Régime sécurité sociale :( général, MSA, SNCF, EDF,..) Rythme de sommeil : Doudou : (précisez le type d objet : ours, chat )
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- Rodolphe Benjamin Gamache
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1 FICHE D INSCRIPTION HALTE-GARDERIE «LE CHAT PERCHE» ALBIEZ-MONTROND Nom de l enfant: Prénom : Date de naissance : Régime sécurité sociale :( général, MSA, SNCF, EDF,..) Rythme de sommeil : Doudou : (précisez le type d objet : ours, chat ) Propreté : Mode garde habituel : Particularités à déclarer (allergies, asthme, autres ) : Vaccinations : DTP : Rappel : Le responsable de la structure se réserve le droit de refuser un enfant. AUTORISATION D HOSPITALISATION Je, soussigné (e Autorise les responsables de la halte-garderie «Le Chat Perché» à prendre toutes les mesures nécessaires concernant les soins d urgence et d hospitalisation en cas d accident grave survenant à mon enfant : Né(e)le : Adresse habituelle Adresse sur la station Personnes autorisées à venir chercher votre enfant sous votre responsabilité Sur présentation d une pièce d identité. N de téléphone : J atteste sur l honneur l exactitude de ces renseignements, Le Signature : Mail :
2 Conditions générales de vente ou mode de paiement : Tout règlement pour les forfaits de 5 ou 6 jours sont à régler au plus tard le mercredi de la semaine de l inscription. Mode paiement : chèque bancaire, chèque CESU, espèces, pas de carte bancaire. Décharge parentale : Je, soussigné(é), autorise le personnel de la haltegarderie d Albiez-Montrond à accompagner mon enfant, sur les trajets : Halte-garderie / école de ski français du chef-lieu d Albiez-Montrond Ecole de ski français du chef lieu d Albiez-montrond / halte-garderie A Albiez-Montrond, le Signature :
3 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Pour le bon déroulement du séjour, des informations médicales propres à chaque enfant doivent être portées à la Connaissance de l équipe d encadrement. Cette fiche constitue un modèle des renseignements à collecter. Centre de vacances camp de scoutisme-centre de loisirs Centre de loisirs «Le Petit Montagnard» ans I. Enfant : Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : garçon fille Nom et coordonnées du médecin traitant : II. Vaccinations : (remplir à partir du carnet de santé ou des certificats de vaccinations de l enfant ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé) VACCINS Dates du dernier rappel Hepatite B Polio Diphtérie Tétanos Coqueluche Hémophilius B Rougeole Oreillon Rubéole BCG Autres vaccins III. Renseignements médicaux L enfant a-t-il déjà eu les pathologies suivantes: Rubéole Coqueluche Varicelle Otites Angines Asthme Rhumatismes Rougeole Allergies Indiquez ici les autres difficultés de santé en précisant les dates : (maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisations, opérations, rééducations) : IV- Recommandations des parents : Actuellement l enfant suit-il un traitement? non oui Si oui, lequel? Si l enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, vous devez impérativement fournir les médicaments et impérativement joindre l ordonnance qui devra être explicite. Celui- ci sera administré par le responsable sanitaire du centre, responsable de la pharmacie inaccessible aux mineurs. V-Tuteur légal de l enfant : Nom : Prénom : Adresse (où l on peut vous joindre pendant la période du séjour) : N de téléphone : domicile : travail : MAIL : Je soussigné, (nom prénom) tuteur légal de l enfant (Nom, prénom de l enfant), déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du centre à présenter l enfant à un médecin. J autorise le médecin à prendre, le cas échéant, toutes les mesures nécessaires, en cas d urgence médicalement justifiée par l état de l enfant, notamment tout examen, investigation et intervention, y compris l anesthésie générale. Date : Signature Ref : arrêté n /GNC du 07 septembre 2006.
4 Décharge parentale : Je, soussigné(é), autorise le personnel du centre de loisirs d Albiez- Montrond à accompagner mon enfant, sur les trajets : Centre de loisirs / école de ski français du chef-lieu d Albiez-Montrond Ecole de ski français du chef lieu d Albiez-montrond / Centre de loisirs A Albiez-Montrond, le Signature : Conditions de vente et mode de règlement : Tout règlement pour les forfaits de 5 jours est à régler au plus tard le mercredi de la semaine de l inscription. Mode de paiement : Chèque bancaire, chèque CESU et ANCV, espèces, pas de carte bancaire.
5 TARIFS Halte Garderie «le chat perché» et Accueil de Loisirs «le petit montagnard» Du 20 décembre 2014 au 10 avril ENFANTS HORS DEPARTEMENT SAVOIE: ENFANTS CAF SAVOIE NON DOMICILIES ET NON SCOLARISES SUR LA COMMUNE D ALBIEZ MONTROND: Matin après-midi 13h30 /17h30 1 jour jours 6jours Tarif horaire : 6 Centre de loisirs uniquement Matin après-midi 13h30 /17h30 1 jour 5 jours Journée sans repas 13h30 / 17h Journée sans repas 13h30 / 17h Petite journée 10h00 / 16h00 Ou 11h00 / 17h00 Grande journée 9h00 / 17h Petite journée 10h00 / 16h00 Ou 11h00 / 17h00 Grande journée 9h00 / 17h e Tarif horaire pour les 3 mois- 4 ans : 8. Halte-garderie : Tarif PSU. Sur justificatifs: CAF, MSA, Mairie
6 TARIFS Halte Garderie «le chat perché» et Accueil de Loisirs «le petit montagnard» Du 05 avril 2014 au 19 décembre ENFANTS HORS DEPARTEMENT SAVOIE: ENFANTS CAF SAVOIE NON DOMICILIES ET NON SCOLARISES SUR LA COMMUNE D ALBIEZ MONTROND: 1er enfant À partir du 2nd 1er enfant À partir du 2nd Journée Journée Journée avec temps repas Journée avec temps repas Tarif horaire pour les 3 mois- 4 ans : Halte-Garderie : Tarif PSU. Sur justificatifs: _ N d allocataire CAF. _ Attestations délivrées par les mairies et CCAS pour tout autre régime.
Représentant légal 1. Représentant légal 2. Situation de la famille
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