La chirurgie de l obésité, dite chirurgie bariatrique,

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1 Chirurgie bariatrique et complications cardiovasculaires Bariatric surgery and cardiovascular outcome in morbid obesity L. Lucas-Martini*, J. Aron-Wisnewsky*, A. Basdevant* La chirurgie de l obésité, dite chirurgie bariatrique, connaît un développement rapide en France. En 2011, interventions ont été réalisées, et l on estime que depuis l avènement de cette procédure il y a près de 15 ans, plus de personnes ont subi cette intervention. La place occupée par la chirurgie bariatrique s explique par la progression épidémiologique de la maladie, notamment de ses formes graves, par l efficacité de cette chirurgie et par les progrès des techniques chirurgicales. La chirurgie s adresse aux personnes atteintes d obésité sévère, voire massive, dont la prévalence se situe aux alentours de 4 % de la population française adulte. Le cardiologue est concerné à plus d un titre par cette chirurgie. Il peut être sollicité dans le cadre du bilan préopératoire et en postopératoire pour adapter les traitements ; il peut être conduit à envisager cette option thérapeutique devant un patient cardiologique dont l obésité a un impact sur la fonction cardiaque. En effet, l amélioration de cette dernière passe par une perte de poids importante ; enfin, il doit connaître les bénéfices et les inconvénients cardiovasculaires de cette chirurgie. * Service de nutrition, pôle cardiométabolisme, hôpital de la Pitié- Salpêtrière ; ICAN, Institut de cardiologie métabolisme et nutrition ; université Pierre-et-Marie-Curie, Paris. Tableau. Risques relatifsa de complications cardiovasculaires et diabète de type 2 associés au surpoids et à l obésité. Diabète de type 2 (9 études) Hypertension artérielle (4 études) Cardiopathie ischémique (11 études) Insuffisance cardiaque (4 études) Embolie pulmonaire (1 étude) Accident vasculaire cérébral (7 études) IMC* TT* IMC TT IMC TT Surpoids Obésité Homme Femme Homme Femme 2,4 (2,1-2,7) 2,2 (1-3,1) 1,2 (1,1-1,5) ND* 1,2 (1,1-1,4) 1,4 (1,1-1,7) 3,9 (3,1-4,9) 3,4 (2,4-4,7) 1,6 (1,2-2,1) 1,3 (1,2-1,5) 1,80 (1,6-1,9) 1,82 (1,4-2,3) 6,7 (5,5-8,1) 5,1 (3,8-6,9) 1,8 (1,5-2,2) ND 1,8 (1,4-2,2) 1,7 (1,2-2,5) 12,4 (9,0-17,0) 11,1 (8,2-14,9) 2,4 (1,5-3,6) 1,9 (1,7-2,0) 1,7 (1,0-2,9) 3,5 (2,6-4,7) IMC 1,3 (0,9-1,7) 1,27 (0,6-2,3) 1,7 (1,2-2,5) 1,7 (1,0-2,9) IMC 1,9 (1,3-2,6) 1,9 (1,3-2,6) 3,5 (2,6-4,7) 3,5 (2,6-4,7) IMC 1,2 (1,1-1,3) 1,1 (1,0-1,3) 1,5 (1,3-1,7) 1,4 (1,2-1,7) a Risque relatif avec intervalle de confiance à 95 %. * IMC : indice de masse corporelle ; TT : tour de taille ; ND : non déterminé. Les seuils utilisés pour IMC et TT étaient : surpoids 25 kg/ m2 ; 80/94 cm H/F ; obésité 30 kg/m2 ; 88/102 cm H/F. 32 La Lettre du Cardiologue n juin-septembre 2013

2 Points forts La chirurgie de l obésité est une option thérapeutique majeure dans la prise en charge de l obésité morbide. Elle diminue la morbimortalité cardiovasculaire et globale. Rôle majeur de la chirurgie bariatrique dans la prévention et la rémission de certaines complications cardiovasculaires. Il existe 2 types de chirurgie bariatrique : les chirurgies dites restrictives et les courts-circuits intestinaux associant restriction et malabsorption. Le traitement chirurgical implique un suivi médical à vie visant à dépister les complications chirurgicales, nutritionnelles et carentielles. Mots-clés Obésité Chirurgie bariatrique Facteurs de risque cardiovasculaire Morbimortalité Du point de vue du nutritionniste ou du chirurgien de l obésité, les enjeux cardiovasculaires sont une des principales justifications de la chirurgie bariatrique. Le retentissement cardiovasculaire de l obésité rend compte, pour une large part, de l augmentation du risque de morbidité et de mortalité associé à l excès de poids : HTA, hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), insuffisance cardiaque, coronaropathie, troubles du rythme, pathologie thromboembolique (1) et autres risques exposés dans le tableau (2). Les facteurs impliqués sont multiples : degré d excès de poids, gain de poids au cours de la vie, répartition du tissu adipeux, facteurs de risque cardiovasculaire associés et sédentarité. Les mécanismes en cause sont complexes et intriqués avec l intervention de facteurs hémodynamiques, métaboliques (insulinorésistance associée à l adiposité abdominale) et inflammatoires, auxquels s ajoutent l effet local de la graisse cardiaque sur les artères coronaires, la fonction myocardique. Chez les patients obèses massifs, le retentissement respiratoire (syndrome d apnées du sommeil [SAS], hypoventilation alvéolaire, hypertension artérielle pulmonaire [HTAP]) aggrave la situation cardiovasculaire. Si une perte de poids modérée de 5 à 10 %, grâce à des conseils sur l alimentation et à une activité physique, permet de diminuer les facteurs de risque et la morbidité cardiovasculaire (intolérance au glucose, HTA) [1, 3], ces méthodes ont une efficacité souvent limitée dans le temps. La chirurgie bariatrique représente à ce jour la stratégie de réduction pondérale la plus efficace à long terme. Elle prévient et améliore les complications de l obésité ainsi que la qualité de vie (4, 5). L objet de cette revue est de décrire les effets de cette chirurgie sur la mortalité, les facteurs de risque cardiovasculaire et l atteinte cardiologique chez le patient obèse. Chirurgie bariatrique : indications, techniques et résultats La chirurgie bariatrique est un traitement de seconde intention, proposé à la suite de l échec de prises en charge médicales spécialisées, bien conduites et multidisciplinaires. Avant l intervention, un bilan est réalisé par une équipe médicochirurgicale visant à dépister et à traiter les complications de l obésité, à optimiser la prise en charge nutritionnelle et à préciser la situation psychologique et sociale du patient (1). Il s agit à la fois de préparer l anesthésie, l acte chirurgical dans les meilleures conditions somatiques et d identifier les facteurs de succès ou d échec de la chirurgie. Les indications chirurgicales sont un indice de masse corporelle (IMC) à 40 kg/ m2 ou 35 kg/m2, avec au moins une comorbidité susceptible d être améliorée par la perte de poids (diabète, HTA, SAS, insuffisance cardiaque, arthrose, etc.) [4]. Les contre-indications sont des troubles majeurs du comportement alimentaire, des troubles psychiques sévères, des addictions (alcool, toxique), un âge < 18 ans ou > 60 ans, un risque anesthésique excessif, une maladie mettant en jeu le pronostic vital à court et à moyen terme et la non-compliance au suivi médical. Certaines de ces contre-indications ne sont que relatives, l âge en particulier (1). Il existe actuellement 2 principaux types de procédure : ## les chirurgies dites restrictives qui diminuent la capacité gastrique (anneau gastrique ajustable [AGA], Sleeve Gastrectomy [SG] ou gastrectomie en manchon et Gastric Vertical Banding [GVB]) ; ## les chirurgies dites malabsorptives qui sont des courts-circuits digestifs associant à une restriction une malabsorption plus ou moins importante (By Pass Gastric [BPG] ou court-circuit gastrique de type Roux-en-Y, mini-bpg, diversion biliopancréatique [DBP]). Ces techniques chirurgicales sont réalisées par cœlioscopie dans la quasi-totalité des cas, ou par laparotomie en cas d échec ou de complications peropératoires. Cette revue ne traitera que des chirurgies les plus pratiquées, à savoir le GVB, la SG, l AGA et le BPG (figure, p. 34). Les autres montages sont à risque de complications majeures (malabsorption avec un risque de dénutrition, diarrhée entravant la qualité de vie, carences vitaminiques, néphropathie oxalique pouvant conduire à l insuffisance rénale terminale), et sont très peu pratiqués en France. La décision chirurgicale fait l objet d une décision pluridisciplinaire lors d une réunion de concertation Highlights Bariatric surgery is a major therapeutic option in the treatment of morbid obesity. The cardiologist may be requested as part of preoperative assessment. He also may be led to consider this treatment option for cardiologic patient, which obesity has an impact on cardiac function. Finally, he may address his patient for weight loss before cardiac surgery. Bariatric surgery reduces weight loss and maintenance over its time. It also improves or resolves some obesity related disease and reduced cardiovascular and overall mortality. It is indicated after the failure of a conventional treatment in severe obesity. There are two types of bariatric surgery: restrictive surgeries (laparoscopic adjustable gastric banding, vertical banded gastroplasty or laparoscopic sleeve gastrectomy) and mix surgery combining both restriction and malabsorption (Roux en Y gastric by pass, laparoscopic mini gastric by pass, biliopancreatic diversion). Surgical treatment requires medical monitoring for life, to screen surgical complications and potential nutritional deficiency. Keywords Obesity Bariatric surgery Cardiovascular risk Morbi-mortality La Lettre du Cardiologue n juin-septembre

3 Chirurgie bariatrique et complications cardiovasculaires A b a c B d C g e f h i Figure. Schéma des différentes techniques chirurgicales. A. AGA : a : poche gastrique, b : anneau gastrique ajustable, c : boîtier sous-cutané. B. Sleeve gastrectomy : d : estomac réséqué. C. BPG : e : petite poche gastrique, f : estomac exclu, g : duodénum, i : anse biliaire, h : anse alimentaire gastro-jéjunale. médicochirurgicale pluridisciplinaire (RCP) associant chirurgiens, nutritionnistes, psychologues et diététiciennes. Elle est prise en accord avec les choix du patient. Selon l étude de référence suédoise (Swedish Obesity Study : SOS) [6, 7], le nadir de perte de poids est maximal entre la première et la deuxième année suivant la chirurgie, et son importance varie selon les techniques. L AGA est l intervention la plus simple mais également la moins efficace sur le poids ; elle permet en moyenne une perte de poids d environ 20 % à 1 an. La GVB, en revanche, permet une perte de poids de 25 % en moyenne sur 1 an ; enfin, le BPG permet de perdre 32 % du poids initial à 1 an. Il est important de rappeler que la chirurgie ne constitue qu une partie du traitement de l obésité et qu il faut y associer les conseils diététiques et une activité physique régulière qui permettront de stabiliser le poids sur le long terme et de préserver la masse maigre. Nous reviendrons sur les bénéfices cardiovasculaires de la chirurgie bariatrique. Les chirurgies bariatriques exposent à des complications chirurgicales et médicales. Le taux de mortalité périopératoire est estimé à environ 1 à 5 alors qu il est, à titre d exemple, de 2 % pour un pontage coronarien. Ce taux est d autant plus bas que la chirurgie est réalisée dans un centre de référence (dont le seuil d activité recommandé en France est de 30 interventions par chirurgien et par an) [4]. Les principales causes médicales de décès postopératoire précoce sont l embolie pulmonaire et l insuffisance cardiaque. Les complications des anneaux gastriques tiennent principalement au retentissement du dispositif en silastic sur la filière digestive (bascule de l anneau, dilatation œsophagienne, érosion gastrique, etc.), et la perte d efficacité à plus ou moins long terme, de sorte que la moitié des anneaux nécessitent d être démontés. Le BPG expose à des complications chirurgicales qui peuvent être plus ou moins précoces et redoutables (fistules, hernie interne) et à des complications nutritionnelles carentielles à moyen et à long terme. La SG peut majorer un reflux gastro-œsophagien et se compliquer d une fistule gastrique. Les complications médicales sont dominées, en dehors de l embolie pulmonaire postopératoire, par la dénutrition, les carences vitaminiques et en oligoéléments (la carence en vitamine B1 peut exposer à de redoutables complications neurologiques, syndrome de Gayet-Wernicke avec le risque de syndrome de Korsakoff, atteintes neuropathiques ou cérébelleuses) et la lithiase urinaire. Le BPG peut se compliquer de malaises postprandiaux précoces, le dumping syndrome (< 20 minutes) ou tardif (1 à 3 heures après le repas, avec d authentiques hypoglycémies < 0,6 g/l). À ces complications somatiques s ajoute un possible retentissement psychologique lié aux modifications de l image de soi et des relations avec les autres (risque de dépression). Il est important que le patient soit clairement informé des avantages et des inconvénients de cette chirurgie, des risques encourus et de la nécessité d un suivi durable (1). 34 La Lettre du Cardiologue n juin-septembre 2013

4 Diminution de la mortalité cardiovasculaire après chirurgie de l obésité T.D. Adams et al., en 2007 (3), ont montré une diminution du taux de mortalité chez les obèses opérés d un BPG. Cette large étude rétrospective castémoins a inclus patients obèses opérés d un BPG et patients obèses non opérés appariés selon l âge, le sexe et l IMC entre 1984 et 2002 et suivis en moyenne 7,1 ans. Le taux de mortalité des patients obèses opérés a diminué de 40 % toutes causes confondues, par rapport au groupe témoin. De plus, la réduction du nombre de décès par coronaropathie ou diabète chez les patients obèses opérés était respectivement diminuée de 56 % et 92 % par rapport au groupe témoin. L étude SOS (7), certes non randomisée mais prospective, a inclus patients obèses ayant bénéficié d une chirurgie bariatrique, comparés à patients obèses, bénéficiant d une prise en charge habituelle (régime diététique et activité physique) et appariés selon le sexe, l âge et les facteurs de risque cardiovasculaire, servant de groupe témoin. La durée de suivi a été en moyenne de 14,7 années. À noter que les critères d inclusion étaient moins drastiques que ceux des recommandations françaises (IMC > 34 chez les hommes et > 38 chez les femmes). Les différentes techniques chirurgicales étaient le BPG pour 13,2 % des patients, l AGA pour 18,7 % et le GVB pour 68,1 %. Cette étude montre que la chirurgie bariatrique est associée à une réduction du nombre de décès cardiovasculaires de 53 % : 28 décès de cause cardiovasculaire dans le groupe chirurgical contre 49 décès dans le groupe témoin (hazard-ratio [HR] ajusté = 0,47 ; p = 0,002). On note également une réduction du nombre d événements cardiovasculaires mortels et non mortels (infarctus du myocarde et AVC) dans le groupe chirurgical de 33 % : 199 événements dans le groupe chirurgical par rapport aux 234 événements du groupe témoin (HR ajusté = 0,67 ; p < 0,001). Cette étude se poursuit et les résultats se confirment au fil du temps. De manière intéressante, dans cette étude, les patients avec une insulinorésistance préopératoire bénéficient d une plus importante réduction des événements cardiovasculaires, alors que cette amélioration n est corrélée ni à la perte de poids, ni à l IMC préopératoire. L estimation du nombre de vies sauvées après 7,1 ans de suivi est de 136 pour BPG (6). Amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire et apnées du sommeil La chirurgie bariatrique permet une amélioration, voire la rémission de certaines comorbidités cardiovasculaires par rapport aux patients obèses non opérés, ainsi que la prévention de l apparition de complications cardiovasculaires (5, 6, 8). Selon les études, environ 1/3 des personnes obèses sont diabétiques en préopératoire (5). Le diabète s améliore, voire disparaît dans 76 % des cas après la chirurgie. Néanmoins, la définition de la rémission du diabète reste controversée selon les différentes études. En effet, l American Diabetes Association (ADA) et H. Buchwald (9), en 2009, donnent une définition stricte de la rémission complète du diabète : normalisation de la glycémie à jeun (< 1 g/l) en l absence de traitement pendant 1 an avec une HbA1C < 6 %. D autres auteurs proposent une définition plus large de la rémission du diabète : glycémie à jeun < 1,26 g/l et HbA1C < 6,2 % (10). Quelques facteurs prédictifs de rémission du diabète en réponse à la chirugie bariatrique ont été identifiés. Ainsi, la rémission est plus importante s il s agit d un diabète évoluant depuis moins de 10 ans, bien équilibré (HbA1C proche de 7 %), non insulinoréquérent, en l absence de complications et chez un patient d âge jeune. Enfin, le taux de rémission dépend du type de chirurgie réalisée (DBP > GBP > SG > AGA), de la perte de poids et de la réduction de la taille adipocytaire mesurée grâce aux biopsies de tissu adipeux (5, 10). En effet, la dérivation bilio-pancréatique est la chirurgie la plus efficace sur le poids et sur le diabète ; cependant, ce n est pas la chirurgie la plus fréquente, en raison des complications majeures qu elle entraîne. Selon ces définitions et le type de chirurgie pratiquée, le taux de rémission varie de 40,6 % avec le BPG selon la définition de l ADA contre 57,5 % selon la définition plus ancienne de Schauer (11). Le BPG, qui comprend une dérivation intestinale, a une efficacité métabolique supérieure à la restriction gastrique isolée. Même si une étude récente montre que la SG et le BPG ont une efficacité identique sur l HbA1C à 1 an de la chirurgie, le BPG apporte un meilleur taux de rémission du diabète (11). En effet, chez les patients atteints de diabète de type 2, le BPG restaure la sécrétion postprandiale d insuline, indépendamment de la perte de poids, et permet de réduire de moitié le taux de mortalité dû à un infarctus du myocarde chez tous les patients opérés (6, 12, 13). La Lettre du Cardiologue n juin-septembre

5 Chirurgie bariatrique et complications cardiovasculaires Près de 1 patient obèse sur 2 est hypertendu avant la chirurgie (5) et 51 % des patients opérés améliorent, voire corrigent leur hypertension en postopératoire. La pression moyenne systolique diminue de 139 à 124 mmhg et la pression diastolique, de 87 à 77 mmhg (5, 8). La dyslipidémie touche 46 % des patients obèses (5). Après la chirurgie, 59 % des patients ont une diminution, voire un arrêt de leur traitement par une statine. Cependant, sur le moyen et le long terme postopératoire (entre 2 et 10 ans), l incidence de l HTA et la dyslipidémie réaugmentent (6). Le syndrome métabolique diminue significativement au cours des 3 premiers mois après la chirurgie ainsi que d autres marqueurs du risque cardiométabolique tels que la protéine C réactive (CRP), la fonction endothéliale et l uricémie (5, 7, 8). Le risque relatif d accident coronarien à 10 ans selon le score de Framingham diminue de 40 % (5, 7). La chirurgie bariatrique permet une diminution considérable de l épaisseur du ventricule gauche (VG), indépendamment des autres comorbidités, et ce, même si les paramètres de l obésité, tels que l IMC et la composition corporelle (masses maigre et grasse), ont atteint une phase de plateau (5, 6, 14, 15). L association avec un bêtabloquant permet une régression plus importante de l épaisseur du VG (16, 17). La perte de poids après la chirurgie bariatrique permet également une diminution de la taille de l oreillette gauche (OG) [18], indépendamment des comorbidités associées à l obésité, et prévient la progression de son augmentation, et donc le risque de fibrillation auriculaire (FA) [17]. Sur le versant pulmonaire, la majorité des études constate une amélioration, au mieux une disparition du SAS dans l année suivant la chirurgie (5, 19). Cela participe probablement aussi à la diminution du risque de FA. De plus, la perte de poids améliore aussi la fonction diastolique ventriculaire droite, ralentissant la progression de la dysfonction globale du ventricule droit (VD) [9, 16, 17, 19]. Après une SG, la fonction cardiaque s est améliorée avec une fraction d éjection allant de 20 à 45 % et de 25 à 39 % à 2 ans de la chirurgie. La chirurgie de l obésité diminue donc la morbimortalité chez les patients présentant une atteinte cardiaque avérée, mais elle a aussi un rôle majeur dans la prévention de l apparition et la rémission de certaines complications cardiovasculaires (avec une efficacité variable selon les facteurs de risque cardiovasculaire) [20]. Collaboration entre cardiologues, médecins et chirurgiens dans la prise en charge chirurgicale de l obésité La prise en charge globale du patient obèse requiert la participation de nombreux spécialistes, et notamment celle du cardiologue. Il est nécessaire de dépister, prévenir et traiter les complications cardiovasculaires avant l acte chirurgical. Le médecin nutritionniste est donc conduit à adresser le patient candidat à une chirurgie bariatrique à un cardiologue afin d identifier les conséquences cardiovasculaires de l obésité et d adapter au mieux les traitements dans la perspective de réduire les risques périopératoires. En postopératoire, les traitements de comorbidités et des facteurs de risque, notamment cardiovasculaire, seront adaptés en fonction de l amélioration progressive de la situation. Il est dans bon nombre de cas possible d envisager une réduction du traitement antihypertenseur et hypolipidémiant. Les réadmissions aux urgences ne sont pas rares pour des symptômes divers allant des douleurs aux malaises mal définis. Il faut indiquer au cardiologue qu un des signes majeurs de complication chirurgicale du BPG et de la SG est la tachycardie, qui peut être le seul signe visible d une fistule digestive ou d une hernie interne. Lorsqu un patient opéré de chirurgie bariatrique présente en postopératoire des malaises mal définis, une gêne respiratoire et/ ou une tachycardie, une fois que l embolie pulmonaire est éliminée, le diagnostic à évoquer est une complication chirurgicale justifiant une exploration cœlioscopique sans retard. Conclusion La chirurgie bariatrique est un traitement efficace de l obésité sévère qui permet non seulement une perte de poids mais surtout une diminution du nombre de décès cardiovasculaires et une diminution de l incidence d événements cardiovasculaires chez les sujets obèses. La chirurgie doit s intégrer dans une prise en charge globale et dans le continuum d une prise en charge médicale. Avant l intervention, l expertise du cardiologue est importante pour situer l impact cardiovasculaire de l obésité, traiter les complications existantes et préparer à l anesthésie dans les meilleures conditions. Après 36 La Lettre du Cardiologue n juin-septembre 2013

6 MISE AU POINT l intervention, le patient devra bénéficier d un suivi pluridisciplinaire (chirurgien et nutritionniste mais aussi cardiologue et pneumologue). Ce suivi nécessite donc une collaboration étroite entre les différents intervenants et les spécialités médicales. Au cours du suivi, le traitement de fond des comorbidités de l obésité initialement présentes devra être réadapté. Le cardiologue doit savoir que devant un patient obèse massif présentant des altérations cardiovasculaires, la chirurgie de l obésité est une option, non dénuée de risque, mais potentiellement efficace sur les comorbidités cardiovasculaires : une collaboration entre cardiologue, nutritionniste et chirurgien de l obésité permet une évaluation des avantages et des risques d une intervention. L. Lucas-Martini déclare ne pas avoir de liens d intérêts. Références bibliographiques 1. Basdevant A, Bouillot J-L, Clément K et al. Médecine et chirurgie de l obésité. Médecine Sciences publications Guh DP, Zhang W, Bansback N, Amarsi Z, Birmingham CL, Anis AH. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009;9: Adams TD, Gress RE, Smith SC et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357: Stratégie de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une intervention bariatrique. HAS Heneghan HM, Meron-Eldar S, Brethauer SA, Schauer PR, Young JB. Effect of bariatric surgery on cardiovascular risk profile. Am J Cardiol 2011;108: Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA 2012;307: Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357: Athyros VG, Tziomalos K, Karagiannis A et al. Cardiovascular benefits of bariatric surgery in morbidly obese patients. Obes Rev 2011;12: Buchwald H, Estok R, Fahrbach K et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis. Am J Med 2009;122: e Pournaras DJ, Aasheim ET, Sovik TT et al. Effect of the definition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders. Br J Surg 2012;99: Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012;366: Ashrafian H, Le Roux CW, Darzi A et al. Effects of bariatric surgery on cardiovascular function. Circulation 2008;118: Plecka Östlund M, Marsk R, Rasmussen F, Lagergren J, Näslund E. Morbidity and mortality before and after bariatric surgery for morbid obesity compared with the general population. Br J Surg 2011;98: Syed M, Torosoff M, Rosati C, Alger S, Fein S. Effect of comorbidities and medications on left ventricular mass regression after bariatric surgery. J Clin Hypertens (Greenwich) 2010;12: Algahim MF, Lux TR, Leichman JG et al. Progressive regression of left ventricular hypertrophy two years after bariatric surgery. Am J Med 2010;123: Ristow B, Rabkin J, Haeusslein E. Improvement in dilated cardiomyopathy after bariatric surgery. J Card Fail 2008;14: Garza CA, Pellikka PA, Somers VK et al. Major weight loss prevents long-term left atrial enlargement in patients with morbid and extreme obesity. Eur J Echocardiogr 2008;9: Garza CA, Pellikka PA, Somers VK et al. Structural and functional changes in left and right ventricles after major weight loss following bariatric surgery for morbid obesity. Am J Cardiol 2010;105: Goodpaster BH, Delany JP, Otto AD et al. Effects of diet and physical activity interventions on weight loss and cardiometabolic risk factors in severely obese adults: a randomized trial. JAMA 2010;304: Alsabrook GD, Goodman HR, Alexander JW. Gastric bypass for morbidly obese patients with established cardiac disease. Obes Surg 2006;16: UNE NOUVELLE PUBLICATION EDIMARK Juillet-Août-Septembre 2013 Prochain numéro à paraître en septembre 2013 Nouvelle formule Former, informer! Éducation thérapeutique : comment vous former et informer vos patients Publication à destination de tous les professionnels de santé CPPAP et ISSN : en cours Trimestriel Association française pour le développement de l éducation thérapeutique Association régie selon la loi de 1901 (J.O. : N 28) Publication trimestrielle * Abonnez-vous sur : La Lettre du Cardiologue n juin-septembre