ETUDE DESCRIPTIVE DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 NON EQUILIBRES SOUS INSULINES ANALOGUES LENTES

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1 16 ème Congrès national de la Société Algérienne de Diabétologie (SADIAB) ETUDE DESCRIPTIVE DE LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 NON EQUILIBRES SOUS INSULINES ANALOGUES LENTES Vendredi 21 novembre 2014 Etude menée par les laboratoires SANOFI 1

2 DIABETE TYPE 2 : Problématique actuelle 1) Prévalence progression sans cesse croissante 2) Morbi-mortalité 3) Population affectée de plus en plus jeune 4) Traitement Imparfait Partiel Approximatif Objectifs en quête d amélioration Évaluation de nos pratiques insuffisante

3 EDTUDE DT2/ METHODES Etude observationnelle longitudinale Patients suivis en ambulatoire pendant 12 mois Critères d inclusion : - 18 ans - Traitement par un analogue insulinique lent depuis au moins 6 mois ± ADO ± insulines rapides - HbA1c 7% - Consentement éclaire écrit Critères d exclusion - grossesse - Allaitement - Hospitalisation - Participation / Autre étude

4 OBJECTIFS Principal Proportion de patients avec HbA1c 7% au terme de l étude. Secondaires Proposition de patients avec HbA1C 7% corrélation avec GAJ Pourcentage patients sans modifications de traitement avec HbA1C 7% Pourcentage de médecins / titration insuline lente selon les recommandations Pourcentage de médecins / escalade thérapeutique Fx (ADA-EASD)

5 OBJECTIFS Secondaires(suite) Identifier les raisons de la non implémentation de la titration optimale Estimer le taux de l autocontrôle Estimer le pourcentage de patients ayant fait des épisodes d hypoglycémies symptomatiques identifier les raisons de changement de l insuline Prise en charge du patient selon la spécialité Prise en charge du patient selon le secteur d activité (public ou privé)

6 ÉTUDE DT2 Echantillonnage Patients Po Estimé ~ 50% (1 Patient / 2 Garderait une HbA1c 7 % au terme du suivi) 4Po qo n 2 i 1111 EFFECTIF FIXE = 1500 patients 930 / S Publique 610 / S Privé Praticiens Ge 53 Int 24 Diab 2Ge 42 Int 17 Diab

7 PROTOCOLE DE SUIVI Paramètres Inclusion 3 Mois 6 Mois 9 Mois 12Mois Date + Caractéristiques Investigateur + Données Démographiques / Anthropométriques du Patient + Histoire du Diabète + Traitement + Schéma Insulinique + Glycémie A jeun Hba1C Observance du Jeun Hospitalisations liées aux complications liées du diabète 6 mois avant Inclusion Traitement par les ADO Changement ou Non Insulinothérapie : Titration Modifications / Motifs Nouvelles complications du diabète + + Hospitalisation 3 dernières mois. + + Ajustement par le patient des doses d insuline + + Fin de l étude de (normale ou pas) + Arrêt prématuré (raisons) +

8 ETUDE DT2 Résultats CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES Hommes 510 ( 33%) Femmes 1017 (67% ) Age moyen 60,22 10,20 ans ( 58,3% 60 ans ( ans) 2% 40 ans ) Poids 76,11 13,07 KGS (36 140)

9 CARACTERESTIQUES ANTHROPOMETRIQUES IMC = 28,70 5,03 Kgs /m 2 23% 349 9% 13 2% (43,3%) 22,3% 339 Inc Normal Surpoids Obésité Modéré Obésité Sévère Obésité Morbide 34% sont Obèses T Taille H 97,50 11,51 (> 102 Cms 29,3% F 102,61 11,94 (> 88Cms 77%)

10 RESULTATS NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE Faible 11% Moyen 62% 73% Satisfaisant 26,9% Couverture sociale 96,6 % (Patients < 40 ans n = 31 2%)

11 RÉSULTATS (38%) 578 (33,5%) 511 Niveau d Instruction (21,6%) (6,3%) 90 Illettrés Primaire Secondaire Univesitaire (0,7%) 11 Elevé

12 DIABETE A L INCLUSION Ancienneté 13,16 6,75 ans ( 0-48 ans) Antécédents 70 % familiaux / diabète Glycémie à jeun : - Dernière 1,73 0,67 g/l (1246) - Nombre / 12 mois: 3,32 2,84 - Précédent inclusion m = (0-50) 75% au moins 4 GAJ /an 12% aucune GAJ (1an) Glycémie post prandiales : 2,27 0,71g /l (1000)

13 DIABETE A L INCLUSION HbA1c : 7% tous (1527) (7,0% 17,8% m = 9,24% 1,54 % Auto Surveillance : 1346 (88,1%) Possèdent un glucomètre GAJ 86,6% Dernière m = 1,57 0,52 g/l GPP 65,7% Dernière m = 2,27 0,71 g/l

14 COMPLICATIONS Nombre de patients avec des complications chroniques du diabète identifiées avant la visite d inclusion. Un même patient peut présenter plusieurs types de complications.

15 AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE 1. HTA - Rapportée 1065 ( 70% ) - Seuils : PAS / PAD 140 et ou) > 90 (32%) PAS 130 /80 (71%) - Niveaux moyens : PAS (mm hg) : 130,81 17,60 (80 200) PAD (mm hg) : 74,89 9,73 (40 110) - PAS d HTA connue : (48%) > 130/80 à l inclusion

16 AUTRES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE 2. Dyslipidémie 780 (51%) traitée (93,8%) Statine (82,7%) Fibrate (17,9%) g/l Chol LDLc HDL TRTG 1,74 0,51 1,06 0,47 0,46 0,20 1,40 0,79 Sous Traitement

17 TRAITEMENT DE l HTA Distribution des différentes classes d antihypertenseurs parmi les patients qui se savent déjà hypertendus au moment de l inclusion dans l étude. Un même patient peut prendre des médicaments de plusieurs classes thérapeutiques.

18 TRAITEMENT A L INCLUSION Insuline Analogue lent tous 6 mois Glargine 71,3 % (1089) Detemir 28,5 % (435) Duree ( 6 mois 10 ans)- 2,23 1,31 ans Doses m = 26,4 11,8 UI Glargine : 0,35 0,15 / kg Detemir : 0,34 0,17/ kg Modalités : 1 inj 97,4% (1488) 2 inj 1,6 % ( 24) NP 1% Coucher 62 % (972) Diner 30% (473) Petit déjeuner 8 % (100) Association insuline rapide ,4 % 1 seule injection 97,6 % Dose : 39,85 20,18 ( 8-90 )

19 TRAITEMENT A L INCLUSION Anti Diabétiques Oraux 1299 ( 85,1%) - Biguanides 87,7 % - Sulfonylurees 52,9 % - Glinides 12 % - Inhibiteurs alpha glucosidases 8,4 % Intensification (575) - Monothérapie 45 % - Bithérapie 51 % %

20 AJUSTEMENT THERAPEUTIQUE (67,8) (67,2%) (63,3) (65,6) Attitude des médecins relative aux modalités d adaptation du traitement par antidiabétique oraux (ADO) et par l insuline lente

21 CAUSES DE NON TITRATION - Atteinte de l objectif métabolique, avec HbA1c < 7% et/ou glycémie à jeun normale (mais normalisation de la seule glycémie à jeun peut en elle même conduire à l'absence de titration) - Crainte des hypoglycémies. - Patient indiscipliné ne respectant pas les consignes les règles hygiéno-diététiques et thérapeutiques (en particulier non observance du traitement) - Absence d autocontrôle (certains ne possédant pas de glucomètre) - Refus du patient - Patient illettré et/ou problèmes sociaux - Patient ayant une pathologie associée. - Prise de poids Récapitulatif des causes de non titration de l insuline analogue humaine avancées au cours des différentes visites.

22 CHANGEMENT D ANALOGUE LENT Justification du changement d analogue lent à chacune des différentes visites de suivi HD= hygiéno-diététiques

23 Evolution de l équilibre glycémique Evolution des paramètres de contrôle de l équilibre glycémique de la visite d inclusion à la visite finale du 12 ème mois GAJ= Glycémie à jeun, GPP= Glycémie poste prandiale

24 Posologies d insuline analogue lente et d insuline rapide (ajustements ou instauration d un nouveau traitement). Une dose journalière d insuline lente égale à 0 indique le remplacement d une insuline par une autre (14 cas).

25 DIABETE ET RAMADAN 753 (49,3%) observent le jeun Durée : 2 30 j Au moins 29 j / 719 cas (95%) Peu de modifications traitement Plupart même schéma thérapeutique? «loin de l équilibre pour éviter le risque hypoglycémique»

26 DIABETE ET HOSPITALISATION 44 (2,9%) / 6 derniers mois a, à 30 j m = 11,23 6,11 j Causes : cétoses + /complication cardio-vasculaire AVC / Pied diabétique

27 DISCUSSION Patients diabétiques Population a haut risque cardio-vasculaire 34% obeses (10% OB Sévère) Association HTA 51 % Faible niveau d instruction : Problème d éducabilité / d adaptation aux recommandations

28 DISCUSSION Initiation de l insuline n a pas atteint ses objectifs En de ça de l estimation visée (50%) Canada (53%) / 1 an BRAGA M.F international journal of clinical practice 2012 Faiblesse et complexité de la progression des objectifs au cours du suivi 53% 57 % ( étude canadienne ) 12 % 18 % dans notre étude Recommandations difficiles à appliquer dans la vraie vie - Etude Européenne - Etude Brésilienne (HbA1C, 7,2 1,6% vs 7,3 1,5% VIANALV : Are diabetes management guidelines applicable in real life? Diabetology and metabolique syndrome 2012

29 % objectifs non atteints HbA1c 7% INTENSIFICATION DU TRAITEMENT ET CONTRÔLE GLYCÉMIQUE : OBJECTIFS PLUS DIFFICILES A ATTEINDRE The Panorama Pan-Europen Survey : glycaemic control and treatment patterns in patients with type 2 diabetes. P. de Pablos-velasco and al. EASD Patients 8 Pays ,9% 24% 38,5% 46,5% 63,8% m = 36,7% n= MHD 556 1ADO ADO ADO 389 Injection ADO ,9 33,3% 26,6% 7,6% 21,6%

30 INTERNATIONAL DIABETES MANAGEMENT PRACTICES STUDY(IDMPS) PROPORTION DE PATIENTS ATTEIGNANT L OBJECTIF DE L HbA1c < 7% EN FONCTION DU TYPE DE DIABETE ET TYPE DE TRAITEMENT % HbA1c> 7 HbA1c<7 DT1 DT2 tous DT2 ADO Seuls DT2 Insuline Seule DT2 ADO + Insuline TOTAL DT1 DT2 HbA1c> ,3 76,3 58,4 HbA1c< ,7 23,7 41,6

31 There is no change over time in the clinical targets regarding glycemic control, blood pressure and dyslipidemia Patients achieving targets (%) International Diabetes Management Practice Study (IDMPS) HbA 1c <7%* HbA 1c <7%* and BP <130/80 mmhg and LDL-C <100 mg/dl Algérie ,4% 31,8% % 3,6% 6.7% 4,6% 0 Wave 2*, 2006 Wave 5, 2012 *Only includes patients who had a HbA 1c test (36% of the overall population) Despite an increase of HbA1c testing from 1 per year to 2 over same *Chan JC, et al. Diabetes Care 2009;32: period

32 N = 798 DT = 3,8% 2 = 3,3% 3 = 5,1% 4 = 87,8% Moins de ¼ des patients atteignent et maintiennent un niveau d HbA1c dans les objectifs.

33 DISCUSSION Raisons de non atteinte des objectifs Absence de concomitance d une bonne titration de l insuline : - Niveau de GAJ restent 1,50 g/l - Doses moyennes d insuline 26 U /j Soit 0,35U 0,15 UI / kg 0,50 U/kg - Population affectée 77,3% ( surpoids ou obèses) - Risque d hypoglycémie ( «frein classique») Inertie praticien Mauvaise observance patient Education thérapeutique : Le déterminant essentiel à réhabiliter?

34 DISCUSSION Qualification des objectifs? Non atteinte des objectifs Autres Raisons - Population étudiée / plus âgée 2% 40 ans - Comorbidité associée - Changement de traitement / titration / intensification significatives ( P=0,001) chez le généralistes vs diabétologue / interniste. Patients avec moins de complications? Qualification des objectifs? Expérience française et recommandations HAS 74 % dans les objectifs

35 DIABETE DE TYPE 2 QUALIFIER LES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES SFD(2014) E.LARGER et cool Recommandation de l HAS Objectifs F(âge-risques) cible 6,5% 9% Evaluation de 6680 patients ans (20% 75 ans) diabète : 8,2 7,8ans 19 % (insuffisance rénale) 56 % antécédents cardio-vasculaires Seule 4 % éligibles pour cible 6,5% 35 % HbA1C 7% 43 % 8% 18 % 9 % 74 % atteignent la cible, d autant plus qu elle était haute

36 DISCUSSION Rôle du patient / système de soins Peu adhérant Des raisons spécifiques vs pays développés peur de l insuline? Résistance psychologique Relais / et circuits de prise en charge Précarité / difficultés socio-économiques Insuffisances des soins de qualités Manque d évaluation Problème d éducation thérapeutique

37 ESSAIS CLINIQUES EXPERTS RECOMMANDATIONS MISE EN ŒUVRE Patient Vraie vie Médecin - Souhaits Décision clinique - Faits - Emotions G. REACH. Inertie clinique / Différence de logique?

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39 CONCLUSION La mise en pratique d une prise en charge du diabétique plus efficace, intégrée et globale ne se limite pas seulement au problème de moyens ou d outils à notre disposition, mais doit s accompagner de l essentiel : l éducation thérapeutique dans ses fondements et ses applications bien structurés et adaptés aux cas par cas C est le chemin d un projet de vie de la vie

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41 Merci 41