion), le Centre Hospitalier Yves Le Foll (St Brieuc), le CH de Lamballe, le CH de Paimpol, le CH de Quintin, et 24

25 les Châtelet, qui utilisent quotidiennement le service, ce qui représente 177 utilisateurs. D autres sites sont en cours de déploiement. Le réseau RUBIS Le développement de la télémédecine nécessite la mise à disposition d une solution de téléimagerie permettant d'échanger tous types d'examens d'imagerie numériques entre établissements, rapidement, simplement, de manière fiable et parfaitement sécurisée. Dans le cadre d une consultation régionale pour la fourniture, mise en œuvre et maintenance d une solution évolutive de transmission d examens d imagerie pour la région Bretagne, le GCS Esanté Bretagne a conclu un accord-cadre avec la société Etiam et le Syndicat interhospitalier de Bretagne (SIB) pour le renouvellement du réseau breton d imagerie de santé (RUBIS) et son extension à de nouveaux établissements de santé. En effet, le GCS avait sélectionné la "solution évolutive de transmission d examens d imagerie" d Etiam pour équiper 50 structures de soins bretonnes réunies en groupement de commande, dont 30 établissements publics, 16 établissements privés et 4 cabinets de radiologie. Actuellement, le réseau RUBIS permet : - D effectuer des échanges sécurisés d'images médicales entre les radiologues libéraux, les établissements publics ou privés de la région Bretagne ; - D adresser des demandes d expertise médicale et des examens vers les sites de référence territoriale ou régionale ; - D effectuer des télédiagnostics à partir d examens télétransmis. Après une phase pilote qui s'est étendue jusqu'en avril 2011, les points de déploiement RUBIS sont assurés de manière uniforme sur le territoire. Ainsi, en 2013, échanges ont été faits via ce réseau entre ces établissements (+30% par rapport à 2012). 25

26 En synthèse, malgré des indicateurs socio-économiques globalement pas alarmant en Bretagne par rapport à la moyenne en métropole, la région doit faire face à 3 enjeux que sont : - un vieillissement important et croissant - des inégalités sociales territoriales entre les territoires côtiers «armor» et l arrièrepays rural «argoat» - une surmortalié et une surmorbidité en santé mentale et sur les maladies chroniques liées au vieillissement. Par sa capacité à rapprocher expertise et proximité malgré l éloignement géographique, à favoriser les échanges inter professionnels, l e-santé présente un atout majeur dans la prise en charge des maladies chroniques notamment chez la personne âgée. En Bretagne, le développement numérique est favorisé par un écosystème alliant une priorisation politique de la région et du département 22, maturité des projets existants, interopérabilité, expérience et recherche, complémentarité des industriels. Cette synergie s appuie de plus sur une sensibilisation des usagers grâce à des débats citoyens animés par la CRSA en

27 2. Définition des territoires concernés : les bassins de Guingamp et de Lannion A. Caractéristiques socio-démographiques des territoires Un territoire mixte, composé de 2 pays, l un très rural et l autre côtier. Le territoire de soins numérique est composé du territoire de proximité de Guingamp et du territoire de proximité Trégor-Goëlo. Ces deux territoires réunis couvrent près des 2/3 du territoire de santé n 7. Il compte habitants pour 147 communes répartis sur une superficie de km 2. Ce territoire composé à près de 70% de communes rurales a une densité de population inférieure à celle de la région Bretagne (83.4 habitants par km2 contre en Bretagne). Vue sur Guingamp Le pays du Trégor-Goëlo Les deux territoires qui composent le territoire de soins numérique sont certes contiguës mais très différents de par leurs caractéristiques. Le territoire de proximité de Guingamp est un territoire rural faiblement peuplé (82% de communes rurales et une densité de population de 59.5 habitants par km 2 ). Le territoire de proximité Trégor-Goëlo est côtier avec une densité de population équivalente à celle de la région (116.6 habitants par km 2 ). 27

28 Une structure de population plus âgée que la population régionale Le territoire de soins numérique comptabilise, en 2010, habitants soit 6,5 % de la population bretonne. La proportion des personnes de 75 ans et plus est supérieure à celle de la région (12,3% contre 10% en Bretagne) et les moins de 15 ans y sont moins représentés (11,2% contre 12,1% en Bretagne). Le territoire se caractérise par un indice de vieillissement 3 élevé soit 103,5 vs 77 en Bretagne et 69,4 en France métropolitaine. Les 75 ans et plus, représentent en 2010 sur le territoire de soin numérique, 12.3% de la population contre 10% en Bretagne. Si on se réfère aux projections de la population sur le territoire de santé n 7 (dont le territoire de soin numérique représente près des 2/3), d'ici 2040, la part des personnes de 75 ans et plus ne devrait pas cesser de croître pour atteindre plus de 18% de la population en 2040 (contre 15.5% en Bretagne et 14.7% en France). Pyramide des âges du TSN en 2010 Pyramide des âges de la Bretagne en HOMMES 50 HOMMES 50 FEMMES FEMMES Source : Recensement de la population au 1er janvier INSEE Une population économiquement fragile. Le nombre de demandeurs d emplois au 1 janvier 2013 est de 10,5% en Trégor et de 8,7 % sur le pays de Guingamp. Parmi eux, les chômeurs de longue durée représentent respectivement 38,1% et 40,5%. Une forte proportion de personnes âgées vivant en structure d hébergement. Au 1er janvier 2013, le taux d'équipement en hébergement permanent en EHPAD (pour 1000 habitants âgés de 75 ans et plus) est supérieur dans le territoire d étude en comparaison avec la région Bretagne de (127 contre 119.9). Le maillage de proximité est assuré par 42 EHPAD (3200 places) et 10 EHPA (310 places) fonctionnant avec plus de 1300 ETP professionnels. 3 Indice de vieillissement est le nombre de personne âgée de 65 ans et plus pour 100 personnes âgées de moins de 20 ans 28

29 Des densités de professionnels de santé libéraux inférieures pour la plupart aux densités régionales Hormis une densité d infirmiers libéraux et de pharmaciens supérieure à la densité de la région Bretagne (226,5 pour habitants pour les infirmiers et 38,2 pour les pharmaciens contre respectivement et 35,2 en Bretagne), le territoire de soins numérique se caractérise pour une densité de professionnels de santé libéraux (Médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, masseurs kinésithérapeutes, ergothérapeutes) nettement inférieure à celle de la région. Ergothérapeute Comparaison de la densité des professionnelles de santé libéraux entre la Région Bretagne et le Territoire de soins numérique 1,4 0,5 Orthophoniste Masseur- Kinésithérapeute Infirmier 28,1 24, ,1 197,5 226,5 Chirurgiens dentistes 60 52,7 Pharmaciens 35,2 38,2 Médecins généralistes 94,9 88, Région Zonage TSN Source : ADELI, RPPS/FNPS (janvier 2014) 29

30 Professionnels de santé libéraux : effectifs et densité(en janvier 2014) Plus de professionnels de santé libéraux et environ 600 employés des SAAD devront être accompagnés dans le déploiement du CLC. Guingamp Trégor Goelo Zonage TSN Effectifs Effectifs Effectifs ETP Médecins généralistes Pharmaciens Chirurgiens-dentistes Infirmier Masseur-Kinésithérapeute Orthophoniste Ergothérapeute 1 1 Source : ADELI, RPPS/FNPS (Janvier 2014) Guingamp Trégor Goelo Zonage TSN ETP ETP Effectifs ETP Aide à domicile 254,7 306,5 561,2 CLIC 3 2,7 5,7 Évaluateur APA 16 Source : Conseil général 22 (janvier 2014) Des indicateurs épidémiologiques défavorables en termes de mortalité et morbidité Sur la période , l analyse des indicateurs de mortalité générale montre que le territoire de santé n 7 (TS7) présente un état de santé défavorable vis-à-vis de la moyenne régionale. En l absence de données de mortalité à l échelle du territoire de soin numérique, l analyse portera sur le TS7. Globalement les données épidémiologiques sont défavorables quel que soit le sexe. Le taux standardisé de mortalité générale est supérieur à celui de la région et de la France (TS7 : 923,4 décès pour habitants contre 903,4 en Bretagne et 841,4 en France). Le territoire se démarque notamment sur les pathologies de cirrhose du foie, de psychose alcoolique et alcoolisme, de chutes accidentelles et de cancer des VADS. Les spécificités du territoire de santé n 7 concernant les taux standardisés de mortalité Source : CépiDc - INSERM ( ) 30

31 Mortalité prématurée ( ) Concernant la mortalité prématurée, c'est-à-dire les décès survenus avant 65 ans, le territoire de santé n 7 se distingue par une surmortalité masculine et féminine par rapport à la région mais aussi à la France. Parmi les causes de mortalités prématurées où le territoire se caractérise par des données supérieures à la région et la France on peut citer : les cardiopathies ischémiques, chutes accidentelles, cirrhose du foie, psychose alcoolique et alcoolisme, les 3 causes les plus directement liées à l'alcool et les 3 causes les plus directement liées au tabac. Morbidité Par ailleurs en 2011, la part des bénéficiaires ALD (Affectation de longue durée) est supérieure sur le territoire de santé n 7 à celle de la région Bretagne (17.8% vs 15.8%). Le taux d incidence qui est un des critères les plus importants pour évaluer la fréquence et la vitesse d'apparition d'une pathologie met en exergue que pour un certain nombre d entre elles le territoire de santé n 7 se démarque de la région et de la France. Le taux d'incidence standardisé en 2008 (pour hab. ) Territoire de Sante n 7 Bretagne France Insuffisances cardiaques graves, troubles du rythme grave, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves (ALD 5) 220,4 201,1 188,4 Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques (ALD 3) 124,5 114,7 95,8 Accidents vasculaires cérébraux invalidant (ALD1) 98,5 86,5 72,2 Maladie d Alzheimer et autres démences (ALD15) Maladie de Parkinson (ALD16) ,6 Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave (ALD9) Vascularites, lupus érythémateux systémiques, sclérodermie systémique (ALD21) 45,8 43, ,7 11,4 10,1 Polyarthrite rhumatoïde évolutive (ALD22) 32,5 30,9 29,2 Rectocolite hémorragique et maladie de crohn évolutives (ALD24) 19 17,2 18,9 Sclérose en plaque (ALD25) 9,7 8,1 8,4 Spondylarthrite grave (ALD27) 14,4 13,2 11,5 Source : CNAMTS, RSI et CCMSA, Recensement population- INSEE (traitement ORSB) Taux de bénéficiaires de l Allocation personnalisée d autonomie (APA) A la date du 1 er février 2014, 6015 personnes (3700 en Trégor Goelo et 2310 en pays de Guingamp) bénéficient de l APA soit près de 1 personne sur 4 dont 46 % vivent à leur domicile propre. Une consommation de soins hospitaliers plus élevée chez les personnes âgées pour des séjours de médecine, notamment suite à un passage aux urgences. Le recours aux Soins de suite et de réadaptation (SSR) est moindre que sur le reste de la région Bretagne, et s explique en partie par une offre moins favorable. Le retour au domicile en est le mode de sortie le plus fréquent sans allongement de la durée de séjour. À contrario, le recours à l Hospitalisation à domicile (HAD) avec journées contre en Bretagne. 31

32 Cours séjour hospitalier et SSR Court séjour hospitalier Territoire de Sante n 7 Bretagne Taux de recours en médecine chez les 75 ans (pour habitants) Part des séjours de médecine et chirurgie pour lesquels les patients de 75 ans et plus sont arrivés par les services d urgence Part des séjours qualifiés médecine en hospitalisation complète pour les plus de 75 ans après passage aux urgences Part de séjours de personnes de 75 ans et plus dont la durée est supérieure à la borne haute en séjour de médecine hospitalier % 41%7 65,60% 62,30% 2.8% 3.9% Taux de ré-hospitalisation dans les 6 mois et pour un motif identique, des personnes âgées de 75 ans et plus, en court séjour 14,90% 15,80% Soin de Suite et de réadaptation Territoire de Sante n 7 Bretagne Taux de recours en SSR chez les 75 ans (pour habitants) Taux d'entrée directe en SSR chez les personnes de 75 ans 9% 6,80% Part des séjours en SSR pour les plus de 75 ans après passage aux urgences 0,50% 0,50% Part des séjours SSR en mode de sortie MCO pour les 75 ans et plus 11,30% 12,20% Part des séjours SSR en mode de sortie SSR pour les 75 ans et plus 0,30% 0,60% part des séjours SSR en mode de sortie USLD pour les 75 ans et plus 1,60% 2,90% Part des séjours SSR en mode de sortie HAD pour les 75 ans et plus 0,40% 0,20% Part des séjours SSR en mode de sortie PSY pour les 75 ans et plus Part des séjours SSR en mode de sortie domicile dont médico-social pour les 75 ans et plus Part des séjours SSR en mode de sortie décès pour les 75 ans et plus 0,30% 0,20% 81,40% 78,30% 4,50% 5,50% Source : PMSI

33 Les données épidémiologiques défavorables confortent l intérêt de cibler ce territoire. Nous n avons pas à disposition les chiffres de prévalence concernant les maladies chroniques. Par contre une surmorbidité est constatée sur des pathologies en lien avec l âge (artériopathies, cardiopathies, AVC, maladie de Parkinson) d où le choix de cibler la population âgée en première phase de l appel à projet. Par ailleurs, la maladie chronique associée à l âge s accompagne fréquemment d une perte d autonomie du fait de la fragilité de la personne et de ses difficultés d adaptation, ainsi que d une fragilisation de son environnement social ; cela engage à travailler sur un champ très large impliquant les services d aide à domicile et le secteur médico-social d où l intérêt de l organisation de la concertation favorisée par le déploiement de la MAIA. Enfin, les données de recours aux soins hospitaliers, montrent qu il est légitime de faire porter l effort au domicile des patients, en amont de l hospitalisation, pour éviter les hospitalisations, notamment par les urgences, inadéquates. Le Dispositif de maintien à domicile, un atout pour la fluidité des parcours Les SSIAD Au 1er janvier 2013, le taux d'équipement des SSIAD/SPASAD (y compris les équipes spécialisées Alzheimer) est nettement supérieur à celui de la région Bretagne (31.1 pour habitants âgés de 75 ans et plus contre 20.7 en Bretagne). Quant aux taux d équipement en accueil de jour et en hébergement temporaire ils sont similaires à ceux de la région (1.8 contre 1.9 en Bretagne pour l accueil de jour et 2.4 contre 2.3 en Bretagne pour l hébergement temporaire). Il faut également souligner la présence sur le territoire d étude de 2 établissements autorisés pour un nombre de places d hébergements temporaires significatifs (10 places au CH de Tréguier et 24 places à l EHPAD de PLOUISY) qui apportent les réponses de répit, d urgence ou d anticipation très attendues dans les logiques de fluidité des parcours ; voir plus loin dans l apport d expérience. Ainsi le territoire est particulièrement actif quant à la mise en place de dispositifs de maintien à domicile pour les personnes dépendantes. Les dispositifs de maintien à domicile pour les 75 ans et + sont très développés dans le territoire d étude. Avec 15 services d aide et d accompagnement à domicile (SAAD) équipé d outils de télégestion, concernant près de 630 personnes y travaillant. 33

34 L hébergement temporaire L accueil temporaire apporte des solutions de répit, d urgence et d anticipation très précieuses pour la fluidité des parcours des personnes âgées issues du domicile mais aussi des établissements sanitaires (court et moyen séjour). L exemple significatif de TEMPOMUT, dispositif d hébergement temporaire porté par la Mutualité 22 sur le territoire 7 et présent à Plouisy (à côté de Guingamp) depuis 2009 apporte une réponse structurée avec 24 places autorisées sur le même site. Cette organisation est reconnue avec des séjours courts pour de l hébergement temporaire (DMS < 30 j) ; elle s articule étroitement avec l hôpital (en aval) et le domicile (en amont et aval). Une coordination plus forte avec les acteurs permettra de passer de la logique de séjour à celle de parcours. Le CLC y contribuera. L hébergement temporaire est un très bon outil de repérage des fragilités à l échelle d un territoire, mais aussi des potentialités de coordination et d orientation. À titre d exemple, quelques statistiques d activité sur TEMPOMUT sur l exercice 2012 B. Une coordination historique du bassin de santé en matière de démarche de coordination des structures et des acteurs impliqués dans le parcours de santé du patients réseaux de soins ville-hôpital 3 CLIC de niveau 3, 1 par territoire d action sociale Acteurs et coordination sur le territoire Des acteurs libéraux investis, avec une prise en charge coordonnée formalisée notamment sur 5 pôles et maisons de santé pluriprofessionnels contrat hospitalier de territoire entre les centres hospitaliers de Guingamp, Saint- Brieuc, Lannion, Tréguier, et Paimpol avec des axes novateurs concernant les plaies chroniques, l imagerie et les personnes âgées 34

35 Les réseaux de soins ville-hôpital basés à Lannion, sont historiquement centrés sur la personne âgée, sur les soins palliatifs et sur le diabète. Ils sont en phase d évolution vers une coordination territoriale d appui polyvalente conformément au guide méthodologique publié par la DGOS. Des acteurs libéraux qui se regroupent en exercice coordonné pour faire face à l'évolution démographique des professionnels de santé libéraux et à une demande de soins en augmentation, compte tenu des évolutions épidémiologiques. Ainsi on dénombre 5 MSP Sur le Pays de Trégor Goëlo et de Guingamp soit 70 professionnels dont 15 médecins, 24 infirmiers, 11 kinésithérapeutes. (Pays du Tregor Goëlo : Plouaret, Cavan, Plemeur Gautier, Louargat, Pays de Guingamp : Chatelaudren). 2 projets sont en émergence sur la ville de Guingamp, et à Kermaria Sulard ( Tregor) Si ces différentes maisons et pôles de santé sont à des niveaux de maturité variés, dans leur ensemble elles témoignent d'un dynamisme, d'une capacité à se mobiliser afin de rendre le territoire attractif. Cela prend la forme d'association ou de Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires (SISA) pour les plus aboutis. Au sein de ces organisations, les professionnels de santé libéraux réinterrogent leur façon de travailler ensemble et avec leur environnement. Ils mettent en place un exercice pluri professionnel et coordonné. La coordination concerne la gestion de la structure mais aussi la gestion des situations particulières de patients. Des conventions avec les structures environnantes sont signées, les relations avec les hôpitaux sont améliorées, des protocoles sont rédigés autant d'actions mise en œuvre dans le cadre d'un projet de santé formalisé dans un document qui fait ensuite l'objet d'une validation par l'ars et les URPS. Les sites de Chatelaudren, Cavan et Plouaret ont répondu à l appel à projet concernant les nouveaux modes de rémunération. Une préfiguration des Maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades Alzheimer (MAIA) Le programme territorial de Santé du territoire de santé N 7 a ciblé plusieurs actions sur l amélioration de la prise en soins et de l accompagnement des personnes âgées dont celle de développer un dispositif de coordination des acteurs sanitaires,libéraux et hospitaliers, réseaux gérontologiques ville/hôpital, acteurs sociaux (CLIC, services d aide à domicile ) et acteurs médicosociaux (EHPAS, SSIAD ). Dans ce contexte, l opportunité de déployer un dispositif MAIA sur ce territoire a été étudié. L ARS et le conseil général des Côtes d Armor ont ainsi confié au Comité de service à la personne de Guingamp, la mission d élaborer un cadre organisationnel adapté au territoire ; cette phase de préfiguration est financée par l ARS et pilotée par Rachel Gourlay, qui a reçu la formation de «pilote». Démarrée au 1er septembre 2013, cette mission est en phase d achèvement pour avril La forte implication des acteurs sur toute la période constitue le point fort de cette démarche participative. Un Comité de pilotage et un groupe projet ont été mis en place et se sont réunis respectivement 4 et 7 fois à ce jour. Le groupe projet comprend 22 membres représentant tous les partenaires concernés : établissements de santé, filières gérontologiques, acteurs du domicile, CLIC, EHPAD, URPS médecins, infirmiers et pharmaciens et bien sur les usagers. Bien au-delà de la gestion des cas complexes, l accent est particulièrement mis sur l intégration du dispositif dans l organisation actuelle et, à l issue de réunions riches en échanges, se dessine un concensus multipartenarial de la façon suivante : 35

36 - Une table stratégique unique à l échelle du territoire de santé et un seul porteur (vraisemblablement une association composée en grande partie des membres du groupe projet ) afin de garantir la cohérence du dispositif et de poursuivre le fort investissement et l adhésion des partenaires. - 2 MAIA, soit 1 MAIA sur le territoiretrégor-goelo-guingamp, et 1 sur le territoire de Saint- Brieuc avec chacune 3 tables tactiques travaillant en étroite synergie. Les travaux réalisés, à la satisfaction de tous les partenaires et soutenus par une forte implication institutionelle ARS-CG, seront poursuivis dans le cadre de la MAIA. Celle-ci pourra de ce fait être le relais opérationnel de déploiement de TSN. Un territoire dynamique qui accueille déjà plusieurs expérimentations Avec France Télécom division R&D, un IUT et une école d'ingénieurs, Lannion est un lieu d'échanges, réputé entre l'enseignement supérieur, les centres de recherches et les entreprises. Ce qui a permis à la ville d'attirer des filiales de grandes entreprises ou encore de créer des dessertes aériennes et ferroviaires biquotidiennes avec Paris. En 1989 est née la technopole Anticipa Lannion-Trégor impulsée par Pierre Marzin, maire de Lannion de 1971 à 1977, Sénateur des Côtes d Armor et initiateur du développement économique de la ville dans les années 1960 en obtenant l'implantation d'un établissement du Centre national d'études des télécommunications, le CENT. L'importance et la notoriété d'anticipa Lannion-Trégor est réelle à l'étranger dans le secteur des télécoms. Les dénominations de «terre d'accueil des télécommunications», «d'agglomération en tête du palmarès français des villes les plus attractives pour les entreprises catégorie moins de habitants» sont largement associées à la capitale du Trégor ce qui la place dans le cercle des métropoles internationales avec le label «Trégor Valley». Projet TY AV porté par Alyacom : une expérimentation réussie sur le territoire de la Communauté de Communes de Beg ar C'hra Depuis septembre 2012 et jusqu'en juin 2014, cofinancé par le Conseil Régional Bretagne et le Conseil Général des Cotes d Armor, les acteurs de la santé et des services à la personne de la communauté de communes de Plouaret expérimentent et déploient, en partenariat avec l'éditeur AlyaCom, un système unifié d information basée sur l utilisation de dispositifs mobiles. 36

37 L objectif de cette expérimentation est de vérifier l'adéquation d'un outil innovant de communication aux besoins métiers des acteurs de terrain concernés puis de valider les modalités et la pertinence de son déploiement au niveau régional et national. 73 salariés de l association Ti Jikour utilisent pour leurs 650 bénéficiaires depuis 2012 l application SAP et le partage d informations en temps réel (plannings des bénéficiaires, plan d interventions ). Une application de télégestion mobile (AlyaMobil Santé) est opérationnelle également pour les salariés du SSIAD (Infirmières coordinatrices et aides-soignantes). Ils ont accès sur leurs mobiles à une fiche patient, un planning d intervention, le dossier du patient, le suivi des actes et peuvent télétransmettre des informations ciblées à leurs confrères en utilisant le modèle de Virginia Henderson. Cette application améliore la réactivité du personnel grâce à des informations en temps réel, sur l état observé de santé de la personne par exemple. Cela permet d être efficace dans les interventions réalisées et de lancer des alertes en cas d urgence. C est aussi un certain nombre de coûts évités (optimisation des déplacements..). C est ce que mesurera l unité de recherche en économie numérique de la télésanté de Télécom Bretagne sur le projet TY AV (canton de Plouaret), piloté par AlyaCom. Deux entreprises bretonnes sont partenaires techniques du projet TYAV : AlyaCom pour la partie mobile et système unifié d information première brique du carnet de liaison collaboratif, Inpixal pour la partie suivi actimétrique du patient à domicile. Projet TELEHPAD porté par la Mutualité française Le projet TELEHPAD, porté par la Mutualité Française Côtes d Armor a été sélectionné par l ARS (Agence Régionale de Santé) Bretagne dans le cadre de l appel à projet régional de Télémédecine 2013 pour sa démarche innovante de territoire : conforter l accès aux soins de la population en milieu rural en s adossant aux EHPAD. Ce projet apporte une réponse innovante d'accès aux soins en milieu rural avec des consultations spécialisées à distance (gériatrie, psychiatrie, dermatologie, cardiologie ) en s appuyant sur les EHPAD : o o pour les résidents des établissements EHPAD partenaires pour la population locale autour des établissements Les EHPAD équipés d une salle de téléconsultation prennent alors un nouveau rôle d acteur de santé de proximité et de contribution à l aménagement du territoire. Le projet TELEHPAD a l originalité de partir de la demande (des secteurs ruraux, des EHPAD) en tenant compte des besoins exprimés par les médecins généralistes locaux en matière de consultations ou d avis spécialisés. Mis en oeuvre sur 2 territoires de santé (T6 et T7), le projet démarrera sur le T7 avec une première étape de «démonstrateur» composé de 5 EHPAD (public, associatif et mutualistes) et 5 établissements de santé (2 hôpitaux généraux, 2 hôpitaux psychiatriques et 1 établissement SSR spécialisé Personnes âgées). L implication de médecins spécialistes de ville est aussi attendue. En s appuyant sur ce projet nouveau en Bretagne, un déploiement plus large est prévu dans le département puis à l échelle régionale en impliquant d autres EHPAD et établissements motivés 37

38 Au-delà des expérimentations mises en œuvre, les deux bassins de Guingamp et Lannion sont familiers avec l utilisation d outils et technologies numériques pour la prise en charge coordonnée des patients. Plusieurs réseaux de santé implantés dans ces deux bassins utilisent l ENRS breton pour l échange et le partage d information coordonné. Cet ENRS est sous la MOA du GCS e-sante Bretagne et sous la MOE du SIB. Il est constitué de différents outils numériques, dont l outil ALFA LIMA de prise en charge coordonnée des patients, édité par le SIB. Tous les outils mis à disposition sont accessibles en mode web, de façon sécurisée. Ce service permet à chaque réseau de constituer son dossier de suivi du patient et de coordination des professionnels intervenant. Il est utilisé par des acteurs de santé de l ensemble de la région, et plus particulièrement par les 3 réseaux suivants, très implantés dans ces deux bassins : Le réseau de Soins Dentaires Spécifiques a pour mission de répondre aux besoins de soins dentaires dans les établissements médico-sociaux (IME, EPHAD, MAS, FAM) implantés dans ce bassin. Son objectif est d améliorer la prise en charge des personnages âgés ou handicapées. La coordination des patients et des professionnels est effectuée grâce aux outils de l ENRS Bretagne. Le réseau «Breizh Paralysie Cérébrale» a constitué un dossier médical visant à favoriser la coordination, la qualité et la continuité des parcours de santé des personnes atteintes de paralysie cérébrale. Les professionnels des hôpitaux, des centres de rééducation, FAM, MAS mais aussi les médecins libéraux, kinésithérapeutes, infirmières suivent et renseignent les besoins du patient à l aide des outils de l ENRS. Le suivi du dysfonctionnement du langage (réseau «Arc en Ciel») rassemble ergothérapeutes, orthophonistes, médecin, psychologues qui utilisent les outils de coordination de l ENRS pour la gestion de la prise en charge. Aussi, de manière générale les 2 bassins de Guingamp et Lannion présentent plusieurs atouts : - Des acteurs libéraux investis, avec une prise en charge coordonnée formalisée sur 5 pôles et maisons de santé pluri professionnels - Des réseaux qui construisent une coordination territoriale d appui polyvalente, intégrant pour l instant la prise en charge des personnes âgées, des patients en soins palliatifs et des patients diabétiques - Une communauté hospitalière de territoire en appui de 3 filières gériatriques, - 3 CLIC de niveau 3 - Un maillage de proximité de 42 EHPAD et de 15 SAAD - Des réponses d accueil temporaire organisées (Accueil de jour et Hébergement temporaire) - En synthèse, le territoire ciblé dans le cadre de l appel à projets se démarque par une forte coordination entre les acteurs de la santé sur le territoire. Le CLC s inscrit dans un effort collectif en cohérence avec les autres projets déployé sur le territoire. 38

39 3. La pertinence du projet dans son ensemble A. La pertinence du projet par rapport aux attendus de l'appel à projets Le projet a une triple ambition : - Rendre disponibles des référentiels et informations standardisées à tous les professionnels - Rendre dynamiques ces informations afin qu elles puissent se mettre en synergie et gérer d éventuelles alertes - Sous l impulsion du médecin traitant, organiser une coordination pérenne des professionnels soutenue par des modèles de rémunérations innovants. Cette triple ambition est au service de nouveaux usages qui permettra une organisation collaborative et décloisonnée. Le projet répond donc aux axes opérationnels posés dans l APP TSN puisqu il implique : - Des démarches innovantes favorisant la mise en œuvre de démarches proactives de prévention, d optimisation de l organisation des soins, de processus de prise en charge des patients, de l utilisation des ressources du territoire - Une coordination forte et un appui à la transversalité entre les différents acteurs impliqués dans le parcours de santé du patient (sanitaire, médicosocial et social) - Des systèmes d information modernes, innovants, collaboratifs, évolutifs, ouverts à l ensemble des acteurs de la chaîne de soins et proposant des services nouveaux aux professionnels de santé et aux patients, en soutien au développement des prises en charge innovantes et coordonnées. B. La pertinence du projet par rapport aux enjeux du territoire concerné L émergence et le dynamisme des exercices coordonnés en médecine libérale doivent être encouragés, tant au niveau des MSP que de la mise en œuvre d une MAIA sur le territoire ciblé. Ainsi la volonté de changement des pratiques qui s inscrit dans les ENMR en cours et plus globalement dans une approche intégrée en MAIA bénéficiera de l outil numérique. C. La pertinence du projet par rapport aux priorités nationales et régionales en matière de politique de santé Le projet de carnet de liaison collaboratif, porteur d une solution opérationnelle au développement des parcours de santé et de vie, s inscrit dans la droite ligne des orientations du discours de Grenoble du 8 février 2013 relatif à la Stratégie Nationale de Santé qui a affirmé : «il faut cesser de concevoir la médecine comme une succession d actes ponctuels et créer une médecine de parcours, qui repose sur la coopération des professionnels et l implication des patients.» En effet en permettant à tous les professionnels d un territoire de collaborer entre eux autour du suivi de leurs patients, il crée un terrain favorable au développement de la fluidité du parcours des patients et usagers. L ARS a identifié le déploiement des systèmes d information en santé comme une action phare de son Projet Régional de Santé ( ). Les réflexions engagées dans le cadre de sa préparation ont mis en évidence des besoins en matière de coordination des acteurs et d accès aux soins des populations. En ce sens, la promotion des systèmes d information partagés soutient les orientations stratégiques de la politique régionale de santé en poursuivant des enjeux majeurs au service de la santé des bretons : 39

40 - Améliorer l accès à des soins de qualité sur l ensemble du territoire - Impulser une meilleure coordination des secteurs sanitaire, ambulatoire et médico-social - Mieux articuler le 1 er et 2 nd recours pour offrir une meilleure lisibilité du parcours de santé La région Bretagne est dotée d un écosystème de l innovation performant, d une culture scientifique et technique partagée, d un fort lien potentiel des acteurs de la recherche avec les acteurs économiques et de l entreprise. Cela est particulièrement vrai sur le secteur de la santé mais l est aussi dans le secteur des télécommunications. C est ce terreau favorable que doit pouvoir consolider ce projet de Carnet de Liaison Collaboratif qui dans son montage associe à la fois un consortium d entreprises du territoire performantes et reconnues (sur le développement de la solution) mais aussi le monde de la recherche universitaire (sur son évaluation). Cette logique de travail en mode projet des acteurs publics, privés et des acteurs de la recherche représente le chemin de développement de l innovation organisationnelle et technologique qui doit être trouvé par la région Bretagne pour répondre aux défis qui sont les siens de transformation de son économie et qui ont été soulignés dans le Pacte d avenir pour la Région Bretagne. Dans sa stratégie Régionale de Développement Économique, d Innovation et d International, la Région Bretagne a retenu la filière santé comme secteur d avenir pour le territoire. Cette filière, animée par le CRITT Santé Bretagne, partenaire de ce projet, se positionne autour du développement de produits/ solutions de santé intégrés, rapprochant ainsi les offres technologiques (recherche/ entreprises) des besoins des professionnels de santé. Le CLC qui sera développé dans ce projet est une solution intégrée et répond à cet enjeu régional. Le projet régional de santé de la région Bretagne a inscrit au cœur de ses orientations la question du parcours des personnes âgées (thématique transversale du PRS) et le développement de la télémédecine et des systèmes d informations partagées (Programme transversal du PRS). En facilitant la transmission d information en temps réel entre les professionnels, le projet de carnet de liaison collaboratif répond ainsi à condition du décloisonnement entre les acteurs et agit sur un frein essentiel de l amélioration du parcours : l échange entre les professionnels. Au plus près du terrain et dans la droite ligne de ces orientations, le programme territorial de santé du territoire de santé concerné (le territoire de santé N 7 de Saint-Brieuc Lannion Guingamp) a développé lui aussi la thématique des personnes âgées et plus particulièrement l objectif du déploiement de filières gériatrique et gérontologique sur chaque territoire (Guingamp Trégor Goelo Saint-Brieuc). Le Carnet de liaison Collaboratif est bien l outil au service de la construction de ces filières sur le territoire de Guingmp et du Trégor-Goelo en ce qu il permet le lien professionnel entre les acteurs du sanitaire, du médico-social et du social. Le projet reçoit donc bien dans ses objectifs le soutien des acteurs du terrain (le PTS a été co-signé par le président de la conférence de territoire et le DG ARS et écrit avec de nombreux professionnels) et répond à un véritable besoin. D. L articulation du projet avec les autres programmes nationaux, régionaux ou locaux en cours, et dont certains acteurs du projet peuvent également être parties prenantes (programme de développements de SI de Santé : PACS, ROR, Déploiement du DMP, Télémédecine, ) Le projet CLC se situe à l interface de nombreuses initiatives structurantes qui seront implémentées dans le cadre d une synergie des outils, des acteurs et des pratiques. Le GCS esanté Bretagne fera le lien entre le projet TSN et les programmes de développement de SI de santé nationaux et régionaux en assurant d une part l interopérabilité entre les différents 40

41 systèmes d information et d autre part en coordonnant le développement des usages des services existants. Plan Télémédecine Les interlocuteurs institutionnels (CG 22, UPRS, Mutualité 22..) mobilisés sont également engagés dans le programme TSN, et ce, dans une démarche de synergie des initiatives. La télémédecine sera un service complémentaire et supplémentaire du projet TSN présenté par la région Bretagne proposés aux usagers. Le DMP (Dossier Médical Personnel) Après une expérimentation prometteuse sur territoire de santé n 4 (aujourd hui près de DMP sont créés en Bretagne), l enjeu en 2014 est d accompagner les professionnels de santé, au sein des bassins de santé visés par TSN, avec l équipe en place composée d un chef de projet GCS et de référents libéraux et établissements. Afin d éviter de refaire des examens déjà réalisés, de reposer des questions sur l état de santé de la personne ou de chercher à joindre des interlocuteurs qui ne sont pas disponibles, les professionnels de santé du projet TSN pourront utiliser, si le patient donne son accord, l outil de partage de données de santé qui est légal et opérationnel sur le territoire : le DMP (dossier médical personnel), accessible par tout professionnel de santé détenteur d une carte de professionnel de santé (carte CPS), soit directement si le logiciel métier est compatible avec le DMP, soit par internet. Le déploiement du DMP sur les territoires ciblés s appuie sur un taux d équipement informatique élevé des professionnels libéraux. Plus de 90% des IDE et des médecins généralistes pratiquent la télétransmission et 50% des logiciels métier sont DMP compatibles. (Source : Assurance Maladie) La messagerie sécurisée La plateforme est actuellement utilisée au quotidien par l ensemble des réseaux de cancérologie de la région, et stocke à ce jour plus de dossiers patients. Une douzaine de réseaux de santé l utilise, pour des thématiques variées : Oncologie, Soins dentaires, Soins palliatifs, Dysfonctionnement du langage, Paralysie cérébrale L outil est générique, et s adapte aux besoins spécifiques de ces réseaux thématiques variés. Les problématiques communes (gestion d annuaire des professionnels, gestion des identités des patients, gestions de droits et du consentement du patient..) sont traitées par la plateforme, et chaque réseau ou filière peut se concentrer sur le paramétrage de l outil associé à son cœur de métier. Un annuaire numérique des professionnels en cours de construction, qui a vocation à intégrer ultérieurement le ROR. Un groupe interprofessionnel et inter-institutionnel est en phase d élaboration d un cahier des charges sur la constitution d un annuaire régional. Il se présentera sous forme d un portail d information qui permettra de rerouter l utilisateur vers la source d information adaptée à la demande (ARS, CG ou AMELI par exemple). Cet annuaire régional sera adaptable aux territoires de proximité et présenté sous forme d onglets centrés sur les besoins de l usager (se loger, se nourrir, se soigner ). 41

42 En synthèse, les ambitions pour le projet sont au service de nouveaux usages qui permettront une organisation collaborative et décloisonnée en cohérence avec les autres projets déjà déployés sur le territoire. En ce sens, les projets développés sur le territoire sont complémentaires et d ordre organisationnel. Constat Malgré une amélioration générale de l état de santé des bretons les indicateurs de santé sont globalement défavorables en comparaison de la moyenne nationale. Action Développer et déployer le CLC à destination des professionnels de la Région Bretagne Défis La Région Bretagne doit faire face à 3 enjeux que sont : - un vieillissement important et croissant - des inégalités sociales territoriales entre les territoires côtiers «armor» et l arrièrepays rural «argoat» - une surmortalié et une surmorbidité en santé mentale et sur les maladies chroniques liées au vieillissement. Solution Proposer un outil facilitant les rapports entre les professionnels de la santé afin de permettre une meilleure coordination des acteurs et actions menées sur le Territoire de Soins Numérique 42

43 Partie 2 - Objectifs stratégiques et valeur ajoutée du projet: 43

44 1. Objectifs stratégiques Grille d objectifs Objectif Final Objectifs Intermédiaires Actions Indicateurs Déployer un carnet de liaison collaboratif pour la coordination des professionnels de santé et favoriser l autonomie des patients Fluidifier les échanges et les circuits des informations nécessaires à l'amélioration de la prise en charge des patients Consolider l offre de soins dans un contexte de fragilité de la démographie médicale Définir les besoins des professionnels et des patients Cartographier l existant Développer le CLC Déployer le DMP qui permettra le déploiement du CLC Déployer le CLC Mettre le CLC en production Évolution du nombre d utilisateurs par professions (Médecins généralistes, médecins spécialistes, IDE, aides ménagères, kiné, pharmaciens...) Indice de satisfaction des utilisateurs (professionnels, patients) Indice de qualité des soins collaboratifs du point de vue des patients en fonction de différentes typologies (situation familiale, nombre d enfant, catégories socio professionnelles, revenus déclarés, ALD ou mutuelle, âge, type de maladie) Taux de connexion au système par utilisateur (à reprendre par catégories professionnelles) Taux du nombre d examen fait en doublon Taux de rendez-vous manqués Fréquence des dialogues entre les professionnels 44

45 Il s agit de décloisonner l existant en s appuyant sur les dynamiques régionales, territoriales et les engagements locaux des acteurs au sein des bassins de santé. Objectif 1 : Axe santé publique Le projet contribuera à améliorer l état de santé de la population du territoire dont les indicateurs (vieillissement, morbidité, mortalité,...) sont défavorables par rapport au niveau national mais aussi par rapport à la région. Il participera à la consolidation de l offre de soins, dans un contexte de fragilité de la démographie médicale, par la coordination et contribuera à la lutte contre les inégalités territoriales en assurant une prise en charge de qualité dans les territoires ruraux. Objectif 2 : Axe organisation Le projet permettra aux personnels et professionnels de santé de mieux se connaitre, de travailler avec des outils définis ensemble et standardisés, et ainsi accroître la confiance interprofessionnelle (lors des débats en régions relatif à la mise en œuvre de la Stratégie Nationale de Santé, la relation de confiance entre professionnels a systématiquement été mise en avant comme facteur de réussite). Objectif 3 : Axe Performance Le projet contribuera à favoriser une prise en charge coordonnée et fluide entre les professionnels. Objectif 4 : Axe innovation : Le projet permettra de développer une «solution de santé, innovante et intégrée», s appuyant sur les technologies numériques et savoir-faire complémentaires de 4 entreprises, ayant toutes un historique d applications dans le domaine de la santé. Le caractère innovant réside notamment sur la conception technique du CLC rapprochant un volet Alerte/ sentinelle et un volet PPS. Ainsi, le projet s inscrit à l interface des domaines «numériques» et «santé» et contribue au développement économique du numérique appliqué à la santé. L innovation se situe également dans l approche partenariale du consortium d entreprises qui pourra contribuer à rendre la solution accessible et déployable au niveau national. Objectif 5 : Axe pilotage Le projet doit permettre de fédérer les acteurs des bassins de santé autour d une ambition partagée tout en favorisant la participation des «usagers» au processus de création d un produit dans une démarche qualité respectant le besoin exprimé des personnes. Il garantira une cohérence d ensemble au travers d une maitrise d œuvre unifiée et d un pilotage focalisé sur des objectifs, ambitieux et atteignables. Finalement, il créera les conditions d une pérennisation des nouveaux services et de leur déploiement ultérieur sur le plan régional 45

46 Objectif 6 : Axe technique Le projet garantira l accès à la bonne information, aux bonnes personnes et au bon moment en garantissant la sécurité de l information (sécurité, confidentialité, traçabilité). Il permettra de capitaliser sur ce qui a déjà été réalisé et assurer l intégration des briques/solutions existantes. Finalement, il contribuera à assurer le développement des nouveaux services et un fonctionnement en très haute disponibilité 2. La valeur ajoutée du projet A. Pour la prise en charge des patients : gains qualitatifs sur l'amélioration de la qualité de soin et de vie du patient Le projet doit permettre une meilleure prise en charge des usagers patients en améliorant la qualité des soins prodigués et de vie du patient. Le CLC participera à optimiser la pertinence des soins en diminuant le nombre de demandes redondantes : visites, consultations, transferts, hospitalisations. Il propose un service harmonisé capable de recenser et partager les demandes aux acteurs pertinents. L économie de temps réalisée par cette nouvelle organisation est réinvestie dans la relation du couple soignant soigné. L objectif plus général est de s inscrire dans un accès au niveau utile de besoin et d intervention et ainsi de proposer le bon soin adapté au bon moment au bon patient sans que celui-ci le patient ait l impression de devoir passer par supporter des démarches lourdes et contraignantes et chronophages. Le CLC organise la coordination des professionnels de santé des trois secteurs du territoire de proximité (sanitaire, médicosocial et social) intervenant auprès de l usager sur son lieu de vie. Les divers niveaux d accès permettent de solliciter chacun de façon à concentrer l information utile à une meilleure prise en compte globale de la personne. Ainsi l aidant naturel peut consulter des informations lui permettant d entreprendre des démarches plus efficacement en sollicitant la structure adéquate. Il peut informer l ensemble des professionnels du 1 er recours d événements pouvant impacter la prise en charge de l usager. L information ainsi structurée, tracée fluidifie les process à mettre en œuvre pour adapter rapidement les prises en charge et permet d éviter certaines hospitalisations. Le CLC concourt à une meilleure collaboration entre les différents professionnels de santé du domicile et de l hôpital ou structures intervenants dans la prise en charge. Il élargit le transfert d information des professionnels du territoire de proximité à ceux du bassin de santé, et renforce le lien entre les professionnels en charge de la coordination clinique de proximité et ceux qui assurent la coordination territoriale d appui. En ce sens, le patient n aura plus à porter le poids de ses transferts mais sera accompagné dans son parcours. Il permettra aussi de dynamiser les relations ville-hôpital et de fidéliser le personnel soignant et non soignant. Le CLC, outil support du parcours de l usager, permettra d améliorer la réinsertion sociale des patients dans la mesure où il crée une notion de parcours et facilite le quotidien du patient. Il 46

47 optimise l organisation du retour à domicile en sortie d hospitalisation, les professionnels du domicile étant tenus informés s organisent afin d accueillir le patient dans les meilleures conditions. Le projet participera à une meilleure appréciation des besoins en termes d équipe opérationnelles compte tenu du flux des patients, du niveau de technicité requis, de la masse critique nécessaire au maintien du savoir-faire et de la répartition sur le territoire. Enfin, la mise en place de formations à destination des personnes et personnels à la solution technique et aux techniques d échanges d information est perçue comme une valeur ajoutée pour la prise en charge des patients. Les usagers et leurs aidants sont associés aux démarches de formation à l utilisation de la solution numérique, ils sont au centre du dispositif, acteur des prises en charge. B. Pour l'organisation de l'offre de santé et pour les services rendus aux professionnels De la même façon que le CLC représente un gain de qualité pour l usager et ses aidants naturels, il permet aux professionnels investis de répondre à des problématiques contextuelles: l allongement de la durée de vie, la démographie médicale fragile sur le territoire du Trégor Goëlo, l augmentation du nombre de patients porteurs d une maladie chronique. Relever ses défis demande: - Une meilleure coordination de l ensemble des professionnels sur des territoires d action différents, - Une optimisation des temps d échange, - Une traçabilité de l information et une sécurisation des ses transferts. Les professionnels vont implémenter le dossier du patient et requêter l information utile à répondre à une situation particulière en temps reel. Le CLC organise la coordination des professionnels en cas de situation complexes en facilitant la mise en oeuvre de PPS. Il favorise le décloisonement des professionnels des trois secteurs, fluidifie les relations ville hôpital. L utilisation d un outil commun, co-construit, développé en tenant compte des nécessités de chacun assure une amélioration globale des prises en charge en favorisant le maintient des personnes à domicile. Les alertes générées par le CLC activent des réponses pertinentes et un relai pluridisciplinaire organisé. Chacun apportant sa competence au service du patient sans devoir supporter la charge du travail de l autre par méconnaissance des leviers activés. Les fonctions du CLC de support de ressources documentaires, d accès aux données patient tant organisationnelles (planning des prises en charge) que médicales aident les professionnels à fournir la réponse la plus adaptée à l usager et à la population. Il permet un gain de temps pour les professionnels sur l aspect administrative des prises en charge au benefice du temps passé avec les patients et leurs aidants. Le CLC soutient le le passage d une prise en charge de l individu à une prise en charge populationnelle. Il facilite l introduction de la médecine préventive, d action de promotion de la santé sur un territoire de proximité, d action d évaluation des prises en charge. Il soutient une nouvelle organisation des professionnels sur le territoire, de nouveaux échanges entre eux rendant attractifs le territoire pour de jeunes médecins. 47

48 Il autorise à imaginer à l avenir le développement de la recherche en soins ambulatoires. C. Pour le niveau de retour sur investissement La meilleure coordination des acteurs sur le territoire permettra de réduire les coûts à travers une meilleure efficience des soins pour le patient et pour les acteurs. L efficience sera le résultat plusieurs composantes du fait de la sécurisation de l usager et des aidants, et d une meilleure utilisation des ressources autour du patient. Le premier impact du CLC est «préventif», lié à la sécurisation de l usager et des aidants. Il sera difficile à quantifier même si on peut gager qu il participera à un moindre recours aux soins et à une baisse des évènements indésirables liés à l anxiété (problèmes de iatrogénie, troubles du comportement ). La potentielle baisse des consultations ou visites du médecin généraliste qui en résulte peut cependant être compensée par des visites ou consultations pluriprofessionnelles. Le deuxième impact résultera de la meilleure circulation des informations entre professionnels de santé et pourra s observer sur la diminution d examens (biologie, radiologie..) ou d avis spécialisés redondants et des transports afférents. Le troisième impact découlera de la réactivité des professionnels potentialisée par le CLC, notamment lorsque la personne à son domicile est en situation de rupture du fait d un évènement intercurrent : problème de santé (en dehors de l urgence grave qui nécessite une procédure particulière), changement dans l environnement, qui conduit le plus souvent à des hospitalisations dites injustifiées. Enfin la diminution des hospitalisations injustifiées se traduira par une diminution du taux de - recours à l hospitalisation par les urgences. - recours à l urgence dont on connait les conséquences sur l augmentation des - risques de décompensation sur l état de santé et l autonomie. - d attente pour le patient (ex : consultations spécialisées, accès aux services (APA, auxiliaires de vie, SSIAD) sera un élément de qualité mais permettra aussi de réduire les durées des séjours hospitaliers. Enfin, il y aura également un retour sur investissement pour les professionnels du à l efficience de leurs organisations et de leur emploi du temps permise par le CLC - Diminution des interventions «blanches» pour une personne absente de son domicile. - Cohérence des interventions mutualisant les services (exemple : portage des médicaments) - Organisation des réunions pluriprofessionnelles par visioconférence ou conférence teléphonique - Diminution le nombre des transferts de patient (inter établissements) 48

49 Ainsi le retour sur investissement se traduira par une prise en soins de qualité d un nombre attendu, plus important, de personnes malades et ou dépendantes, avec des ressources médicales, attendues, au mieux stables, en ambulatoire comme à l hôpital, grâce à une optimisation de la consommation des soins par personne. L impact sera moindre sur les services d aide à la personne sinon à travers une meilleure organisation des services et une valorisation et implication de la personne et des aidants. En synthèse, le projet de CLC consiste à s appuyer sur un outil technologique afin d amorcer la conduite du changement permettant de coordonner les acteurs de la santé sur le territoire. Une meilleure coordination des acteurs permettra un meilleur suivi des patients afin de s inscrire dans un parcours santé. Il permettra un meilleur accompagnement au quotidien et sur le long terme des patients atteints de maladies chroniques en favorisant le parcours santé de chaque individu. Il facilitera les relations entre les différents professionnels et établissements de santé sur le territoire afin d éviter les redondances ou les incohérences dans les traitements préconnisés Finalement, le CLC représente un gain de temps à travers une meilleure information au patient et une meilleure organisation des ressource humaines et financières ce qui représente un gain financier non négligeable pour le territoire. Les objectifs principaux sont donc les suivants : - participer à une meilleure collaboration entre les professionnels afin d assurer un suivi efficace du patient - Accompagner le patient dans son parcours santé - Diminuer les coûts liés à la santé en étant mieux organisé 49

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51 Partie 3 - La stratégie pour atteindre ces objectifs : Description détaillée du projet 51

52 1. Le projet : description et mise en œuvre A. Matrice SWOT du projet B. La synthèse du projet Au sein de la plateforme numérique régionale, le carnet de liaison permet de nouveaux usages en termes de coordination pluri-professionnelle (social, médico-social et sanitaire) au bénéfice de la qualité d une prise en charge globale, de la pertinence de celle-ci et de la sécurité. Outre son caractère mobile, facile d usage et d accès sécurisé, ce CLC a vocation à évoluer au fil des nouveaux services hébergés par la plateforme. Contenu métier Dans le cadre du projet CLC un certain nombre de dispositifs permettront le soutien de prises en charge innovantes et optimisées des patients. Quatre interrogations structurent le contenu métier : - Quel est mon rôle et le rôle des autres intervenants dans la prise en charge du patient? - De quelles informations ai-je besoin pour exercer de manière optimale? 52

53 - Quels types d'alerte/information utile puis-je envoyer aux professionnels? - Comment et avec qui me coordonner? Le CLC permettra - D alerter - De coordonner le plan personnalisé de soin - De mettre en œuvre et suivre le plan personnalisé de soin 53

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56 Contenu fonctionnel et nature des solutions visées Quatre pré-requis structurent le contenu fonctionnel - Simplicité et ergonomie (Rapidité de la saisie, Formulation de l information commune et admise par tous, Accès en mobilité : à domicile ou sur le lieu de PEC). - Confidentialité et sécurité d accès (Messagerie sécurisée, Gestion des accès et des autorisations par types d acteurs avec une organisation des informations en 3 parties : Médicales, Sociales, Partageables) - Prise en charge globale - Interactivité L'enjeu est donc de mettre à disposition des acteurs des services numériques simples,mobiles, accessibles, s'inscrivant bien dans l'espace numérique régional de santé. Le projet a pour ambition de développer de manière importante des usages innovants accessibles à un plus grand nombre de professionnels participant la prise en charge des patients âgés, tout en s'appuyant sur un écosystème technologique, régional et territorial déjà développé et reconnu, sécurisé, et piloté par le GCS E-Santé Bretagne (plus de 100 structures adhérentes et une mission stratégique cadrée par un CPOM avec l'ars Bretagne). Au plan opérationnel, il s'agit d'accorder les ambitions fonctionnelles à des choix technologiques favorisant l'appropriation des utilisateurs, grâce à des outils simples, mobiles, et courants (tablettes numériques, smartphones). Le choix des outils s'inscrira aussi dans un cadre volontairement interactif, préservant pour chaque intervenant l'usage de ses outils métier habituels, en évitant les doubles saisies à chacune des étapes du parcours du patient. La saisie et la disponibilité des données seront facilitées par le stockage des informations sur un espace numérique collaboratif sécurisé d'ores et déjà existant dans l'enrs, privilégiant l'interopérabilité avec le DMP. Création de valeur avec les industriels Le projet est ambitieux par sa volonté de répondre à ces problématiques par des solutions à la fois opérationnelles, modulaires, intégrées et innovantes. Cette ambition n est possible qu avec l association de plusieurs métiers, expertises et offres apportées par les partenaires. L aide publique va donner la capacité de lier ces partenaires par un même programme d innovation, d adopter une même méthodologie de développement novatrice, de synchroniser les efforts d investissement de chacun, de travailler ensemble sur un modèle économique à valider. Le partenariat est articulé autour d'un écosystème existant et expérimenté de prise en charge des patients et de quatre entreprises innovantes dans le domaine des applications de prise en charges des personnes fragilisées à domicile ou en milieu médical. Les partenaires industriels représentent donc à la fois la réalité du terrain et les nouvelles opportunités métiers, et technologiques dans le maintien à domicile. De plus, la proximité géographique de trois industriels permet d'optimiser les collaborations et d'organiser des réunions fréquentes sans complexité logistique. 56

57 L objectif du projet, est de constituer dans la foulée une offre commerciale crédible au niveau National et International. Car, les industriels participants à ce projet, grâce à cette offre intégrée au cœur des problématiques terrain de la prise en charge des patients à domicile pourront : porter cette offre au niveau national : AlyaCom et Etiam rencontrent un vif succès dans l ensemble des régions françaises, développer leurs affaires et créer des emplois. Fonctionnalité 1 : le volet sentinelle / Alerte (Alyacom + Degetel) Les professionnels de santé accèdent à l espace numérique sentinelle aussi bien depuis leur bureau avec leur ordinateur, via la plateforme ENRS, qu avec leurs smartphones en consultant le site web sécurisé dédié. Une authentification sur le système sentinelle est effectuée grâce à un couple identifiants, mot de passe ou par lecture de la carte CPS du professionnel. Note technique Un soin particulier sera apporté à l ensemble des interfaces d accès au CLC. On privilégiera les interfaces dites «Responsive», qui permettent que l affichage de la plateforme Web s adapte et se réorganise en fonction de la résolution du l écran du terminal. Cette technologie permet une utilisation confortable sur ordinateur, tablette, phablette, smartphone tout en conservant la même charte graphique, l ergonomie et la couverture fonctionnelle. Des applications mobiles seront développées afin de permettre aux professionnels de santé de gérer le CLC du patient. Un système d authentification forte et sécurisée sera mis en place conformément aux règles de sécurité imposées par l ASIP Santé. Ces applications seront développées sous les deux principaux systèmes d exploitation pour terminaux mobiles qui sont ios et Android.Ceci est indispensable dans le cadre du démonstrateur du projet. Il est en effet fortement probable que pour des raisons de commodité, la grande majorité des médecins préfèreront utiliser leur iphone personnel et que les professionnels de santé utilisant des appareils appartenant à des établissements de santé utiliseront plutôt des smartphones Android pour des raisons de coût et d ouverture du marché. Afin que le consortium industriel développant les interfaces du CLC propose des outils cohérents un travail de définition d une ergonomie commune sera réalisé. L interface sera réfléchie collectivement et une charte graphique commune sera mise en place afin que l outil multi multi partenaire et multi plateforme propose une cohérence globale. Une application mobile compatible avec les systèmes d exploitation Android et IOS est mise à disposition des professionnels de santé afin d améliorer le confort d utilisation dans les situations de mobilité. Grâce à leurs visites quotidiennes, les salariés des structures des Services A la Personne (SAP) et des Services de Soin Infirmier A Domicile (SSIAD) ont un rôle très important dans la remontée d informations vers le volet sentinelle. En effet, équipés d un terminal de télégestion mobile AlyaCom (déjà déployé dans plusieurs structures du secteur) ils peuvent alimenter facilement le volet sentinelle. A chaque rencontre avec le patient, un professionnel de santé peut évaluer les risques et compléter ou modifier la grille d évaluation, via une interface simple et intuitive, il peut attribuer une note de 1 à 5 sur chacun des six grands risques (1 = risque faible, 5 = risque fort). En fonction de son domaine 57

58 de compétence, des risques observés pourront être ou ne pas être évalués et dans ce dernier cas resteront à la valeur «Non renseigné». Un commentaire libre peut être associé à chaque modification de la grille d évaluation afin de compléter les informations saisies. Figure 1 - Exemple de grille d'évaluation des risques complétée Sans utiliser les grilles d évaluations complètes réservées aux intervenants professionnels décrites précédemment, les salariés des structures de SAP et SSIAD peuvent aussi renseigner la «météo» du patient, représentant son état de santé général. Cette déclaration se faisant à intervalle très régulier, elle permet au coordonnateur de suivre en temps réel l évolution de l état du patient. Figure 2 - Exemple de grille quotidienne pour les salariés SAP et SSIAD Consultation des données Un professionnel de santé peut consulter les grilles d évaluation qu il a déjà saisies pour ses patients ainsi que la date de la dernière modification. En fonction des droits accordés par le coordonnateur il peut consulter les grilles d évaluation du patient saisies par les autres professionnels. L URPS définira les besoins en termes d accès à la visualisation et la modification de ces risques par les différents acteurs. Calcul du score 58

59 A chaque mise à jour d une grille d évaluation par un professionnel, un score global est calculé. Le calcul du score ne prend pas en compte les notes «Non renseigné» et une moyenne est effectuée, tous risques renseignés et professionnels confondus. Suivi de l évolution des notes et du score Afin d analyser plus efficacement un score ou une note, le volet sentinelle permet la visualisation de l évolution des différentes données Alyacom SIB Degetel Figure 3 - Graphique d'évolution des notes d'un patient évaluées par un professionnel Evolution du score du patient DUPONT Jean 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1/1/2014 1/8/2014 1/15/2014 1/22/2014 Figure 4 Graphique d évolution du score d'un patient 59

60 Déclenchement d alerte À chaque mise à jour du score une procédure contrôle la nécessité de déclencher une alerte par analyse des notes et un calcul du score du patient. Cette procédure pourra être amenée à évoluer au cours du projet. L alerte est déclenchée dans deux situations, Si le score dépasse un seuil configuré à une valeur de base (par exemple 4.3) ou reprogrammé par le coordonnateur en fonction de la situation du patient. Si une note est positionnée au-dessus d un seuil (par exemple 5). Il est important de garder à l esprit que le dispositif de déclenchement de l'alerte n'est pas un système de gestion des urgences. Il ne permet pas non plus au médecin d'agir immédiatement et ce 24h sur 24h. En cas d'urgence ou de doute l'état de santé, le patient ou l'aidant devra avertir le médecin traitant immédiatement et éventuellement appeler les secours. Figure 5 - Procédure de d'évaluation du score du patient Lorsqu une alerte est déclenchée, le coordonnateur est notifié par SMS et par s. La plateforme ENRS permet la transmission d dans la messagerie sécurisée du coordonnateur permettant d indiquer dans le corps du message les informations sur le patient concerné, le nom du dernier professionnel ayant renseigné la grille d évaluation des risques, un récapitulatif de la dernière grille renseignée, le commentaire de la dernière grille renseignée, le score calculé, un lien pour la création d un PPS Une notification par les moyens de communications standards, SMS et permettra au coordonnateur de savoir d une situation nécessite son attention dans le volet sentinelle. 60

61 Fonctionnalité 2 : Développement du PPS, connexions entre Sentinelle/ PPS et connexions au DMP (SIB + AlyaCom) Le portail d accès l ENRS Bretagne est un portail d accès à l ensemble de service, dont un nouveau service sera le CLC. L utilisateur s authentifie une seule fois grâce au Single Sign On (SSO) intégré, et accède à l ensemble des services auxquels il est autorisé, en fonction de son profil. Ce portail permet une authentification par Carte de Professionnel de Santé (impératif pour l hébergement de données de santé à caractère personnel). Le professionnel se connectera à ce portail pour initialiser le CLC. Plusieurs modalités de création sont possibles : - Le Professionnel a la carte vitale du patient : o Les traits d identification du patient sont lus sur sa carte vitale. Il est créé sur le CLC et son INS-C est créé. Le lien DMP est fait. - Le Professionnel n a pas la carte vitale du patient : o Le professionnel connait l INS-C du patient : Il saisit l identité du patient, et il saisit l INS-C manuellement. Les traits du patient sont validés lors du premier accès au DMP. o Le professionnel ne connait pas l INS-C du patient : Il saisit l identité du patient, et crée le patient dans le CLC. Le lien avec le DMP sera réalisé ultérieurement, soit en saisissant l INS C soit en utilisant la carte vitale du patient (= fonctionnement existant aujourd hui) Note technique : l utilisation de la DMP compatibilité Transaction DMP pour LPS PROFILS LPS CREATION ALIMENTATION CONSULTATION (CPX) Accès sécurisé au dossier TD0.1 Authentification sur le DMP X X X TD0.2 Test d'existence d'un DMP et vérification de l'autorisation X X X TD0.3 Mise à jour de l'autorisation X X X TD0.9 Accès WEB-PS contextuel X Création et gestion administrative du dossier d'un patient TD1.1 Création d'un DMP X TD1.5 Accès Internet du patient X Alimentation TD2.1 Alimentation en documents d'un DMP X Consultation TD3.1 Recherche de documents sur un DMP X TD3.2 Consultation d'un document sur un DMP X TD3.3 Gestion des attributs d'un document X(*)(**) * dépublication d'un document envoyé par erreur (non supprimé physiquement) ** masquage et visibilité : notions intégrées lors de la soumission d'un document CPX pour le profil Consultation, il s'agit des CPS et CPF (CPE exclues) 61

62 Le professionnel aura la possibilité de recenser les intervenants susceptibles de remonter des alertes (SAP, SSIAD, Infirmier libéral, médecin libéral, ) Ceux-ci seront enregistrés dans l annuaire régional décrit ci-après. Ce service est le référentiel des professionnels de santé, des structures et des communautés. Celui-ci est communiquant avec les annuaires locaux ou nationaux. Cet annuaire est alimenté par l annuaire des porteurs de cartes CPS de l ASIP (annuaire de l ex GIP CPS), et peut également être enrichi via des exports de données. L annuaire peut également être accessible directement en mode LDAP depuis les systèmes d information habilités. Ce service permet la recherche/création de professionnel, structures et communautés. Ci-dessous une copie d écran d une recherche de professionnel : Figure 6 - Résultat d'une recherche de professionnel dans l'annuaire Gestion du consentement L accès pour un professionnel au dossier d un patient est conditionné par un consentement (Impératif pour l hébergement de données de santé à caractère personnel). Ce consentement peut être spécifique (les professionnels autorisés à accéder au dossier sont explicitement sélectionnés) ou général (tous les professionnels membres d une structure de coordination sont autorisés). Ci-dessous une copie d écran d un consentement : 62

63 Figure 7 - Affichage du recueil de consentement du patient Le plan personnalisé de soin qui sera créé sera défini avec les professionnels de santé, et conforme aux exigences réglementaires. Un des rendus possibles est présenté ci- dessous : Figure 8 - Exemple d une fiche PPS 63

64 Note technique : le socle technologique utilisé L ENRS s appuie sur la brique technique «ALFA LIMA». Cette plateforme de services est une plateforme Java J2EE (Spring, Struts, Hibernate), HTML, CSS et Javascript (JQuery, Sencha Ext js). Elle est servie par un portail LIFERAY où l identification et l authentification sont gérés par un outil de SSO (Ilex Sign & Go) et un LDAP (Open LDAP). Des portlets y sont intégrées respectant les bonnes pratiques JSR (JSR168 ). Les webapps Alfa-Lima sont, elles, appelées derrière ce portail. Des connecteurs et webservices (Apache CXF) respectant les standards imposés par le Cadre d Interopérabilité des Systèmes d Information de Santé (CI-SIS) sont accessibles au niveau de la plate-forme. Ils permettent de consulter et mettre à jour les données employées dans Alfa-Lima (patient/document). Des vues planning seront accessibles aux professionnels pour une coordination optimale. Figure 9 - Affichage d'un rendez-vous au sein du planning d'un professionnel de santé 64

65 Figure 10 - Affichage sous forme de liste des rendez-vous d'un professionnel de santé Fonctionnalité 3 : Connexion avec l outil de visioconférence accessible sur mobile (ETIAM) L outil de visioconférence contribue à renforcer ce lien en rapprochant des professionnels de santé qui ne se côtoient que très rarement. La visioconférence apporte également un gain organisationnel important (gain de temps en évitant des déplacements inutiles, possibilités d établir un examen clinique à distance). D un point de vue technique, l outil de visioconférence offre les caractéristiques suivantes : Elle est multi-terminaux : la visioconférence est accessible sur PC, tablette, smartphone et multi-os (ios pour Apple, Android) Elle ne nécessite pas de matériel dédiée (pas de notion de salle de visioconférence dédiée) Elle est Haute-Définition et s adapte à la qualité du réseau (LAN/WAN/Internet/3G/4G) L invitation se fait via un simple envoyé aux participants. Le carnet d adresse pourra être enrichi progressivement en fonction des acteurs du Carnet de Liaison Collaboratif (exemple : convocation uniquement des acteurs partie prenante d un PPS). La transmission est sécurisée afin de garantir la confidentialité médicale Elle s intègre fortement dans l application mobile mise à disposition dans le cadre du projet pour éviter une perte de temps pour accéder à l outil. Elle permet d aller au-delà d une simple visioconférence en offrant des outils avancés, plus particulièrement : partage d écran, tableau blanc interactif. 65

66 Tableau blanc interactif pour échanger des informations D un point de vue technique, la solution proposée est multi-terminaux (tablette, smartphone, PC), multi-os (Windows, Android, Apple), sécurisée (flux cryptés), Haute-Définition (adaptative à la qualité du réseau), permet le partage d écran (par exemple pour échanger sur un document), permet un travail coopératif (tableau blanc). Fonctionnalité 4 : Recueil de l information clinique (suivi du PPS) dans l espace collaboratif (SIB) Une fois le PPS créé, le médecin peut : Envoyer des notifications mail de l existence de ce PPS aux personnes concernées. Celles-ci en cliquant sur la notification, arrivent en un clic sur le PPS, après authentification. Elles peuvent modifier le PPS si elles sont habilitées Envoyer ce PPS dans le DMP du patient, puis le consulter depuis son LGC (logiciel de gestion de cabinet). Le DMP sert de pivot entre le LGC et le CLC. Envoyer ce PPS par messagerie sécurisée Associer des documents à ce PPS. Les acteurs terrain habilités ont accès en consultation à ce PPS via des interfaces variées : Un navigateur web Le smartphone du libéral La tablette du libéral Les terminaux mobiles mis à dispo des SAD et SSIA Leurs droits d accès peuvent être limités à la lecture seule, ou en écriture, à tout ou partie du PPS. 66

67 Fonctionnalités complémentaires : 1. Plugging de la plate-forme de téléexpertise à l'espace collaboratif contenant le CLC (ETIAM) L organisation de coopération pluridisciplinaire basée sur le Carnet de Liaison Collaboratif, permet une optimisation du parcours de soin à l échelle territoriale. La coopération pourra être étendue aux acteurs du monde hospitalier pouvant être impliqués en fonction de l évolution de l état du patient. En partant de l observation effectuée localement par le personnel de soins à domicile, discutée via le suivi du PPS, le médecin référent pourrait se mettre en relation avec un expert du secteur hospitalier (oncologue, dermatologue, ) pour étudier la conduite à tenir pour la suite du parcours de soins, si l état du patient l exige. La solution proposée consiste à permettre au médecin généraliste de constituer une demande d avis vers un expert via la solution de télé-expertise ETIAM-Connect. Le médecin généraliste va pouvoir créer si l état du patient l exige, une demande d avis électronique destiné à l expert compétant. L expert sur la base des éléments transmis, d une étude avec le médecin généraliste et si nécessaire d une téléconsultation avec le patient pour effectuer un examen clinique pourra conseiller le médecin généraliste sur la suite à donner (transfert du patient vers un centre hospitalier pour un examen par exemple). D un point de vue technique, la solution proposée est le réseau de télémédecine nationale ETIAM- Connect, connectant actuellement plus de 200 établissements sur le territoire nationale (dont des centres de références nationaux comme l Institut Curie, l Institut Gustave Roussy, l AP-HP, ). Ce réseau en Bretagne, RUBIS, a été décrit précédemment. Concrètement, le processus d utilisation d ETIAM-Connect dans le cadre de TSN est le suivant : si l état du patient l exige, le médecin généraliste a la possibilité de créer une demande d avis vers un expert désigné. Cette demande d avis se matérialise par un formulaire électronique pouvant contenir toutes données cliniques (texte, documents, images). Une intégration forte avec le CLC est développée pour éviter toute ressaisie inutile. L expert étudie alors les éléments, se met en relation avec le médecin généraliste, si besoin effectue une téléconsultation pour faire un examen visuel du patient, pour décider de la conduite à tenir. Cet épisode de prise en charge est automatiquement intégré dans le CLC, ainsi que le résultat final (diagnostic, traitement effectué). 2. Lien avec le logiciel de gestion de cabinet (Dégétel) : Afin d éviter la double saisie, une intégration est prévue avec le logiciel du cabinet médical. Pour les intégrations avec les LGC (logiciel de gestion de cabinet) un état des lieux sera fait par Degetel des possibilités d intégration. L intégration privilégiée sera à chaque fois la DMP compatibilité. Pour les logiciels non compatibles, d autres alternatives d intégration seront proposées. Le passage par la messagerie sécurisée reste une bonne alternative. 67

68 3. Liens avec le DPI des établissements (Dégétel) : De la même manière que les intégrations prévues avec le LGC, les interfaces avec les systèmes externes des établissements de santé pour alimenter le dossier personnel informatisé du patient se feront sur la base de l'utilisation du cadre d interopérabilité de l ASIP. Le fait d initialiser le CLC du patient sur la base de son l INS-C représente un avantage pour pouvoir identifier le patient à l établissement de soins qui le prendra en charge dans le cadre d une urgence ou d une demande d expertise et ainsi faire la correspondance d une manière unique entre son CLC et son DPI. Si le SIH de l établissement ne gère pas cette authentification par INS-C, un travail spécifique sera effectué pour définir le format d échanges avec le CLC pour alimenter le DPI. 4. Le Kiosque numérique, autre solution permettant l accès au Cahier de Liaison Collaboratif (Alyacom) Accès au CLC : Le kiosque numérique se présentera sous la forme d une tablette tactile protégée, sécurisée et synchronisée avec le cahier de liaison collaboratif. Il permettra de proposer une approche multi fonctionnelle du patient, volet sentinelle, Plan Personnalisé de Soin (PPS), biométrie, télésurveillance. L accès au cahier de liaison collaboratif en cas de mobilité nécessite un terminal mobile internet personnel, le kiosque propose de s affranchir de cette contrainte. Le déverrouillage du kiosque se faisant via une authentification (identifiant / mot de passe, carte NFC, carte CPS (NFC) ou empreinte digitale (selon modèle de tablette)) qui permettra d accéder aux informations en fonction du profil de l utilisateur et des droits accordés par le coordonnateur. La biométrie, une perspective d ouverture pour le volet sentinelle Le projet, dans sa phase actuel, permettra de faire un scoring de chaque patient à partir des informations relevées par les professionnels en charge des patients. Le kiosque permettra une ouverture sécurisée du système d information à l ensemble des professionnels équipés ou non d un terminal. Mais le kiosque peut se transformer en véritable récepteur et transmetteur des données 68

69 biométriques du patient via le recueil de constantes (pouls, tension, glucose, oxymétrie, température, poids). Grace à des algorithmes adaptés «bayésiens» les données issues des capteurs biométriques sont stockées et analysées, et alimentent le volet sentinelle. Ceci présente un objectif plus ambitieux qui serait de fournir des informations de diagnostic et de pronostic détaillées ainsi que des recommandations thérapeutiques pour le personnel médical et paramédical impliqué dans le suivi du patient à domicile. Réduire le risque de chute Un patient ayant été identifié avec un risque de chute élevé pourra être équipé du système de télésurveillance AlyaCom afin de sécuriser son maintien à domicile. Le projet actuel TyAv possède un volet de télésurveillance des patients à domicile. Des multi-capteurs installés dans chaque pièce recueillent en permanence, la luminosité, les mouvements, la température et l humidité. Après une période d auto-apprentissage des «habitudes» de vie du patient, un algorithme de traitement en temps réel sur le kiosque analyse les données des capteurs pour détecter les éventuels écarts par rapports aux normales. Ces analyses peuvent alimenter le volet sentinelle en continu permettant au coordonnateur d avoir des éléments supplémentaires pour son analyse et sa rédaction du PPS. Réduire le risque de l isolement psycho social Le kiosque numérique peut faciliter l accès aux nouvelles technologies des personnes fragilisées pour de nombreuses raisons évidentes : pas de fils encombrants, pas d arborescences compliquées, de grandes touches adaptées, une par usage. Le kiosque numérique est alors utilisé par la personne comme objet communiquant. Pour se tenir au courant, de la météo ou des informations, pour jouer, pour appeler en visioconférence une liste de contacts préétablis (enfants, petits-enfants, amis, aidants bénévoles, ). L ensemble de ces fonctionnalités peut participer à la prévention des risques de décrochage psycho-social. Note technique : La gestion de ces terminaux est présentée comme un service supplémentaire des structures SAP et SSIAD qui sont en relation très étroites avec le patient et qui possèdent déjà la maitrise technique des outils de télégestion et sont donc légitime pour assurer les prestations de maintenance et de supervision à distance de la flotte de kiosques numériques. 5. Dossier Pharmaceutique(Dégétel) : Le Conseil National de l Ordre des Pharmaciens propose à l ARS de capitaliser sur l expérience acquise de l utilisation par les pharmaciens d officine pour ouvrir l accès du DP aux médecins libéraux sur le bassin de population TSN comme il l a fait auprès des médecins hospitaliers. Cette ouverture repose sur l'accès par un logiciel métier préalablement mis en compatibilité avec le cahier des charges du DP, ou par un accès en mode FAST (Fourniture d un Accès Sécurisé aux Traitements), service web développé et maintenu en conditions opérationnelles par le CNOP. Ce service est aujourd hui utilisé par une centaine d établissements de santé en France et permet à un professionnel de santé, sans adaptation de son logiciel métier, de disposer des données du DP sur 69

70 son poste de travail. Ce mode est rapide à déployer et indépendant des éditeurs de logiciels, ce qui est une forme d assurance pour le déploiement TSN. Le CNOP accompagnera l'ars par une organisation projet qui permettra d aligner les développements sur les priorités définies au sein des instances de pilotage en proposant une gamme de fonctionnalités adaptée. L intérêt d intégrer l accès au DP permettra : de contribuer à l amélioration de la qualité de la prescription et à la prévention d erreurs, de faciliter la prescription par principe actif, d apporter un gain de temps aux acteurs impliqués (pas de saisie manuelle d information, circuit des informations simplifié) et surtout d améliorer la coordination entre pharmaciens et médecins 6. Intégration avec les outils du Conseil Général (SIB) Le Conseil Général des Côtes d Armor met en place un portail Web appelé ESKEMM22, dont l objectif est l échange de données entre les SAAD costarmoricains et les services du Conseil Général. Ce portail permettra au SAAD de disposer pour chaque personne des données Plan d aide APA, PCH ou services ménagers PAPH transmises par le CG Il permettra également au CG de disposer d informations sur l activité effective réalisée par les SAAD. Le CLC est un élément de lien entre tous les intervenants au domicile du patient (libéraux, SAAD, SAP, SSIAD ). Une intégration sera donc réalisée entre CLC et ESKEMM afin de permettre au SAAD d être un maillon dans la remontée d information et d alertes au libéral, mais également pour permettre au libéral d avoir accès à ces informations médico-sociales ou environnementales stockées dans le portail ESKEMM22. Les échanges à mettre en œuvre seront précisés au démarrage du projet, et ne se feront que dans le strict respect du consentement éclairé du patient. C. Les aspects innovants du projet Il s'agit d'assurer une prise en charge dans une logique de parcours et l'échange des informations médicales, médico-sociales et social A la différence de nombre de projets qui ont prioritairement pris en compte le parcours de soins du patient à partir d'une logique métier des professionnels de santé, souvent centrée sur le soin et l'information médicale, l'enjeu du projet est d'élargir le champ d'action à un ensemble d'intervenants plus large (y compris les aidants), centré sur le domicile et les évènements critiques de la vie quotidienne du patient, pour partie à visée préventive. Cette coordination est un élément essentiel dans la qualité de la prise en charge nécessite des outils intuitifs, pragmatiques et ergonomiques. Le développement de cette coordination a pour objectif d accroître la proximité, et donc la confiance, entre les professionnels et d améliorer le parcours du patient. Dans un premier temps, le projet est limité aux personnes âgées avec comme postulat qu une meilleure coordination favorise le maintien à domicile. A terme, le projet est transposable à tout type de prise en charge chronique. Les points techniques différenciateurs de notre projet sont: L'interaction entre tous les acteurs de la prise en charge à domicile (service + paramédical + Médical, voire jusqu aux spécialistes médicaux ) Le CLC qui regroupe un «système d alertes» et «le PPS» Des applications mobiles capables d évoluer vers des services à valeur ajoutée intégrant des capteurs biométriques (AlyaCom et Etiam sont partenaires de la société Samsung au niveau médical) 70

71 Le processus de recueil scoring/ capteurs chez la PA Le spectre large de la solution communicante : du local (PA) jusqu à l expert Regroupement de technologies variées : mobilité (smartphones, tablettes ), télémédecine, télésurveillance, visioconférence Cadre d interopérabilité : si des manques sont identifiés, il y aura des propositions d actions (normalisation technique, normalisation sémantique en lien avec les 6 risques) Alimentation du Volet Médical de Synthèse avec les nomenclatures associées aux 6 risques Authentification en mobilité Les solutions mobiles qui ont déjà fait leurs preuves au quotidien sur plus de utilsateurs salariés, Les coûts opérationnels optimisés,.. En synthèse, le projet innove sur trois plans : - Sur le volet organisationnel (nouvelles collaborations, coopérations, échanges, conditions de travail, évolution des pratiques etc ) - Sur le volet fonctionnel (services nouveaux proposés aux différentes catégories d acteurs, applications nouvelles proposées à partir de services préexistants ) - Sur le volet «Recherche et Développement» : expérimentation de solutions technologiques nouvelles de nature à fournir des services à valeur ajoutée aux acteurs concernés du territoire,...), expérimentation de parcours coordonnés centrés sur l usager et son lieu de vie : le territoire de proximité D. Les aspects évolutifs du projet et la possibilité de généraliser le projet Généricité et souplesse de mise en œuvre Le service peut s adapter à des types de prises en charges variées puisque les alertes et les PPS sont complètement paramétrables. On se focalise pour ce premier projet sur les 6 risques de fragilité de la personne âgée à domicile, mais ce même mécanisme sera élargi à d autres thématiques comme : Suivi des maladies chroniques Suivi de la parturiente à domicile pour une grossesse à risque Accompagnement de l enfant présentant des troubles de l apprentissage (réseau Arc en ciel) Suivi du PPS mis en œuvre dans une prise en charge de cancérologie On appliquera ainsi les mêmes briques techniques, avec un paramétrage différent, à d autres domaines de prise en charge de patient en situation complexe. L élargissement à d autres bassins de population sur la région Bretagne est d ores et déjà anticipé puisque le service s appuie sur un annuaire unique, régional et centralisé. L ouverture à d autres régions pourra se faire très simplement, soit par duplication, soit par des mécanismes d intégration et d interopérabilité. Enfin, le projet n impose pas d équipement spécifique, ce qui est un élément facilitateur, permettant beaucoup de souplesse dans son déploiement. Il est ainsi possible pour l acteur santé de choisir son terminal d accès (Smartphone, tablette, simple navigateur web ) et l adoption de la solution technique en est dès lors facilitée. 71

72 Interopérabilité et Intégration Un intégrateur, Degetel, a été identifié pour aider, sur le terrain, à la mise en place opérationnelle effective de la DMP compatibilité. Ce rouage complémentaire permettra de mettre en place des plans de tests techniques pour valider les intégrations et aider au déploiement. Un spécialiste de l interopérabilité, Isabelle GIBAUD, du SIB, est également inclus dans le projet ; elle sera là pour identifier les mécanismes d interopérabilité nécessaires pour que le système soit communiquant avec d autres outils, et que toutes les intégrations mises en place soient reproductibles. Pour un projet d une telle ampleur, il est en effet indispensable que les intégrations soient réalisées dans le respect des normes et standards en vigueur. A défaut, les intégrations nouvelles mises en place doivent alimenter les référentiels d interopérabilité avec de nouveaux profils d intégration. Notre consultante Isabelle Gibaud, co-présidente IHE France, est impliquée depuis de nombreuses années dans l interopérabilité dans le domaine de la santé. Elle a été missionnée par l ASINPHA et le LESSIS pour piloter le projet BP 6, dont l objectif est de faire progresser la mise en pratique effective de projets d interopérabilité, en partenariat avec les sociétés CPage, MIPIH, SILPoitou Charentes, Symaris, CHU Grenoble, Medasys, McKesson, openxtrem et Kereval. Habituée à conduire des projets réunissant divers partenaires, elle peut apporter son expérience et son savoir-faire au sein des consortiums que vous établirez pour le programme Territoire de Soins Numériques. Sa participation à l élaboration du Cadre d Interopérabilité des SIS de l ASIP et à différents projets de recherche financés par l ANR, ainsi que son implication régulière dans les groupes de travail en normalisation peut alimenter la réflexion autour du conseil et du développement de composants innovants supportant la prise en charge du patient plus efficiente au sein d une organisation transversale et collaborative des professionnels de santé. Voici quelques exemples de profils d intégration normalisés sur lesquels elle peut apporter ses connaissances et compétences : - Infrastructures sécurisées de partage et d échange des informations médicales du patient. - Mise en commun et partage d un processus de prise en charge du patient par un ensemble d acteurs intervenant dans différents contextes (médecin traitant, hôpital, infirmière à domicile, etc..). Cette mise en commun normalisée du processus permet à chacun des acteurs, au sein de son organisation, de consulter l avancement du processus (par exemple le déroulement du plan de soins du patient) et de participer à la réalisation du processus. - Accès normalisé à un ensemble de ressources médicales et administratives (liste de patients, liste de rendez-vous, document(s) d un patient, les allergies du patient, etc) à partir d un dispositif mobile (smartphone, tablette, etc..). - Structuration normalisée des données de santé, interprétable par une machine, permettant d assurer l interopérabilité sémantique entre les objets connectés (big data). L ensemble de ces exemples reposent sur des normes et des standards qui permettent de garantir à la fois la pérennité des solutions mises en œuvre mais également le caractère réplicable et transposable de la solution à d autres territoires. En qualité de co-présidente IHE-France, accompagnée par les éditeurs et les utilisateurs d IHE-France, Isabelle Gibaud peut promouvoir auprès des instances de normalisation nationales et internationales les solutions élaborées pour le programme Territoire de Soins Numériques. Le volet Sécurité du projet Les données traitées et partagées au sein du Carnet de Liaison Coopératif sont des données de santé à caractère personnel. 72

73 Dès lors elles doivent, conformément à la réglementation, être hébergées chez un hébergeur agréé. Ce rôle sera confié au SIB au sein de ce consortium. Le SIB aura également un rôle de conseil sur la sécurité de l ensemble du système : intégrité des données, disponibilité, confidentialité, traçabilité, imputabilité, respect du droit du patient. Chacun des industriels du consortium s attachera à prendre en compte les exigences de sécurité nécessaires pour la mise en œuvre du CLC. Le DMP Une volonté stratégique forte anime le projet pour utiliser le DMP comme élément facilitateur des échanges. SI nécessaire on pourra pallier à l absence de DMP compatibilité des logiciels, soit en passant directement par le site web du DMP, soit en créant les CLC sur l ENRS, qui lui-même est déjà DMP Compatible. L articulation autour du DMP est une orientation importante et les moyens nécessaires, organisationnels et techniques, pour y arriver sont prévus dans ce projet, mais une solution alternative est envisagée pour les éventuels cas bloquants. Complémentarité avec les systèmes nationaux ou d autres régionaux Le système CLC est conçu dans une logique évolutive. Il s appuie sur un existant (ENRS) qu il enrichit avec de nouveaux services, dont le CLC et ses deux composantes, Alertes et PPS. Il s ouvre vers un système de visio conférence et de téléexpertise, et est par nature communiquant et ouvert vers l extérieur. Il s articule avec le DMP, mais également avec tout autre service national ou régional ouvert : Dossier Pharmaceutique, Annuaires locaux, nationaux et régionaux, ROR régionaux, Annuaire de Trajectoire, Services du portail du CG 22 Diverses possibilités d intégrations et d échanges sont possibles, à la fois grâce aux choix des technologiques retenus (intégration de portlets, gestion de web service, ou simples mécanismes d import/export) mais aussi grâce au cadre d interopérabilité imposé dès le démarrage du projet (Profils IHE, Cadre d interopérabilité de l ASIP) L'enjeu est de mettre à disposition des acteurs des services numériques simples,mobiles, accessibles, s'inscrivant bien dans l'espace numérique régional de santé. Le projet a pour ambition de développer de manière importante des usages innovants accessibles à un plus grand nombre de professionnels participant la prise en charge des patients âgés, tout en s'appuyant sur un écosystème technologique, régional et territorial déjà développé et reconnu, sécurisé, et piloté par le GCS E-Santé Bretagne (plus de 100 structures adhérentes et une mission stratégique cadrée par un CPOM avec l'ars Bretagne). Au plan opérationnel, il s'agit d'accorder les ambitions fonctionnelles à des choix technologiques favorisant l'appropriation des utilisateurs, grâce à des outils simples, mobiles, et courants (tablettes numériques, smartphones). Le choix des outils s'inscrira aussi dans un cadre volontairement interactif, préservant pour chaque intervenant l'usage de ses outils métier habituels, en évitant les doubles saisies à chacune des étapes du parcours du patient. La saisie et la disponibilité des données seront facilitées par le stockage des informations sur un espace numérique collaboratif sécurisé d'ores et déjà existant dans l'enrs, privilégiant l'interopérabilité avec le DMP. 73

74 E. Un modèle économique en phase avec les négociations conventionnelles en cours Les partenaires conventionnels se sont accordés sur la nécessité de renforcer la coordination des soins entre les différents professionnels de santé. Ils ont convenu de mettre en place une organisation nouvelle qui garantisse la cohérence des interventions des différents acteurs dans le respect du libre choix de la personne soignée. L'accord cadre précise que la multiplicité des situations de prise en charge coordonnée rencontrée en médecine de ville et l'hétérogénéité d'implication de chaque professionnel de santé dans ses fonctions de coordination selon les pathologies nécessite la mise en place de nouvelles expérimentations. Les modalités de ces expérimentations, notamment la définition de la fonction de coordination à domicile, les conditions de mise en œuvre et de rémunération doivent être précisées dans le cadre d'avenants qui seront adossés à l'acip. Sous réserve d'une évaluation positive et d'accord des parties, ces expérimentations pourront être généralisées dans le cadre des conventions nationales qui régissent les rapports entre l'assurance maladie et les professionnels de santé libéraux. L enjeu des négociations interprofessionnelles qui vont s'ouvrir en mars 2014 est d'amener les partenaires conventionnels à se positionner sur le montant et la répartition de la rémunération de la coordination dans le cadre des parcours de soins. Le CLC s'inscrit donc dans un contexte règlementaire qui permettra à moyen terme une généralisation du financement du PPS dans le champ conventionnel. Il trouve toute sa pertinence en développant des outils qui allègent les contraintes (temps, espaces) qui sont autant de freins à la généralisation de la coordination formalisée entre acteurs de disciplines différentes couvrant les champs du sanitaire et du médico-social. Cette formalisation de la coordination sera facilitée par l'utilisation d'outils performants qui à l'échelle de chaque acteur sera plus cohérente en termes de coût/bénéfice. Si on prend en compte les éléments financiers cités supra, il parait évident que seul, le développement et l'utilisation de ces nouveaux outils et process rendront acceptable la généralisation de cette coordination formalisée par les professionnels libéraux. Le modèle économique envisagé est à mettre en perspective avec les économies réalisées par une meilleure coordination des acteurs. F. Les parties prenantes au projet Les institutions associées au projet, dont les représentants se sont réunis à plusieurs reprises tout au long de l élaboration de la réponse, ont manifesté leur soutien par une lettre d engagement signée par les Présidents des Assemblées délibérantes, le Préfet de Région, et les différents directeurs concernées. 74

75 Galaxie des acteurs DGARS CDC régionale Services à domicile Conseil régional Conseil général 22 Inter URPS Les partenaires Assurance maladie Pour le développement du projet CLC Établissements de santé CRITT GCS e-santé Etiam Alyacom Etablissements médico-sociaux Légende Établissements et professionnels de la santé Dégétel SIB Industriels Institutionnels L organisation du consortium d industriel Un consortium d industriels s est constitué en région, en préfiguration de réalisation de la solution technique répondant au besoin des acteurs terrain. Le Carnet de Liaison Coopératif décrit dans notre réponse est le fruit de ce travail de préfiguration, et les estimations budgétaires associées correspondent à la répartition des travaux envisagée entre les acteurs du consortium. Les rôles «macro» des industriels sont les suivants : - SIB : Porteur de l ENRS, constituant les services socles accueillant le CLC. En charge des hébergements de données de santé du projet, ainsi que de la constitution du volet PPS. L interopérabilité DMP est proposée par le SIB en natif dans ces services socles. Les experts sécurité et interopérabilité du SIB seront mis à disposition du consortium pendant toute la durée du projet. - Alyacom : En charge des outils communiquant présents au domicile du patient, pour les SAP et les SIIAD en particulier. Spécialiste des interfaces Android. En charge de la constitution du volet Sentinelle/Alerte. - Degetel : Retenu en tant qu intégrateur terrain, chargé d aider les libéraux à la mise en œuvre effective de la DMP compatibilité au sein de leurs LGC. Spécialiste des interfaces IoS - ETIAM : Offreur de services de visioconférence et téléexpertise, à intégrer dans le CLC. - Le CRITT Santé assure le lien et la cohésion entre les industriels. Au lancement du projet, une phase de mise au point plus précise sera réalisée entre les différentes instances de pilotage et les industriels du consortium. L objectif de cette phase de mise à point sera en particulier de préciser l organisation entre les industriels (Rôle de chacun, organisation du consortium, pilotage de la phase d expression de besoin) et de contractualiser cela. La phase d expression de besoins permettra de préciser plus finalement les attentes des professionnels. 75

76 À l issue de cette phase, les livrables à réaliser seront reprécisés, réévalués et répartis entre les industriels en fonction de leurs compétences respectives. Les budgets seront revus et affinés, et une nouvelle étape de contractualisation réalisée. Descriptifs des différents membres du consortium industriel et du CRITT Santé Bretagne Le SIB (Syndicat Interhospitalier de Bretagne) est un acteur majeur de l informatique de santé en France depuis plus de 20 ans. Structure publique de coopération interhospitalière, collaborant avec plus de 300 établissements de santé, le SIB est un expert dans la conception, l intégration, l interopérabilité et l hébergement de Systèmes d Information Hospitaliers (SIH) et de Santé (SIS). Editeur de progiciels et d applications santé, le SIB est également hébergeur agréé de données de santé à caractère personnel. Il dispose d un département dédié au Conseil et à la Formation dans le domaine de la santé. Le SIB édite le Dossier Patient Informatisé (DPI) SILLAGE, la suite décisionnelle MAGELLAN, ainsi que l outil de gestion et de sécurisation du circuit du médicament GENOIS. Il est également l éditeur de la suite ALFA LIMA, dédiée à la e-santé proposant des services spécifiquement adaptés aux besoins d échange et de partage d information entre professionnels des santé de différentes structures de prise en charge, quelle que soit leur localisation géographique : réseaux de santé, territoires de santé, structures publiques ou privées, communautés hospitalières de territoire, médecine de ville, médico-social Ces services, disponibles en mode Saas, s inscrivent dans l orientation en filière des soins pour un meilleur suivi du parcours coordonné du patient. Ces outils d e-santé au service des professionnels de Santé sont notamment utilisés depuis plus de 10 ans en région Bretagne sur la plateforme de Télésanté régionale devenue Espace Numérique Régional de Santé, qui regroupe à ce jour une douzaine de réseaux de soins. Localisé à Rennes, le SIB emploie plus de 220 agents, principalement ingénieurs informatique et consultants santé et est certifié ISO 9001:2008 pour l ensemble de ses activités. AlyaCom est une entreprise innovante (JEI) basée en Bretagne où elle participe activement à un cluster technologique de haut niveau, notamment dans le domaine des technologies de télécommunications. Les applications développées par AlyaCom visent à proposer aux professionnels en charge des personnes fragilisées maintenues à domicile (aînés, malades chroniques, sujets à troubles et à risques) des solutions de télégestion mobiles adaptées à chaque métier (services à la personne, soins à domicile, équipes paramédicales et médicales). Par ailleurs, les solutions mobiles développées par AlyaCom vise à terme à proposer un continuum de sécurisation des personnes à domicile maintenant en œuvre leur réseau de solidarité bénévole ou professionnel, partout, aussi bien à leur domicile qu en situation de mobilité. Ces services seront mis en œuvre grâce à l utilisation de nouvelles technologies de collecte et de transmission de données via des applications liées au suivi actimétrique et biométrique des personnes fragilisées. D une manière plus générale et grâce à l utilisation des nouvelles technologies mobiles et à la mise en valeur des réseaux de proximité (réseaux sociaux et réseaux d intervenants professionnels), l objectif de la société AlyaCom et de ses partenaires est de participer au niveau national à la mise en place de solutions innovantes pour la prise en charge des personnes dépendantes. L expertise technique d AlyaCom : Développement de solutions spécifiques sur terminaux mobiles (smartphones, phablettes, tablettes, etc...), Intégration technologique : capteurs biométriques, communication mobile, actimétrie, traçabilité... 76

77 Serveurs (big data, data processing, scoring, profilage,..) et plateformes MDM (Mobile Device Management) Solutions dans le domaine de la gestion dynamique : plannings, traçabilité des opérations (NFC, GPS, QRcode, ), terminaux mobiles, géomarketing, géologistique, géolocalisation, Conseil en intégration des nouvelles technologies mobiles d'information et de communication pour les personnes fragilisées, DEGETEL est une société de conseil, d ingénierie et d expertise spécialisée dans les nouvelles technologies liées aux systèmes d informations, aux technologies mobiles et la convergence. Elle intervient auprès de grands groupes français et européens afin de leur proposer des services à haute valeur ajoutée technologiques : études de faisabilité technique, prototypage, démonstrations conception, réalisation de projets et systèmes internet, mobiles, convergent expertise sur les applications mobiles, les interfaces graphiques Flash, Java, iphone Entièrement spécialisé en nouvelles technologies, le Groupe DEGETEL crée de la valeur pour ses clients en intervenant à toutes les étapes de leurs projets, du conseil technologique à l intégration logicielle. En mariant les activités Internet de DEGETEL avec les activités mobilité de sa filiale DEGETEL AD, DEGETEL a créé en 2010 une offre entièrement dédiée et spécialisée dans les nouvelles technologies liées à la mobilité et les nouveaux média et leurs applications : «l Atelier Digital». Cette offre est également poussée par les travaux d innovation que réalisent ses équipes R&D depuis Fin 2012, DEGETEL a initié et monté un projet collaboratif sur les thématiques de télémédecine et de maintien à domicile. Ce projet nommé «Dermadom» a reçu une double labellisation des pôles de compétitivité System@TIC et Medicen. L'objectif de ce programme est de permettre l'étude et l'intégration jusqu'au stade pré-commercial d une plateforme innovante de télédermatologie reposant sur l utilisation de terminaux mobiles de sorte à permettre un accès aisé aux malades en tous lieux (domicile, EHPAD, SSR, hôpital etc.). Fin 2012, DEGETEL a monté un consortium de recherche dont elle est tête de file autour du projet de m-santé «MelanOpTIC Plus». Ce projet bénéficie également de la double labellisation par les deux pôles de compétitivité System@TIC et Medicen. Le but du programme est d élaborer des solutions pour le dépistage précoce des cancers cutanés utilisant des terminaux portables (de type smartphones ou tablettes numériques) et des solutions d aide au diagnostic des cancers cutanés. Ce projet, s étalant sur deux ans ( ), est mené de concert avec l Assistance Publique / Hôpitaux de Paris, une JEI (Biopahom), un éditeur logiciel Neosesame et des laboratoires de recherche (de l Ecole des Mines de Paris, de l Institut d Optique et de l Université de Versailles). Dans le cadre du consortium d industriels mise en place pour la réponse à l AAP, DEGETEL contribuera, avec le SIB, à tous les travaux d intégration autour de la «DMP compatibilité» avec les systèmes d informations externes : les logiciels de gestion de cabinet et le dossier de patient informatisé au sein des SIH. Ces intégrations seront réalisées dans le respect des normes et des standards d interopérabilité. DEGETEL apportera son savoir-faire dans les nouvelles technologies liées à la mobilité pour réaliser les travaux de conception et de développement d une application mobile, sous ios, qui permettra aux professionnels de santé de gérer le Carnet de Liaison Collaboratif (CLC) du patient. Un travail particulier sera effectué pour que l'utilisation de cette application s'intègre harmonieusement et sans rejet dans les habitudes de travail des professionnels de santé et pour favoriser la fluidification des processus de soin. ETIAM ( est le premier opérateur national de services de télémédecine intégrée, permettant aux professionnels de santé d'accéder à un panel de services incluant : 77

78 visioconférence, téléconsultation, télé-expertise, partage d'examens. Dans le cadre de TSN, ETIAM se propose de décliner sa plate-forme de télé-services auprès des acteurs de TSN (patient, personnels de soins à domicile, infirmiers, médecin généraliste), pour un accès en totale mobilité, dans une orientation multi-terminaux et multiplateforme (Android, ios), de son service de visioconférence sécurisé. Les applications identifiées vont du dialogue avec le patient (pour rompre l isolement psycho-social), à l explication des consignes de soins associées au PPS (pour réduire les risques de iatrogénie médicamenteuse par exemple), à la réalisation d une téléconsultation avec le patient (suite à une chute par exemple), ou l organisation de réunions pluridisciplinaires entres les acteurs impliqués dans le parcours de soins (suivi du PPS). De plus, dans le cadre de TSN, ETIAM met à disposition son réseau actuel de 200 établissements de santé connectés (300 à la fin du premier semestre 2014), sur tout le territoire français, via le réseau sécurisé ETIAM-Connect. S appuyant sur ce réseau, ETIAM intègrera dans les applications bureautiques et mobiles du suivi du patient, l accès au service de télé-expertise, offrant ainsi la continuité de suivi du parcours patient depuis l échelle territoriale (suivi de proximité), jusqu à la prise en charge ponctuelle par le secteur hospitalier (téléexpertise réalisé par l expert qualifié si l état du patient l exige, afin d éviter des transferts inutiles de patients, de renforcer, autour du patient, la coopération de proximité et hospitalière). Dans le cadre de TSN, ces services, développés avec une intégration forte avec le DMP, l ENRS, associés à l expertise d ETIAM des standards médicaux (contribution aux standards IHE, DICOM, HPRIM,..), permettront d aboutir à une solution projetable sur l ensemble du territoire national. Le CRITT Santé Bretagne est une structure d'interface de type "Conseil en innovation et technologie" qui met en relation les acteurs de l écosystème de la santé en région. Chercheurs, entrepreneurs et cliniciens se retrouvent autour d un projet dont l objectif est de créer de la valeur ajoutée, un produit, un service ou une technologie dédiée à la santé. Le CRITT Santé Bretagne s adresse aux laboratoires et industriels concernés par la recherche et le développement de technologies appliquées à la santé. Il recouvre parmi ses domaines d expertise, celui des technologies de santé (dispositifs médicaux et biomatériaux, imagerie médicale, TIC&santé avec notamment le service à la personne). Il est ainsi chargé d animer la filière santé en Bretagne dans le cadre de la stratégie régionale SRDEII, et de coordonner les actions relatives au DIS (Domaine d Innovation Stratégique) «Santé et bien-être pour une meilleure qualité de vie» de la stratégie régionale S3. Dans ce projet, le CRITT Santé Bretagne aura pour rôle : - d animer le consortium d industriels pour la mise en œuvre de la solution technique, de faire un lien avec l inter URPS et la délégation territoriale, - d animer la réflexion sur le modèle économique de la solution et contribution à l analyse de la transposition du dispositif sur d autres territoires. - Il sera ainsi membre du comité opérationnel TSN (définition des solutions techniques et suivi opérationnel du projet) et membre du comité technique local avec l animation du collège 3 (acteurs industriels)». En synthèse, le projet CLC permettra de développer un outil efficace et intelligent afin de coordonner les acteurs de la santé au service du parcours santé des patients. Cet outil proposera de nombreuses applications, toujours avec pour objectif de faciliter au maximum les relations professionnels-professionnels et professionnels-patients. Fort d un consortium incluant des industriels, ce projet permettra également de développer l économie locale et favorisera une démarche partenariale forte en faveur des malades. 78

79 2. La gouvernance du projet A. Comité de Pilotage Les missions du comité de pilotage seront essentiellement de définir les grandes orientations à mettre en place. Le comité de pilotage devra pouvoir se positionner sur un certain nombre de questions concrètes remontées par le comité technique afin de dicter les grandes lignes directrices à adopter dans le cadre de la mise en place et le suivi du projet. Des indicateurs de performance devront être mis en place afin d aider le Comité de Pilotage à se positionner de manière opérationnelle. C est également le Comité de pilotage qui assurera les arbitrages budgétaires Le Comité de Pilotage sera constitué de l ARS, du Conseil général, du Conseil régional, de la Préfecture, des représentants fédérations, des représentant ordres, des URPS, des représentants de l Assurance maladie, des représentants réseaux, des représentants des usagers, des représentants du Comité opérationnel. Il sera coordonné par le Directeur Général Adjoint de l ARS. Les séances de Comité de Pilotage s étendront sur trois heures. La première heure pourra convier les membres du Comité opérationnel et du Comité technique afin que ces derniers puissent présenter un certain nombre d éléments concernant le suivi du projet. Les deux heures qui suivront permettront aux membres de débattre sur les informations présentées par les membres du comité technique. 79

80 B. Comité opérationnel TSN (ou équipe projet) Le Comité opérationnel TSN assurera le suivi opérationnel du projet sur le Territoire. Il se positionnera sur les difficultés rencontrées, la définition et le suivi des actions en cours et le suivi des demandes d évolution. Il devra être force de proposition auprès du Comité de pilotage en proposant des solutions aux problèmes rencontrés. Il se réunira de façon bi-mensuelle mais les réunions pourront être organisées en visio-conférence afin de ne pas être trop contraignantes pour les membres. Le Comité opérationnel sera constitué de l ARS, du CRITT Santé Bretagne, représentants utilisateurs, représentants industriels, GCS esanté. Il sera coordonné par le GCS esanté. Il conviendra de rédiger des rapports flash de restitution des réunions à l attention des membres du Comité de Pilotage. C. Comité technique local (ou équipe projet) Le Comité technique local assurera un suivi quasi quotidien afin de pouvoir adapter le projet aux besoins des usagers. Il sera composé de trois collèges : Le Comité technique local sera composé de trois collèges différents : Collège Métiers et usagers constitué des représentants des professionnels libéraux et des services et coordonné par les Inter-Urps Collège évaluation constitué d assistants de recherche clinique, d usagers, la CPAM 22 et coordonné par la délégation territoriale Collège industriel constitué d un consortium d industriels et coordonné par le CRITT Santé Bretagne et Bretagne développement innovation. Sont à prévoir néanmoins des interactions fortes entre ces trois collèges de telle sorte que l expression des besoins (collège 1) s inscrivent dans un champ des possibles réalisable (collège 3) en lien avec l évaluation (collège 2) qui permet des ajustements quasiment en temps réel. La stratégie adoptée par le Comité technique local devra être présentée au Comité opérationnel et validée par le Comité de Pilotage. En synthèse, le projet CLC mobilise de nombreux partenaires : institutionnels, professionnels du monde de la santé, industriels, expert du numérique. Afin d être en mesure d assurer un suivi régulier du projet il conviendra de mettre en place différénts comités : - Un comité de pilotage aura pour principale fonction la prise de décision et la définition des grandes orientations - Un comité opérationnel assurera le suivi régulier du projet afin d être force de proposition auprès du comité de pilotage - Un comité technique local, divisé en trois collèges d expertise permettra de ajuster au quotidien les outils du CLC. Les usagers seront également représentés afin d avoir un retour sur expérience fréquent et ainsi réajuster le projet au fil de l eau. 80

81 Partie 4 - Démarche de mise en œuvre du projet 81

82 1. Opérations constitutives du projet A. Description par opération prévue pour la mise en œuvre Notre méthodologie consiste à se fixer des jalons successifs pour construire les flux d échanges métier puis la construction et l usage des outils technologiques selon deux programmes qui interfèrent : la conduite du changement organisationnel et le développement de nouveaux outils technologiques.. L identification des besoins devra se poursuivre tant sur les 2 fonctionnalités «alerte» et «PPS», que sur l usage du numérique en précisant 1) - les attendus métiers (référentiel des alertes, entrée signaux, procédure d alerte, protocoles, et élaboration d un PPS, remplissage et évaluation) en s appuyant sur les recommandations des agences nationales (HAS) ou des sociétés savantes quand elles existent. 2) Parallèlement une phase de mise au point des industriels sera réalisée entre les différentes instances de pilotage et les industriels du consortium pour préciser l organisation entre eux (Rôle de chacun, organisation du consortium, pilotage de la phase d expression de besoin) et de le contractualiser. Ainsi la phase d expression de besoins permettra de préciser plus finement les attentes des professionnels, et les services à mettre au point. A l issue de cette phase, les outils à réaliser seront reprécisés, réévalués et répartis entre les industriels en fonction de leurs compétences respectives. Les budgets seront revus et affinés, et une nouvelle étape de contractualisation réalisée. B. La conduite du changement La conduite du changement est un point clé pour atteindre l objectif de mobilisation vers de nouvelles pratiques professionnelles, de décloisonnement des acteurs de santé sur un territoire et une implication des usagers. Elle est basée sur un état des lieux partagé, une information et une formation spécifique. L analyse de l état des lieux de base sur le territoire cible est le premier temps permettant de repérer avec les professionnels les points forts, les points faibles, les points clés de «la négociation métier» qui débouchent sur la construction de procédures communes validées par les partenaires. Cet état des lieux porte d une part sur l usage actuel des techniques de l information et de la communication (TIC), et d autre part sur les pratiques professionnelles autour de risques identifiés en chronicité. L état des lieux technologique concerne le niveau d informatisation des professionnels, son usage et sa compatibilité avec le nouveau système: télétransmission (carte vitale), logiciels métier, messagerie sécurisée, DMP, télémédecine... L analyse des pratiques professionnelles permettra de décrire chaque procédure concernant, dans un premier temps 6 risques : dénutrition, risques de chute, iatrogénie médicamenteuse, troubles cognitifs, isolement psycho-social, plaies chroniques en identifiant le scénario actuel et en proposant une nouvelle organisation adossée à un scénario technologique qui associe des actions de l ensemble des acteurs. Le but pour chaque situation est la construction de logigrammes définissant 82

83 qui fait quoi? Quand? Comment? Où? Pourquoi? Sur un territoire et un périmètre populationnel. Cette phase d analyse sur des risques ciblés, conclut sur la gradation des difficultés «métier et technologique» en les hiérarchisant pour aboutir à un outil simple d usage, disponible, reproductible. Cette étape importante est innovante par son caractère interprofessionnel. La recherche du consensus métier entre les différents acteurs clés du territoire est le point clé du décloisonnement qui justifie notre démarche pas à pas de construction impliquant chaque partenaire sur le territoire. La conduite du changement s appuie également sur une implication et une adhésion au projet, des usagers et de leurs aidants, à travers une campagne d information et un accompagnement ciblé par des structures relais : CLIC, coordination territoriale d appui, SSIAD, association d usagers ou des professionnels libéraux identifiés. C. Le programme de développement Le programme de développement technologique cible le système d alerte et la mise en œuvre d un PPS sur les risques précédemment identifiés et déclinés, avec mise en place d un outil technologique qui permet le pilotage de l interface entre des dossiers habituellement non communicants. L expérience acquise par le consortium industriel et son implication en ville et dans les établissements est un facteur positif témoignant de la dynamique industrielle régionale qui s articule avec la dynamique métier en construction. Pour chaque risque, un périmètre pilote valide la modélisation de la procédure puis son extension en accompagnant ce déploiement en tache d huile par l analyse systématique pour chaque nouveau périmètre de la conformité aux pré-requis métier et technologique. Le décalage éventuel entre l existant et le prospectif fait l objet d un programme de formation pour accompagner le déploiement. Notre programme est schématisé sous la forme d un calendrier rythmé par la tenue des comités techniques opérationnels, en charge de valider les procédures testées par le comité technique local. Le résultat attendu est une évolution organisationnelle décloisonnant les soignants libéraux ou salariés de premier recours, les services d aide à la personne et les soins en établissements dans la perspective d un parcours de soins coordonné. La mise en production des outils technologiques est aussi l opportunité de développer sur les territoires des actions de prévention et d éducation sous la gouvernance de l ARS et en partenariat avec les acteurs de proximité. La formation est un des facteurs clés de ces actions coordonnées, nous ciblerons un programme territorial, premier temps d une extension plus large de cette politique sanitaire. 83

84 Utilisation Suivi Déploiement Développement D. Le calendrier prévisionnel pour la mise en œuvre Définition des besoins Étude des besoins Cartographie de l existant Développement du CLC (4 fonctionnalités) Cartographie Service CLC Développement du CLC (fonctionnalités complémentaires) Déploiement du DMP Stratégie de déploiement Déploiement du CLC libéraux Déploiement du CLC Élaboration des outils et des indicateurs de suivi Outils et indicateurs Suivi et évolution indicateurs Synthèse et évaluation Recueil des données T0 Recueil des données T1 Phase pilote Utilisation CLC Service Généralisation CLC Livrables

85 2. Les modalités de suivi du projet A. Les outils et les indicateurs pour le suivi du projet Des fiches actions seront déclinées afin d assurer le suivi du développement puis du déploiement. Pour assurer la mise en place de l action, des fiches de suivi seront mises en place afin de suivre l état d avancement de la mise en œuvre des différentes actions. Par ailleurs des indicateurs de suivi permettront de mesurer l état d avancement et les performances associées au projet. Les indicateurs de suivi permettront de mesurer l atteinte des objectifs : - Évolution du nombre d utilisateurs par professions (Médecins généralistes, médecins spécialistes, IDE, aides ménagères, kiné, pharmaciens...) - Indice de satisfaction des utilisateurs (professionnels, patients) - Indice de qualité des soins collaboratifs du point de vue des patients en fonction de différentes typologies (situation familiale, nombre d enfant, catégories socio professionnelles, revenus déclarés, ALD ou mutuelle, âge, type de maladie) - Taux de recours à l hospitalisation et taux d hospitalisation par les urgences. - Taux de connexion au système par utilisateur (à reprendre par catégories professionnelles) - Taux du nombre d examen fait en doublon - Taux de rendez-vous manqués - Fréquence des réunions de coordination pluriprofessionnelles B. Les modalités de gestion des risques du projet Les risques du projet sont essentiellement identifiés sur la compréhension des enjeux de l expérimentation par les professionnels et les usagers, l absence d adhésion à l usage du numérique et les réticences au changement des acteurs. Le suivi des indicateurs permettra : - D adapter les modalités de déploiement : diffusion concentrique à partir de leaders ou progression géographique systématisée. - De renforcer des leviers de réussite : formation plus individualisée des professionnels avec financement du temps passé, implication plus forte des usagers pour qu ils deviennent des «demandeurs». - De démontrer aux professionnels le retour sur investissement du temps passé (reconnaissance via la communication, adressage d un livrable personnalisé, et l association à une réflexion sur le modèle économique futur) - De démontrer aux usagers l impact sur l amélioration de la qualité des soins (moins de temps d attente, réactivité des intervenants en cas de complication, diminution des hospitalisations en urgence) C. Les modalités d'évaluation du projet Les objectifs D un point de vue stratégique, l évaluation s inscrit dans un cadre de concertation entre tous les acteurs dans le groupe projet piloté par l ARS afin que chacun puisse comprendre et porter le projet. 85

86 Cette étape est indispensable à l efficience du dispositif pour passer de la phase de démonstrateur au déploiement local ou à la reproduction sur d autres territoires. Il est important de pouvoir objectiver l usage du CLC par les professionnels d un côté, ainsi que les patients et aidants de l autre, afin de constituer les bases d un retour d expérience solide centré sur l impact de l intégration des TIC sur le parcours du patient et les pratiques professionnels et propre à assurer la pérennisation du système, et asseoir les bases de l évaluation médico-économique. Ainsi, trois questions sont essentielles dans l évaluation du CLC : 1. Quels bénéfices en termes d usages pour le système de santé dans sa globalité? Il est nécessaire de comparer les organisations avant et après l installation d un CLC afin de développer une aide à la décision publique quant à son extension régionale en région Bretagne. 2. Quels bénéfices en termes d impact sur la qualité des soins? Il est nécessaire de comparer avant et après l installation d un CLC, la qualité des soins au regard des points de rupture des parcours actuellement identifiés ex : hospitalisations en urgence. 3. Quel est le partage de la valeur économique entre les différentes parties prenantes? Il s agit de spécifier les avantages qu en retirerait chaque acteur afin de mieux les impliquer et par conséquent de s assurer de la pérennité du projet. Différents scenarii de modèles économiques pourront être simulés grâce à une cartographie des flux financiers existants entre chacune des parties prenantes et un calcul du solde de leurs marges respectives. L objectif est de parvenir au modèle économique de partage de la valeur le plus satisfaisant pour tous les partenaires. Il convient en tout cas de prendre en compte dans la réflexion les modalités de tarification cible de la part des industriels du service, et comment cette tarification peut se reventiler vers les professionnels de santé, voire vers les patients dans certains cas de reste à charge (options tarifaires, ), en tenant compte de participations possibles de l ARS ou d autres acteurs nationaux en la matière. D un point de vue opérationnel, l évaluation de la mise en place du CLC permettra de : - Clarifier les objectifs du projet et en estimer la pertinence - D évaluer les évolutions réalisées en direction de la réalisation des objectifs - Dégager l impact du projet - Constater l efficacité de l utilisation des ressources dédiées - Revoir la conception des activités sur des approches particulières - Évaluer la pérennité du projet La méthode La démarche proposée est guidée par une approche processus et une vision systémique permettant de faire face à la complexité de l étude, la diversité des thématiques d intérêt, la multiplicité et la diversité des parties prenantes et l intégration multicritères et multi-niveaux. Ceci passe par un certain nombre d indicateurs qui pourront être remontés automatiquement de la plateforme par 86

87 l intégrateur du service, ainsi que par des enquêtes conjointes sur l usage, voire par l observation du processus couplée à des entretiens. Plusieurs types d indicateurs seront mobilisés : - Des indicateurs de moyens qui permettront de mesurer le respect des étapes de mise en œuvre de l organisation cible avec l usage du CLC. - Des indicateurs de volume d activité qui assureront une évaluation quantitative - Des indicateurs de résultats permettant de mesurer l impact réel : o Indice de satisfaction des utilisateurs quant à la fiabilité, l utilité et la faisabilité du système), o Evolution de l indice de qualité des soins collaboratifs du point de vue des patients basée sur le «Primary Care assessment tool (expanded version)», o Evaluation médico économique du dispositif en stratifiant par catégories socio professionnelles et en prenant en compte les inégalités de santé. Deux phases : avant la mise en place du CLC et pendant sur deux files actives (des patients et professionnels utilisant le CLC versus un panel non équipé par étude randomisée). L organisation L ensemble du dispositif d évaluation est placé sous l autorité du Professeur Le Reste, PUPH responsable du Département de médecine générale du CHU de BREST. Concrètement un programme de recherche clinique sur 3 ans va être confié à la Faculté de médecine de Brest. Un assistant de recherche clinique en cours de recrutement (le directeur de recherche étant le responsable du Département de médecine générale JY Le Reste) se consacrera à conduire ce programme de recherche. Des apports seront sollicités auprès du département de santé publique, sur l évaluation en santé publique pour l analyse médico-économique et pour l évaluation de la méthodologie utilisée. Le programme d évaluation décrira - Les liens avec les instances. L évaluateur s appuiera sur le collège «évaluation» du comité technique local, piloté par la délégation territoriale de l ARS et associant les URPS et rendra compte de l avancée des travaux aux comités de pilotage et opérationnel auxquels il participe. - L organisation du pilotage par l ARC : démarche et les livrables attendus, fréquence des réunions de travail. - La planification d obtention de l information attendue, la mise en exergue des contraintes : délais, sollicitation des équipes, le cadrage des besoins particuliers pour adapter au mieux le périmètre de l évaluation (acteurs, professionnels de santé et établissements de santés, engagés ou non) les modalités de réalisation de l évaluation (interne/externe/en continue/ponctuelle/par phase) et de la manière donc les résultats seront communiqués. - La planification des retours de résultats 87

88 Le programme s appuiera sur - Un état des lieux des sources d informations disponibles (de bilan, de suivi, de contexte) pour répondre aux questions évaluatives. - un référentiel d évaluation : définition des problématiques et des objectifs) de l évaluation, définition des résultats attendus de la mise en place de la solution technologique au regard du type d action et de sa finalité, définition des indicateurs du référentiel, positionnement des acteurs «fournisseurs» de l information (industriels et opérateurs), de la maitrise d ouvrage (commanditaires, financeurs) et de la maitrise d usage (patients - famille, autres bénéficiaires d actions). Il est important qu il y ait synergie entre les acteurs ci-dessus et l équipe en charge de l évaluation sur l élaboration du cahier des charges du consortium, et celle du cahier des charges concernant la conduite du changement conduite par les URPS. Des fiches actions seront déclinées afin d assurer le suivi du développement puis du déploiement du projet. Pour assurer la mise en place de l action, des fiches de suivi seront mises en place afin de suivre l état d avancement de la mise en œuvre des différentes actions. Par ailleurs des indicateurs de suivi permettront de mesurer l état d avancement et les performances associées au projet. Les indicateurs de suivi permettront de mesurer l atteinte des objectifs : - Évolution du nombre d utilisateurs par professions (Médecins généralistes, médecins spécialistes, IDE, aides ménagères, kiné, pharmaciens...) - Indice de satisfaction des utilisateurs (professionnels, patients) - Indice de qualité des soins collaboratifs du point de vue des patients en fonction de différentes typologies (situation familiale, nombre d enfant, catégories socio professionnelles, revenus déclarés, ALD ou mutuelle, âge, type de maladie) - Taux de connexion au système par utilisateur (à reprendre par catégories professionnelles) - Taux du nombre d examen fait en doublon - Taux de rendez-vous manqués - Fréquence des dialogues entre les professionnels En synthèse, la mise en oeuvre du projet respectera un phasage précis : - une étude des besoins sera conduite afin de mesurer les besoins réels des professionnels et des patients - le développement de l outil respectera la synthèse de l étude des besoins - un déploiement progressif est à prévoir avec un accompagnement en termes de formation pour la formations des personnels - l évaluation du projet se fera de façon continue afin de pouvoir ajuster le projet au fil du temps. 88

89 Partie 5 Plan de financement global du projet 89

90 1. Synthèse des éléments financiers Le présent budget a été élaboré en concertation par les différents partenaires et au regard des règles de financement imposées par l'appel à projet. Les dépenses de déploiement ont été détaillées et distinguées des dépenses de développement. Le budget est construit sur 6 ans permettant ainsi de faire apparaitre le besoin de financement post appel à projet qui sera satisfait par les recettes issues du modèle économique du projet dont les modalités chiffrées exactes restent à stabiliser 4. In fine, le projet représente un budget de euros sur la période et une demande de financement du programme de ros. Cette demande de financement est décroissante au cours du temps. Évolution du financement demandé dans le cadre de l appel à projets Financements appel à projets A. Les coûts en matière de développement Les coûts de développement seront assurés à 100% par les financements attribués dans le cadre de l appel à projets. Ils seront principalement attribués aux industriels afin de développer les technologies rattachées au CLC. Une fois le CLC développé, les coûts disparaissent, sinon ceux d hébergement et de maintenance. 4 Cf partie 3.1 E. Un modèle économique en phase avec les négociations conventionnelles en cours 90

91 Années Coûts du développement entièrement financés par l appel à projets (en euros) Les dépenses portent sur 4 postes principaux: Directeurs de projet Les Directeurs de Projet seront affectés à la supervision des projets de chaque industriel. Le Directeur de Projet est responsable de l atteinte des objectifs. Il participe aux réunions de coordinations dans le cadre du consortium industriel et du suivi de projet, ainsi qu aux réunions internes. Directeur de projet (en euros) Alyacom SIB Degetel ETIAM Chefs de projet Les Chefs de projet seront chargés d animer les équipes afin de gérer au quotidien le développement des différents projets animés par les industriels afin d assurer leur bon déroulement. Chef de projet (en euros) Alyacom SIB Degetel Etiam

92 Coordinateur Le Coordinateur assurera l animation du consortium d entreprises lors de la mise au point technique de la solution et la coordination du comité technique local- collège entreprise en lien avec les collèges métiers et usage et collège évaluation Coordination (en euros) CRITT Développement des technologies et mise à jour Les coûts affectés au développement des technologies permettront le développement des outils du CLC, la production des différents tests, la mise en production, la documentation et la gestion des aspects réglementaires. Les coûts de mise à jour des technologies permettront d adapter les technologies au fil des années dans leur contenu mais également dans leur utilisation. Développement technologies et mise à jour (en euros) Alyacom SIB Degetel Etiam CRITT B. Les coûts en matière de déploiement puis d utilisation Une fois développés, il conviendra de déployer successivement le DMP puis le CLC sur le territoire. Pour cela, des financements seront affectés principalement à la conduite du changement. Les coûts de déploiement seront assurés à 63,7% par les financements attribués dans le cadre de l appel à projets. Les financements seront principalement attribués à l URPS et au GCS. Années Coûts du déploiement puis utilisation (en euros)

93 Coûts de déploiement financés dans le cadre de l appel à projets (en euros) La réussite du projet dépend de l'indispensable accompagnement des professionnels au à la coordination changement. Une phase de coaching est prévue dont l'objectif sera de lever les freins et de mettre en place une dynamique du changement. Dans ce cadre, 1100 professionnels libéraux sont concernés par 25 réunions interprofessionnelles. Un livret pédagogique leur sera remis à l issue. Phase 1 TSN : Présentation du projet à 1100 professionnels de santé libéraux. 25 soirées (en présentiel) avec 45 participants. Par soirée Total pour 25 soirées Indemnisation Formateur Indemnisation Professionnel Relais Rémunération Coaching Déplacement/Hotellerie Salle Buffet Coordination InterURPS + Suivi Impression/affranchissement invitation par voie postale Frais supports pédagogiques Indemnisation des participants Total Cout de la phase 1 par professionnel : 191 Une assistance technique, facilement accessible par les professionnels, doit être mise en œuvre afin d accompagner l utilisation des outils. Une plateforme numérique permettant de la formation et de l'information à distance en appui des formations présentielles est de nature à limiter l'asymétrie d'informations qui pourra exister entre les professionnels qui ne seront pas en mesure de se déplacer aux réunions présentielles. 93

94 Phase 2 TSN : E learning Création d'une plateforme Création du module d'elearning Rémunération de l'ingenierie de formation Total Le CLC sera accessible soit à partir d un poste fixe soit à partir d un terminal mobile (tablette ou smartphone). Cela nécessitera donc, comme pour le DMP et la messagerie sécurisée, une phase d installation, de formation et de suivi d utilisation auprès des professionnels de santé sur le terminal fixe ou mobile de leur choix. Par ailleurs, il apparait essentiel d'évaluer auprès des professionnels les changements de pratiques induits par l'expérimentation de façon complémentaire à l'évaluation des bénéfices apportés aux usagers. Un échantillon de 200 professionnels, respectant la répartition professionnelle sera interrogé par le biais de questionnaire d évaluation. Une indemnisation des professionnels consacrant un temps d échange avec l Attaché de Recherche Clinique est envisagée à hauteur de 46 par professionnel. C. Les coûts en matière d évaluation L ensemble du dispositif d évaluation est placé sous l autorité du Professeur Le Reste, PUPH responsable du Département de médecine générale du CHU de BREST Université Bretagne occidentale. Un assistant de recherche clinique sera embauché à cet effet par an, pendant 3 ans. 94